常见踝﹑足跑步损伤的康复

常见踝﹑足跑步损伤的康复治疗周士枋南京医科大学第一附属医院当前1页，总共54页。踝﹑足是一个有34个关节组成的复合体，在走每一步时，足是人体唯一直接接触地面的结构。它通过骨性结构﹑韧带和肌肉收缩，从一个适应于不规则地面的柔软性结构变为刚性负重结构。当前2页，总共54页。在平整地面行走时，踝足需承受体重4.5倍以上的力，还要做适应地面的最后调节即当髋关节﹑膝关节的运动和偏移时产生代偿性动作以保持重心落在支撑面上。当前3页，总共54页。跑步是人们常用的健身方法。因跑步导致的下肢损伤50％均在膝部以下，10～20％足部损伤，约15％踝损伤。在跑步中支撑相从走路时的60％减为30％，因此需要足快速适应。如跑步不当，过快增量（包括距离和速度），不良地面，不合适的鞋和功能或结构的异常均可导致踝﹑足损伤。当前4页，总共54页。足的生物力学特性为便于阐述，通常将足分为后足（包括跟骨﹑距骨和相应的软组织），中足（包括舟骨﹑楔骨﹑骰骨及相应软组织），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足实际上还包括距下关节和距小腿关节。跟骨和距骨之间的距下关节，是后足的关键结构。当前5页，总共54页。当前6页，总共54页。当前7页，总共54页。当前8页，总共54页。距下关节具有3个自由度的活动轴，可同时在几个平面活动，这样可使足适应于斜坡和不平地面并有效地传递力。当足跟着地，此时距下关节呈旋后以使后足和中足处于紧锁位以形成坚硬的杠杆，其后距下关节转为旋前，使足成为可动的适应结构，以辅助踝和膝吸收应力，并适应于相应的地面；当身体重心越过足时，关节面呈旋后位以增强其刚性而产生后推力。以上由刚－软－刚的转变必须快速、及时。任何过多或延缓均被认为可导致下肢的跑步损伤。当前9页，总共54页。中足是形成足弓的关键部位，内侧的舟骨为内纵弓的拱顶，外侧的骰骨为外纵弓的最高点，横弓是由楔骨﹑骰骨构成。如只从中足的关节看，仅有极小的活动性，但从足的整体看，即共同形成跗横关节（Chopartjoints）具有明显的活动以适应不同的位置需要。这一部分的损伤多为韧带损伤。当前10页，总共54页。当前11页，总共54页。当前12页，总共54页。当前13页，总共54页。前足起始于跗蹠关节，向前即为蹠骨和趾骨。由于各楔骨（最外为骰骨）与相应蹠骨的关节线呈S形，据认为是跑步引起前足损伤的重要原因。并且由于第二楔骨和蹠骨较其他楔骨、蹠骨较为固定，因此易于发生疲劳骨折。第5蹠骨活动性最大，不易发生疲劳骨折，但如一旦发生愈合也难，为此局部固定该部尤应重视。当前14页，总共54页。常见足的跑步损伤当前15页，总共54页。蹠筋膜炎最为多见。患者主诉逐渐足跟疼痛，特别在清晨或休息后最初几步时，也可在傍晚或跑步后（疲劳）。体检在足跟粗隆的前内侧，即使有时疼痛不明显但压痛明显，沿着蹠筋膜内侧缘均可有压痛，足趾被动背伸时加重。通常踝背伸受限。当前16页，总共54页。当前17页，总共54页。对年龄相近的50例患者观察，凡踝背伸受限者较易发生蹠筋膜炎，这一相关呈对数性，如踝背伸为60～100，其比值比（OR）为2.9，当背伸为00则OR为23.3。体重较重者也易发生（Riddle）。在一组大样本资料也证明老年人和超重者易发（Taunton），过多旋前、旋后也被认为是本病的原因（Simons）。脊椎关节病亦易发生足跟痛,应予区别。影像学检查无助确诊，仅能帮助排除其它疾病。通常跟骨骨刺只说明是筋膜过分紧张和生物力学异常，并非是足跟痛原因（Agosta）。当前18页，总共54页。治疗减少跑步，局部冰敷，NSAIDs和交叉擦摩常有效。由于常发生背伸范围缩小，因此对小腿三头肌牵张甚为重要，宜同时牵张足和足趾。当前19页，总共54页。对100例随机患者前瞻性观察至少10月，进行标准的体重负荷牵张跟腱训练和一组坐位作踝足趾手法牵张蹠筋膜治疗，两组均同时应用柔软的鞋垫和NSAIDs3周。结果两组均有症状改善和功能改善。蹠筋膜牵张组改善更多（Giovanni）。

当前20页，总共54页。蹠屈肌无力，由于不能进行离心性负荷从而使更多力传递于蹠筋膜，因此增强蹠屈肌（趾长短屈肌，骨间肌等）肌力，尤其是离心收缩肌力极为重要。另外平衡训练和臀中肌肌力训练均应列入运动治疗之内（Kibler）。当前21页，总共54页。如症状未见改善，矫形器和鞋垫的应用应予考虑。236例患者在接受牵张治疗同时应用4种不同的鞋垫（硅胶跟垫，橡皮鞋垫，毡垫和通用矫形器），结果硅胶跟垫最佳（Pfeffer）。如再无效，有应用晚间踝背伸支具进行持久牵张有效的报导（Berlet）。局部类固醇注射同样为常用的治疗方法，有效，但有怀疑可导致筋膜无力，增加断裂危险（Buchbinder）。

当前22页，总共54页。脂肪垫挫伤和疼痛是足跟痛的另一常见原因，但对此无很多报道，据认为跟骨垫有利。当前23页，总共54页。跗管综合征胫神经在通过内踝后方时被卡压，多见于踝外伤后，也见于踝足过度旋前的跑步者。患者常诉足的蹠面深部疼痛和感觉异常，跑步后或晚上加重。体检可在内踝后方出现Tinel征，当强力主动旋前或持久被动外翻可出现症状。但无确切的神经功能丧失（如足内部固有肌无力、萎缩，或感觉丧失），应与外周神经病变和根性神经病变相区别。电诊断可有帮助。治疗重点在于纠正生物力学问题和踝部康复。例如牵张跟腱和本体训练，如无效可考虑激素注射或外科松解。当前24页，总共54页。前跗管后跗管当前25页，总共54页。当前26页，总共54页。当前27页，总共54页。舟骨疲劳骨折这在跑步中亦多见，对原有外翻平足者更为多见。局部有压痛。其鉴别诊断为伸肌腱病变（此时常蹠面压痛及抗阻背伸症状加重，单足跳时加重）。影像学检查可确诊，但恢复时间较长。通常6周无负荷行走然后逐渐恢复跑步。当前28页，总共54页。蹠骨疲劳骨折在专业队中其发病率为9%，女性较多。一份10年的专业运动员观察中，长跑者多见。易发生于舟骨和蹠骨（Arendt)。又以第2、3蹠骨为多。由于第2蹠骨近端卡于内、外楔骨之间不能活动，所以最多。虽然第5蹠骨极少发生，但如发生于蹠骨干（即Jones骨折）则需长期免负荷，如不愈合需外科手术治疗。据调查高纵弓或弓形足和疲劳骨折相关（另报道有行军骨折）。这是由于此类足吸收应力能力较弱之故（Korpelainen）。

当前29页，总共54页。平足因为足旋前，易发生肌疲劳从而增加应力至骨，其他危险因素有过长里程跑步，突然增加登坡或登梯，在硬地上跑和女性闭经。当前30页，总共54页。患者表现为足痛，跑步后加重，常出现突然增量后4~5周。X线可确诊，但平片在疼痛后3-6周内常显示正常，最早可见骨膜反应。

当前31页，总共54页。尚无随机对照的治疗资料比较。通常减少活动直至无痛，如走路也痛应做免负荷治疗。可开始先作游泳或水池中行走以保持体质，肌平衡和下肢灵活性应予关注。无痛可作骑自行车和其他下肢肌力练习。对有高弓或平足者可用矫形器。对职业运动员通常恢复训练为8.4周（Arendt）。对只有蹠骨痛而无骨折者可用蹠骨垫，置于蹠骨的近端以缓解压力，同时把力分散在较大的面上。当前32页，总共54页。踝损伤踝包括距小腿关节和胫腓关节。前者是铰链型滑膜关节，位于胫腓骨和距骨间，后者是纤维关节，由韧带联合和强有力的骨间膜韧带使胫腓骨远端牢固固定。距骨上面为滑车，体重经胫骨传至这里。

当前33页，总共54页。当前34页，总共54页。距小腿关节的主要功能为背伸和蹠屈，在蹠屈时同时可有旋转和外展/内收。在背伸和中间位时踝关节甚为稳定，但是在蹠屈时，距骨滑车在踝关节内前移，稳定性较差，应力多落在韧带上。当前35页，总共54页。距小腿关节内侧有三角韧带，外侧有外侧韧带来加强。

当前36页，总共54页。当前37页，总共54页。踝外侧韧带损伤虽然可有劳损性损伤，但更多为急性损伤。这在跑步中更多见。大约有40％的踝损伤可能转为慢性（Safran），多见于年轻人。踝内翻损伤导致外侧韧带损伤，这是因为外髁突较内髁突更长之故。其主要发生机理为踝内翻，旋后和蹠屈，此时胫骨为外旋。最易发生ATFL损伤，由于它位于关节内，所以易发生关节内积血。65％仅为ATFL撕裂，20％为ATFL和CFL混合伤（Safran）。询问病史可大致了解损伤原因和部位，疼痛部位和肿胀有助于定位。对受伤后即刻能负重走或跑步，以后出现疼痛和肿胀，一般都可认为仅是韧带损伤而不是骨折。如还能跑步说明踝部稳定性未破坏。

当前38页，总共54页。当前39页，总共54页。当前40页，总共54页。检查时可见局部肿胀、淤血，或站立时有姿势异常。正确的触诊可决定部位，应注意检查外踝、距骨、腓骨、第五蹠骨基底部及腓骨肌腱等。踝的主动或被动功能要进行评估。蹠屈时常可以使ATFL应力增大而使疼痛加剧。必需检查足背动脉，要对小腿和腓神经分布区进行感觉检查。当前41页，总共54页。必要时可进行手法激发试验:前抽屉试验以检查ATFL的稳定性：抓住足部，使足向前移，此时膝屈曲以松弛小腿三头肌。此试验可信度较差（Forest）。距骨倾斜或内翻试验，主要测试CFL是否受损（Holles）（踝固定并作内翻以测试距骨与跟骨在胫腓骨的可动性）。但此检查在急性期内因疼痛和肿胀极难检查。Digk等认为此检查可在伤后4－5天进行，可提高敏感性和特异性。当前42页，总共54页。放射学检查最好按Ottawa踝关节标准进行（Stiell）。只要在10天左右检查，对于骨折无一漏诊。主要取前后位、侧位。踝关节的投射必须在小腿内旋20度，以使球管垂直至踝间线。当前43页，总共54页。对踝损伤后最早处理为止痛、消肿，维持ROM。PRICE原则（保护、休息、冰敷、压迫和抬高）应及早开始。此时进行电刺激或超声波不能消肿，但有助于缓解疼痛。配戴功能性可去除的夹板（空气夹板）可控制踝的内、外翻，但允许背伸和蹠屈，可推荐应用。当前44页，总共54页。完全固定（石膏）虽有应用，但不宜过久。总的来说鼓励早期活动是有益的，只要并无骨折，应鼓励早负重，开始可用拐杖或手杖。尽可能注意正常步态，以免加重其他组织的受力。维持ROM是另一目标，在疼痛可承受下宜尽早作背伸、蹠屈，早期用毛巾托住足底作牵张腓肠肌。当前45页，总共54页。和因膝痛而股四头肌的内侧头，肩痛致前锯肌无力相似，急性踝损伤后对腓骨肌易受影响。宜重视腓骨肌和相关肌的再训练。例如先等长收缩，以后用橡皮带（管）作抗阻，最后作闭链负荷如踮足，蹲坐等。先从少应力位置（踝中间位或背伸位）进至较大应力位（蹠屈位和内翻位）及多体位训练。并应注意离心收缩练习。当前46页，总共54页。本体感觉训练对平衡和姿势的控制极重要，并可预防再损伤。利用半球形平板是最常用方法（Zoch）。开始可坐位，足放在可动平板上，其后站位，再站立在板上，闭眼等训练。只有当无痛、ROM恢复，肌力相当于健侧的75%，有很好本体和平衡能力可进一步作力量和神经肌肉控制练习（闭链练习），灵敏体操，闭链单腿站立等均可进行。对完全断裂的韧带可作手术修补。当前47页，总共54页。跟腱病变后踝痛最多为跟腱炎，在高级跑步运动员中发病率为7%-9%，约为普通跑步者的10倍。其病理生理不明。活检中并没有发现有炎性细胞所以用跟腱病变而不用跟腱炎。在老长年跑步人中可见纤维性退变和胶元纤维排列混乱，因此认为是退变，即使可以并无症状，超声检查可证实此一改变（Fredberg）。有些作者认为由于跟腱慢性病变中出现新生血管而导致疼痛（Alfredson）。这些患者常有过多跑程，突然增加强度，准备活动不足（含牵张不足）和肌力失衡。有认为天气寒冷是危险因素，Milgrom指出此时粘多糖的黏稠性增高，而粘多糖是使跟腱与腱围滑润，充分准备活动有助减少跟腱病变。

当前48页，总共54页。当前49页，总共54页。通常疼痛为间断性以后成持续痛，体检时发现腱敏感，作踝背伸和蹠屈时疼痛。如以上3项检查均阳性，具有高度特异性（0.83-0.91），即使超声检查可以正常，但敏感性不高（0.53-0.58）。（Maffulli）。从力学分析可见，这些患者均呈现踝过度旋前而距下关节活动较少，踝背伸范围缩小。另外，小腿三头肌无力从而使这些肌缺少吸收振荡能力所致。（Paavola）。除超声外，MRI也可证实跟腱改变。最坏的后果是跟腱断裂。

当前50页，总共54页。治疗主要为对症性，冰敷、改变运动模式，NSAIDs应用。在腱围内注射激素仍有争议，因为可诱发跟腱断裂，但有43例注射后并未出现跟腱断裂的报导（Paavola）。总的对激素治疗的效果是（Gill）：40%认为效果肯定53%不肯定7%变坏有人比较用激素加布比卡因和单独使用布比卡因两者在6周后疗效无异常（DaCrug）.当前51页，总共54页。康复治疗重点在于纠正力学错误以及小腿肌的离心性肌力练习。对休息、理疗、矫形鞋和NSAIDs、无效者有30例，分两组，一组等待手术，一组进行小腿肌离心肌力练习，每天2次共12周。肌力练习组肌力增进，症状亦有改善，而等待手术组无变化，手术后恢复至术前训练水平