新指南新工具CRUSADE评分及出血规避策略

新指南，新工具

CRUSADE评分及出血规避策略

丽水市人民医院心内科梅益斌当前1页，总共31页。2011-2012，权威指南相继出台，

关注NSTE-ACS患者的出血预防EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67出血与NSTE-ACS患者预后不良相关，须尽全力减少出血对NSTE-ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要当前2页，总共31页。出血致死亡风险增加的可能机制休克输血各种危险因素出血停用抗血小板药贫血炎症缺血支架血栓死亡EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64当前3页，总共31页。出血增加院内死亡风险GRACE研究表明：无论何种ASC亚型，合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高EurHeartJ,2003.24(20):p.1815-23.**P<0.001当前4页，总共31页。出血持续影响ACS患者远期预后ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性EurHeartJ.2009;30:1457-1466.大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

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>31天输血0-1天

2-7天

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>31天HR(95%CI)当前5页，总共31页。2011年7月BARC出血学术研究联合会

出血定义标准

0型：无出血。1型：非活动性出血，患者无需住院或接受治疗，可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。2型：任何未达到3-5级的明显活动性出血（如出血量多于根据临床表现估算的出血量，包括通过影响检查发现的出血）。符合以下标准至少一条：需要医生给予药物治疗，导致住院或提高治疗级别，需要医务人员迅速进行评估。3型：3a：明显出血及血红蛋白降至3-5g/dl；需要输血的明显出血。

3b：明显出血及血红蛋白降至>5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的出血。

3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞>=5U；24h内胸导管引流量>=2L5型：致命性出血

5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。5b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。当前6页，总共31页。小范围下壁心梗接受溶栓治疗，意识丧失最终出现心跳骤停，尸检显示颅内出血——确诊致死性出血、颅内出血大范围前壁心梗接受溶栓治疗，意识丧失最终出现心跳骤停，临床体检：瞳孔散大——疑似致死性出血、颅内出血溶栓治疗成功恢复再灌注，证实消化道大出血，出现低血压和心跳骤停——确诊大出血，消化道出血消化道出血经电烧灼局部止血，消化专科医生停止双联抗血小板治疗3天后，出现致死性MI——非致死性大出血出血定义案例BARC致死性出血定义案例当前7页，总共31页。ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204当前8页，总共31页。出血评估的混淆因素：CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发生，尤其是药物试验。因此，研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。NEnglJMed2009;361:1045-57.P=0.43P=0.03总体大出血率非CABG相关出血率当前9页，总共31页。抗血小板策略尚需覆盖特殊人群EurHeartJ.2003;24:1815-1823.变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001肾功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年及肾功能不全患者出血风险显著增高，在制定抗血小板策略时需充分评估此类人群高龄、肾功能不全显著增高出血风险当前10页，总共31页。国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具——CRUSADE出血评分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67CRUSADE出血评分中文版手机软件（搜索“出血评分公式”可从苹果APPStore获得iOS版，由安卓市场获得安卓版）当前11页，总共31页。CRUSADE评分>30的出血患者：

院内死亡风险升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-1882当前12页，总共31页。2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p<0.001testingfortrend出血风险0510152025大出血（%)极低危低危中危高危极高危保守治疗介入治疗CRUSADE可准确预测ACS患者大出血风险无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高SubherwalS,etal.Circulation2009;119;1873-1882当前13页，总共31页。权威指南共同推荐的出血防治策略建议推荐级别证据水平应用出血风险积分系统进行评估，决定药物治疗的类型和时间IC出血风险较高的患者应该选择合适的药物种类及联合用药策略；侵入性策略时，应选择出血风险较低的经桡动脉路径IB发生严重出血后应停用或中和抗凝及抗血小板治疗（除非通过特殊止血手段能够有效止血）IC消化道出血风险高的患者联合使用质子泵抑制剂和抗栓药物IB可有效控制的轻度出血不需停用抗栓药物IC抗血小板药物引起出血时，建议输注血小板，但须考虑所使用的药物和出血严重性IC输血可能使患者预后恶化，因此需个体化评估。红细胞压积>25%或血红蛋白>70g/L时，不建议输血IB促红细胞生成素不作为贫血或失血的治疗IIIAEurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67当前14页，总共31页。

根据出血评分制定合理的治疗方案，

减少院内出血风险选择安全的药物适度抗凝、抗血小板缩短PCI术前抗凝时间避免交叉抗凝PCI术中选择出血风险较低的挠动脉入路当前15页，总共31页。新药物：

减少缺血事件的同时总是带来出血的增加ASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+87%+38%+32%缺血事件减少严重出血增加获益与出血风险的平衡是关键！单用ASA氯吡格雷+ASAASA+普拉格雷FundamClinPharmacol,2010.24(3):p.385-91.EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15当前16页，总共31页。新药出现引发药物选择与出血风险权衡争鸣TRITON-TIMI38PLATOCURRENT-OASISWiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:376:1233-43P＝0.03P＝0.03P＞0.05当前17页，总共31页。出血风险随药物的抗血小板效力而增加新型P2Y12受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用，在降低缺血事件的同时也导致出血风险增加EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57中华心血管病杂志201240（5）：353-670450天360天360天p=0.03*p=0.025*76543212.82.21.82.4p=0.001*2.73.7仅ASA37%替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷TRITONPLATOCURE33%27%出血事件发生率（%）接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，术后给予：氯吡格雷75mg/d（I，A）/普拉格雷10mg/d（IIa，B）/替格瑞洛90mg

bid（I，B）维持治疗至少12个月早期保守治疗的NSTE-ACS患者：氯吡格雷维持量至少1月（I，A），如能延长到1年则更好（I，B）2012中国指南推荐：当前18页，总共31页。加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.高负荷剂量氯吡格雷(600mg)

显著降低PCI患者缺血风险加倍剂量氯吡格雷显著降低可能的或确诊的支架血栓形成率RRR14%RRR31%当前19页，总共31页。氯吡格雷加倍剂量不增加出血风险加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.中华心血管病杂志201240（5）：353-67对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7天给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）（IIa，B）2012中国指南推荐：当前20页，总共31页。CURRENTOASIS7study,Mehtaetal,NEJM2010中华心血管病杂志201240（5）：353-67P=0.61P=0.04增加ASA剂量不能更好预防缺血，反而增加出血风险CURRENTOASIS7研究证实：将ASA剂量由75~100mg增至300~325mg并没有获得预防缺血事件的益处，而GI*出血发生率显著升高NSTE-ACS患者ASA维持剂量：70-100mg（I，A）2012中国指南推荐：*GI：胃肠道当前21页，总共31页。出血风险增加的因素：侵入性治疗在接受2种以上抗栓治疗的NSTEM患者中，进行侵入性治疗进一步增加出血风险，并且股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险Circulation.2009;119:1873-1882Lancet,2011;377:1409-20当前22页，总共31页。支架患者围手术期抗栓管理

需充分权衡出血和缺血风险EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐支架血栓的风险（由心血管医生评估）侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代当前23页，总共31页。避免出血风险策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）PCI预防出血策略药物手术操作技术

低剂量肝素

依诺肝素

磺达肝癸钠比伐卢定

短期GPI

鱼精蛋白逆转血管闭合装置缩短鞘管拔除时间

较小的鞘管尺寸桡动脉通路透视指导穿刺超声指导穿刺安全区动脉穿刺JAmCollCardiol2011;58:1–10当前24页，总共31页。出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：

出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P<.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)当前25页，总共31页。特殊情况的出血风险管理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数>8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作组对出血的管理策略当前26页，总共31页。NEnglJMed.2010;363(20):190