新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病1当前1页，总共47页。2目的要求1、熟悉新生儿缺氧缺血性脑病的诊断及治疗原则2、掌握缺氧缺血性脑病的临床特点及诊断方法3、掌握本病的预防和治疗措施当前2页，总共47页。3定义（1）由于各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤（2）HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。当前3页，总共47页。4

病因

核心：缺氧缺氧：围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭严重失血或贫血当前4页，总共47页。5

发病机理

脑血流改变缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓代谢最旺盛部位血流↑大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑发病机制1当前5页，总共47页。6大脑大动脉分布大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉当前6页，总共47页。7发病机制1脑血流改变

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤当前7页，总共47页。8发病机制——脑血流改变当前8页，总共47页。9

选择性易损区（selectivevulnerability)脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

足月儿

早产儿大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区当前9页，总共47页。10矢状旁区损伤图解当前10页，总共47页。11发病机制2脑血流改变

脑血管自主调节功能障碍缺氧、高碳酸血症脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流血压高

血压低脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤当前11页，总共47页。12发病机制3脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积

能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性当前12页，总共47页。13细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿当前13页，总共47页。14脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏Ca2+通道开启异常Ca2+内流Ca2+通道开启异常当前14页，总共47页。15氧自由基损伤ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-O2当前15页，总共47页。16兴奋性氨基酸的神经毒性Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死当前16页，总共47页。17

病理学改变病变的范围和分布主要取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间脑水肿：早期主要病理改变选择性神经元死亡及梗死：足月儿主要病变在脑灰质出血早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围管膜下-脑室内出血当前17页，总共47页。18脑室周围白质软化（PVL）当前18页，总共47页。19当前19页，总共47页。20当前20页，总共47页。21当前21页，总共47页。22当前22页，总共47页。23取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度

临床表现当前23页，总共47页。24

临床表现窒息后出现异常神经症状（意识障碍、肌张力改变、原始反射异常），严重者伴脑干功能（瞳孔、眼球震颤、呼吸节律、惊厥）障碍，即可作出临床诊断。（一）生后12小时内：1、意识障碍：如过度兴奋（肢体颤抖、睁眼时间长、凝视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；2、肌张力改变：如张力减弱、松软；3、拥抱及吸吮反射异常：拥抱反射过分活跃、减弱或消失、吸吮反射减弱或消失；（二）病情较重时有惊厥或频繁发作惊厥、因脑水肿出现囟门张力较高。（三）重症病例可出现脑干症状，如呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝，甚至消失，部分患儿眼球震颤当前24页，总共47页。25表1新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断分度当前25页，总共47页。26辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS）

脑电图当前26页，总共47页。27血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6ug/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高

辅助检查当前27页，总共47页。28

腰穿

无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测当前28页，总共47页。29

辅助检查

颅脑超声对基底神经节、脑室及其周围出血具有较高的敏感性CT检查有助于了解颅内出血类型和范围，对预后判断有一定的参考价值。最适宜检查时间为生后2-5天。核磁共振

能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点，对HIE病变性质与程度评价方面优于CT。当前29页，总共47页。30辅助检查--脑电图检查

在HIE的早期诊断及预后判断中起一定作用;24小时动态脑电图，更能提高其临床应用价值;表现以背景活动异常为主，以低电压，等电位和爆发抑制为最多见。生后１周内脑电图异常程度与临床分度基本一致，2～3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。当前30页，总共47页。31氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断当前31页，总共47页。321、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史2、出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断标准当前32页，总共47页。333、出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上4、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

当前33页，总共47页。34治疗治疗原则早期治疗、综合治疗、分阶段治疗1、生后3日的治疗：“三支持、三对症”当前34页，总共47页。35三项支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌注维持血糖正常高值当前35页，总共47页。36（1）维持良好的通气功能

—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗1当前36页，总共47页。37支持疗法生后三天内

治疗（一）维持良好的通气换气功能，保持血气和pH在正常范围。当前37页，总共47页。38（2）维持脑和全身良好的血液灌注

—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗2当前38页，总共47页。39（3）维持血糖在正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）

—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗3当前39页，总共47页。40三项对症处理（１）控制惊厥：

首选：苯巴比妥负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg肝功能不良者用：苯妥英钠顽固性抽搐者加用：安定每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛

50mg/kg灌肠当前40页，总共47页。41（2）治疗脑水肿控制液体量

每日液体总量不超过60～80mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天一般不主张用糖皮质激素当前41页，总共47页。42（３）消除脑干症状

应及早开始应用纳络酮

剂量为，静脉注射，随后改为0.03-0.05mg/(kg.h)静滴，持续4-6h，连用2-3d。当前42页，总共47页。432、4—10天的治疗机体内环境已稳定;脏器功能已恢复;神经症状已减轻;用促进神经细胞代谢药物或改善脑血流的药物;消除因缺氧缺血引起的能量代谢障碍,使受损神经细胞逐渐恢复其功能。当前43页，总共47页。44改善脑血流和促进脑细胞代谢的药物胞二磷胆碱、脑活素、神经节苷脂、磷酸肌酸或1，6二磷酸果糖等当前44页，总共47页。45