急性冠脉综合征的诊断和治疗演示文稿

急性冠脉综合征的诊断和治疗演示文稿当前1页，总共62页。（优选）急性冠脉综合征的诊断和治疗当前2页，总共62页。冠心病新的分类急性冠脉综合症慢性冠脉疾病两者可相互转变

冠心病的突出症状——胸闷、胸痛！心肌缺血引起胸闷、胸痛——心绞痛当前3页，总共62页。心绞痛的胸痛

是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并且含服硝酸甘油后缓解。典型特征包括5个方面：性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂持续时间：数分钟至10余分钟诱发因素：劳累或激动缓解因素：休息或含服硝酸甘油30s至数分钟内缓解当前4页，总共62页。胸痛的临床分类典型心绞痛（明确的）（1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感，（2）劳力或情绪激动可以诱发，（3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解非典型心绞痛（可疑）具备以上特征中的两项非心原性胸痛具备以上特征中的一项或没有当前5页，总共62页。其他心血管疾病肺胃肠道胸壁精神性疾病主动脉夹层心包炎肺栓塞气胸肺炎胸膜炎食道炎痉挛返流胆绞痛胆囊炎胰腺炎溃疡肋软骨炎纤维组织炎肋骨骨折胸锁关节炎带状疱疹过渡换气惊吓焦虑、抑郁躯体型精神病思维型精神病需要进行鉴别的其他疾病当前6页，总共62页。非心绞痛的胸痛特点1、短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛。

2、胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛的位置。

3、疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时。

4、胸痛与呼吸或其它影响胸廓的运动有关。

5、胸痛症状可被其它因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。

6、口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。当前7页，总共62页。慢性冠脉疾病

劳力型心绞痛均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状多样,但呈‘一过性’。

轻：“

一过性”胸闷不适，或胃部不适感；中：“

一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，

一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。停止用力或含TNG1-2min后能迅速（3-5’）缓解；当前8页，总共62页。持续时间3-10分钟（一过性），不>30’，否则AMI或非心绞痛；临床特点是“心绞痛症状”呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（>70%）所致；发作时可有ECGST段，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。当前9页，总共62页。稳定劳力型心绞痛稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为AMI少；稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。当前10页，总共62页。急性冠脉综合症的概念

ACS是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的一组临床综合征。包括急性Q波与无Q波心梗以及不稳定心绞痛。心源性猝死也是ACS的一种表现形式。STEMICannon,Braunwald.HeartDisease.2001.UAStableanginaNSTEMIACS稳定劳力型初发劳力型恶化劳力型自发型Q波心梗1979年WHO冠心病分型

无Q心梗当前11页，总共62页。急性冠脉综合症的现代认识脂质沉积斑块扩大管腔狭窄急性事件！易损斑块斑块破裂血栓形成传统观点现代认识当前12页，总共62页。泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成血肿AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程当前13页，总共62页。外膜稳定型斑块（病变）纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)当前14页，总共62页。外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块（病变）发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚当前15页，总共62页。不稳定斑块致ACS发病机制主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室颤斑块破裂诱因（高血压、冠脉痉挛、剧裂运动、激烈情绪波动）当前16页，总共62页。各类ACS的特点ST段抬高的ACS

通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下，对溶栓药物反应较好。非ST段抬高的ACSST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥

正常上限的两倍）

不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下，对溶栓药物无效。当前17页，总共62页。诊断综合考虑病史、体检、ECG和标记物结果，将胸痛病人分类：非心源性胸痛；慢性稳定性心绞痛；可能是ACS；确诊ACS对可能和确诊的ACS，应进行严密的监测，并进一步区分出STEMI、UA或NSTEMI当前18页，总共62页。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP

ACS

的诊断流程当前19页，总共62页。急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的心肌梗死诊断的生物标志物。1+1:

症状标志物↑+1/4ECG

新Q

影像2007年AHA标准

2010中国指南当前20页，总共62页。ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：AST应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶。在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标记物结果而延误再灌注治疗的时间。当前21页，总共62页。STEMIAMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现

ECG动态演变心肌酶异常因此，持续胸痛>30’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。当前22页，总共62页。AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP

、HR以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓当前23页，总共62页。AMI的治疗--急救处理AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％再灌注时期的5％。当前24页，总共62页。STEMI的治疗流程一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗

溶栓（IV）——r-tPA、U.K、r.S.K

急诊PTCA、急诊CABG药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗：心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞梗塞恢复期（出院前）治疗－血运重建术（PTCA、CABG）当前25页，总共62页。再灌注治疗能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好；主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入；CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。当前26页，总共62页。再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.当前27页，总共62页。STEMI的再灌注治疗和时间目标1.建立急诊医疗服务，提高救治的质量。证据：B2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的患者做12导联心电图。证据：B3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A当前28页，总共62页。5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：B7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间>120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B

对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。(Ⅱa，B)当前29页，总共62页。PCI能力医院再灌注治疗1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B当前30页，总共62页。急诊PTCA＋支架优点：冠脉再通率高，约90％；

TIMIIII级血流率高达85％；

再闭率很低；

无出血并发症；

禁忌症很少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。当前31页，总共62页。非PCI能力的医院再灌注治疗CLASSI1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASSⅡa存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。证据：CCLASSⅢST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。证据：B当前32页，总共62页。溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。缺点：有禁忌症；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。当前33页，总共62页。溶栓适应症I类ST抬高（两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间<12小时，年龄<75岁。束支传导阻滞和提示AMI的病史。IIa类ST抬高，年龄>75岁。IIb类ST抬高，时间12～24小时。就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。III类ST抬高，时间>24小时，缺血性胸痛消失。仅有ST压低。当前34页，总共62页。禁忌症--怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（180/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。当前35页，总共62页。溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（链激酶）（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）当前36页，总共62页。冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解；ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上；出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）；当前37页，总共62页。并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。当前38页，总共62页。溶栓治疗中的特殊问题时间窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST即应考虑溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>75岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2％颅内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA。当前39页，总共62页。药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂

ACEI或ARBS

调脂药抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用。

G-I-K：可用可不用，最好不用。无禁忌症者均必须使用当前40页，总共62页。抗缺血治疗治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重不良结果硝酸酯类：初始10μg/min，每3-5分钟增加10μg/min，直至出现药物症状或血压下降，常用最大剂量为200μg/min。吗啡：硝酸甘油而症状不缓解，或充分抗缺血治疗后症状复发者主张静脉使用吗啡1-5mg，必要时每5-10分钟使用一次，与硝酸甘油和用时，需要严密监测血压。ß-受体阻滞剂：控制心室率55次/分钙拮抗剂适应证：已经使用了足量的硝酸酯类和B-受体阻滞剂或不能耐受硝酸甘油和B-受体阻滞剂的患者、变异型心绞痛患者。血管转换酶抑制剂：急性心梗或近期发生心梗伴有左室功能障碍、糖尿病伴有左室功能障碍和广义高危慢性CAD者。当前41页，总共62页。注意事项（一）β受体阻滞剂与钙拮抗剂选择注意事项

1、有哮喘及/或阻塞性肺病时，应首选钙拮抗剂，β阻滞剂应为禁忌。

2、病窦综合症，窦缓及明显房室传导阻滞时，首选二氢吡啶类钙拮抗剂（如心痛定等）。

3、变异型心绞痛时，首选钙拮抗剂，单纯β受体阻滞剂可能加重该型心绞痛。

4、伴周围动脉（有明显症状者）病症时首选钙拮抗剂，而β阻滞剂可能导致周围动脉收缩。

5、抑郁性病症、性功能障碍、睡眠障碍、夜梦、疲乏者应避免使用β阻滞剂。当前42页，总共62页。注意事项（二）6、中重度左心功能不全者用β阻滞剂或钙拮抗剂应慎重。

7、不稳定心绞痛者不应一开始就单独应用心痛定。初始治疗应用硝酸盐和β阻滞剂，以避免因单用心痛定所导致的反射性心率增快，（可能加重心绞痛）。然而长效心痛定加β阻滞剂可能有效。

8、伴高血压心绞痛者用β阻滞剂或钙拮抗剂都可取，因两类药物均有降血压作用。

9、动态心电图所监测到的心肌缺血两类药物均有效，联合应用更佳，β阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂避免联用。

10、β阻滞剂可作为劳力型心绞痛首选，而钙拮抗剂应作为自发性心绞痛首选。当前43页，总共62页。抗血小板与抗凝治疗阿斯匹林：如无禁忌症长期使用，负荷剂量162-325mg，然后75-160mg/日。氯吡格雷：负荷量300-600mg，以后75mg/日普通肝素和低分子肝素：GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂：阿昔单抗(abciximab)、替罗非班（Tirofiban）当前44页，总共62页。抗脂(调/降脂)调/降脂作用(以他汀类为代表)(1)全面调/降脂

(2)调/降脂外的作用①改善内皮功能；②减少炎症反应；③稳定斑块；④抑制脂质氧化；⑤改善糖耐量；⑥减少血小板聚集；⑦逆转LVH当前45页，总共62页。三大表现：*1.静息性心绞痛：休息时发作，最近一周内发作，通常持续时间＞20分钟*2.初发性心绞痛：首发症状后两个月内出现的症状，其严重程度≥CCSCIII*3.恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁，持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级，其严重程度至少达到CCSCIII级）不稳定型心绞痛（UA）JAmCollCardio1995;25当前46页，总共62页。加拿大心血管学会心绞痛分级I级：一般体力活动不引起心绞痛；II级：日常活动稍受限，一般速度步行400M或上一层楼以上时受限III级：日常体力活动明显受限，步行100-400M或上一层楼时受限IV级：休息时出现心绞痛当前47页，总共62页。中国UA临床危险度分层低危中危高危AP类型初发、恶化劳力型，无静息A.1个月内出现静息AP，但48h内无发作B.MI后APA.48h内反复发作静息型APB.MI后AP发作时ST↓≤1mm>1mm

>1mm持续时间<20min<20min>20minCTnT/CTnI正常正常/轻度↑↑当前48页，总共62页。特征高度危险具备以下一条以上中度危险具备下列一条低度危险具备任一条病史疼痛特点临床表现ECG标记物缺血症状在48小时内恶化长时间（大于20分钟)静息性胸痛肺水肿，新的心脏杂音，异常心音或罗音，低血压，快或慢的心律失常，年龄大于75岁一过性STT改变（大于0.05mv）新的束支阻滞或持续性室性心动过速明显增高陈旧心梗，周围或脑血管病，CABG，既往服用阿司匹林长时间胸痛目前缓解，高度或中度CAD可能，静息胸痛或中高度CAD可能年龄大于70岁T波倒置，大于0.2mv的病理Q波轻度升高2周内新发III级以上心绞痛，时间短的静息性胸痛，硝酸甘油有效ECG正常或无变化正常NSTE-ACS早期危险分层当前49页，总共62页。当前50页，总共62页。早期风险评估-风险积分系统GRACE积分系统：对多项指标进行评估根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分>140,尽快在24小时内冠脉造影。主要指标：风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8当前51页，总共62页。早期风险评估-风险积分系统3.TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分当前52页，总共62页。症状出现，ACS诊断危险分层（TIMI、GRACE评分）有创性治疗有创性治疗低危保守治疗高危有创性血运重建治疗(PCI/CABG)血运重建—

基于危险评估,分层治疗当前53页，总共62页。治疗决策1.难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B）2.原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽早行介入治疗（证据级别A）3.相对稳定的高危患者，建议入院后12-24小时内尽早行介入治疗（证据级别B）当前54页，总共62页。血运重建—

基于危险评估,分层治疗冠脉造影是左主干病变糖尿病或左心功能不全单支或双支是否出院否3支病变或2支合并LAD近端冠心病CABG药物,PCI或CABG

否PCI或CABG当前55页，总共62页。NSTE-ACS的药物治疗抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受体拮抗剂抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类当前56页，总共62页。指南更新的亮点（一）1.UA/NSTEMI患者就诊时尽快应用阿司匹林，只要能耐受则要长期应用（I，A）2.两种新型的P2Y12拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛），可以作为氯吡格雷的替代药物（I，B）3.P2Y12拮抗剂应该作为第二种抗血小板药物来联合阿司匹林治疗，应该持续12个月。若患者接受了DES，P2Y12拮抗剂至少应用12个月，如果需要，12个月后可继续应用P2Y12拮抗剂（I，B）4.应在计划实施PCI的UA/NSTEMI患者中使用普拉格雷（在完成造影前，不应该对所有UA/NSTEMI患者常规使用普拉格雷；对没有接受PCI的UA/NSTEMI患者也不应该常规使用普拉格雷）（I，B）