常见细菌感染治疗原则

（优选）常见细菌感染治疗原则当前1页，总共34页。ATS的CAP患者分组Ⅰ组门诊患者,无心肺疾病,无修正因子Ⅱ组门诊患者,有心肺疾病(充血性心衰或COPD)和/或其他修正因子(PRSP和G-b感染)Ⅲ组住院未入ICU,伴下列情况:有心肺疾病和/或其他修正因子无心肺疾病和/或其他修正因子Ⅳ组ICU患者,伴下列情况:无铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素当前2页，总共34页。修正因子包括

修正因子:1.耐青霉素和耐药肺炎链球菌（DRSP)感染的危险因素：年龄>65岁；3个月接受B-内酰胺西类抗生素治疗；酒精中毒；免疫抑制性疾病（包括强地松治疗）；合并多种内科疾病；暴露于日托中心的儿童）2.G-阴性肠杆菌感染的危险因素：养老院居住；存在心肺疾病；合并多种内科疾病；近期接受抗生素治疗3.铜绿假单胞菌感染的危险因素：结构性疾病（支气管扩张）；皮质激素治疗（强地松>10毫克/日）；2月内应用广谱抗菌药物治疗>7天；营养不良当前3页，总共34页。ATS最初经验性治疗(2001)病原体治疗肺炎链球菌新大环内酯类肺炎支原体（阿齐霉素或克拉霉素）肺炎衣原体（单独或作为混合感染）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其它：军团菌、结核菌、地方性真菌Ⅱ组Ⅰ组当前4页，总共34页。ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌＋非典型病原体或病毒)流感嗜血杆菌肠道GNB呼吸道病毒卡它莫拉菌、军团菌、厌氧菌（ORX）结核菌、地方性真菌β－内酰胺类（口服头孢泊肟、头孢呋肟、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸。或胃肠外头孢曲松、随后口服头孢泊肟）＋大环内酯类或多西环素或抗肺球氟喹诺酮类

（通常单用）当前5页，总共34页。ATS关于最初经验性治疗(Ⅲ组A)病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌＋非典型病原体)厌氧菌（ORX）病毒军团菌其它：结核菌、地方性真菌、卡氏肺囊虫静脉应用β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）＋静脉/口服大环内酯类或多西环素或静脉应用抗肺球氟喹诺酮类当前6页，总共34页。ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）病原体治疗肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(单独或作为混合感染)病毒军团菌其它静脉应用阿奇霉素，若过敏或不能耐受则用多西环素和β－内酰胺类或抗肺球氟喹诺酮类当前7页，总共34页。ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A续）病原体治疗肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体呼吸道病毒其它静脉应用β－内酰胺类，（头孢噻肟、头孢曲松）＋静脉大环内酯类(阿奇霉素)或静脉氟喹诺酮类当前8页，总共34页。ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A续）病原体治疗前述所有病原体＋铜绿假单孢菌选择性静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦＋静脉内抗假单孢菌喹诺酮（环内）或选择性静脉内抗假单孢菌β－内酰胺类＋静脉内氨基糖苷类＋大环内酯（阿奇）/非抗假单孢菌喹诺酮类当前9页，总共34页。尿路感染的分类尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性按部位分类：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎前列腺炎上尿路感染：输尿管炎、肾孟肾炎、肾内及肾周脓肿有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染复杂性：有复杂因素当前10页，总共34页。尿路感染的主要病原菌急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%-50%）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念球菌属等当前11页，总共34页。诊断与鉴别诊断临床诊断：--急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见--急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛实验室检查：尿常规检查：清洁中断尿WBC≥5/HPF或≥10/mm3尿培养：清洁中段尿培养菌落计数≥105cfu/ml当前12页，总共34页。尿路感染的治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药：获知药敏结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为3-5天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者注射给药，疗程至少14天，一般2-4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4-6周对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，常予以矫正或相应处理。当前13页，总共34页。各类尿路感染的经验治疗急性单纯性膀胱炎：病原菌大肠埃希菌，疗程3-5天选用药物：SMZ2片、TMP100mg、诺氟沙星400mg、氧氟沙星200mg、环丙沙星500mg、均为每日2次口服，阿莫西林250mg，每日4次服用儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林-克拉维酸疗程分别为10-14d(孕妇）和5-10d（儿童）男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d当前14页，总共34页。急性单纯性肾盂肾炎门诊治疗阿莫西林、复方SMZ-TMP头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶头孢呋辛酯、头孢克洛氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物疗程至少14d。(反复发作性肾盂肾炎者疗程需更长，常需4-6周）当前15页，总共34页。急性肾盂肾炎住院治疗选用药物：--氨苄西林-舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染--苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染--哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著--头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染疗程宜个体化，但至少应不短于14d当前16页，总共34页。复杂性尿路感染复杂性尿感有尿路结构和功能的异常病原菌：大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌选用药物：头孢拉啶、阿莫西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟、抗真菌药儿童及孕妇可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸症状较重者应住院治疗，疗程为10-14d，甚至更长长期保留导尿管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，去除尿道异物当前17页，总共34页。反复发作性尿路感染一年内发作次数3次以上病原菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌选用药物：头孢拉啶、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d或7d疗法急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗--每晚睡前口服SMZ-TMP半片--TMP100mg，或呋喃妥因50mg-100mg女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP当前18页，总共34页。血流感染菌血症（bacteremia)--细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia)--细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia)--细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia)--败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染当前19页，总共34页。病原学细菌需氧菌90%±厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同当前20页，总共34页。医院内病原菌医院外病原菌金葡菌、CNS肺炎球菌等大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌金葡菌、CNS其他肠杆菌科草绿色链球菌铜绿等假单胞沙门菌属肠球菌属流感嗜血杆菌不动杆菌属肠球菌属窄食单胞菌厌氧菌黄杆菌属真菌（较院内明显少见）脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌当前21页，总共34页。血流感染的诊断临床毒血症表现--畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml(≦30ml)，间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养

当前22页，总共34页。血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7-10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可为口服或肌注当前23页，总共34页。大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他ß-内酰胺类可单独应用ß-内酰胺类+ß-内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用当前24页，总共34页。克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它ß内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏ß-内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株当前25页，总共34页。铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin（替卡西林+克拉维酸）+阿米卡星等碳青霉烯类当前26页，总共34页。葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌--首选苯唑西林或氯唑西林--对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌--首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平--可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP(依据药敏）--磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生--MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效当前27页，总共34页。肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁当前28页，总共34页。肺炎链球菌败血症经验治疗青霉素敏感株（MIC≦0.1mg/L)--大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株（1mg/L≥MIC>0.1mg/L)--头孢曲松或头孢噻肟--不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d)或氨苄西林（阿莫西林）--亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效--新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株（MIC≥2mg/L)--万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类--新氟喹诺酮类体外有效当前29页，总共34页。链球菌属败血症经验治疗草绿色链球菌--青霉素联合氨基糖苷类--青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素--青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差--A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素--B组溶血性链球菌感染宜联合氨基苷类当前30页，总共34页。静脉导管相关败血症经验治疗常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS--治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌--治疗选用万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类当前31页，总共34页。真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂当前32页，总共34页。厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉类常与大