急性肾功能衰竭4

肾脏结构1.表面——三层膜纤维膜（内）脂肪囊（中）作用：固定和保护肾脏肾筋膜（外）2.肾门——肾脏内侧中部凹陷处有肾盂、血管、神经和淋巴管从这里出入肾脏3.冠状面——纵行纵行切成前后两半——两层皮质（外层）—约厚1.0cm—肾小体（细小红色点状颗粒）（中层）—约厚2.5cm—肾小管（细小条纹）髓质（内层）—空腔：肾小盏＋肾大盏＋肾盂与肾盂和输尿管相连当前1页，总共72页。肾脏结构当前2页，总共72页。肾脏结构肾皮质：富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体与肾小管组成。肾髓质：可见15-20个呈圆锥形，底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深、放射状条纹的肾椎体。肾椎体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2-3个肾椎体尖端合并成肾乳头，突入肾小盏，肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔，终尿经乳头孔流入肾小盏内。伸入肾椎体之间的肾皮质称肾柱。2-3个肾小盏合成一个肾大盏，再由2-3个肾大盏汇合形成一个肾盂。肾盂离开肾门后向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管移行。当前3页，总共72页。肾脏肾由肾单位、近血管球复合体及肾间质、血管、神经等组成。肾单位是制造尿液的主要场所，每个肾有肾单位约100万个，每个肾单位由肾小体及肾小管组成。肾小体内部为肾小球毛细血管丛，由入球小动脉与出球小动脉相互联结，外面为肾小囊，又称鲍曼囊。血浆经入球小动脉进入毛细血管丛时被超滤出而进入该囊腔，而后直接进入与该囊腔相连的肾小管管腔。肾小管是由一系列单层上皮细胞组成的连续性小管，肾小球滤过的超滤液在此经过加工、处理，最后成为终尿。当前4页，总共72页。肾单位当前5页，总共72页。肾小球毛细血管（血浆）肾小囊肾盂肾小球滤过肾小管.集合管重 吸收与分泌（超滤液—原尿）（终尿）当前6页，总共72页。

入球微动脉出球微动脉血管球肾小囊壁层近曲小管血管极尿极肾小体模式图当前7页，总共72页。

肾小管（renaltubule)

近端接肾小囊，远端接集合管，有重吸收原尿中大部分成分和排泄的作用。

直部——近直小管曲部——近曲小管（有钠泵）曲部——远曲小管（有丰富钠泵）直部——远直小管（有丰富钠泵）远端小管

细段——髓袢近端小管当前8页，总共72页。生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定

调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节电解质酸碱平衡

内分泌功能

分泌激素

:肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素

肾小球滤过肾小管重吸收、排泌当前9页，总共72页。急性肾功能衰竭（ARF）ARF是，指肾小球在数小时或数周内迅速降低而引起的水、电解质和酸碱平衡失调及以含氮废物蓄积不为主要特征的一组临床综合征。Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。近年提出急性肾损伤的概念（acutekidneyinjuryAKI）指发生急性肾功能异常，包括了从肾功能轻度改变到最终衰竭的整个过程，能更贴切的反应疾病的基本性质，对早期诊断和及时治疗具有更积极的意义，但亦今没有一种被广泛认可的AKI定义，现较多采用的定义为RILFE标准。当前10页，总共72页。急性肾功能衰竭（ARF）AKI的分期标准项目血清肌酐标准尿量标准1升高＞26.5umol/L或增加＞50%＜0.5ml（kg.h）（时间＞6小时）2升高＞200%-300%＜0.5ml（kg.h）（时间＞12小时）3增加＞300%或＞354umol/L少尿（＜0.lmg（kg.h））24小时，或无尿＞12当前11页，总共72页。急性肾功能衰竭

ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血当前12页，总共72页。肾前性氮质血症肾前性氮质血症是ARF的常见原因，是机体对肾脏低灌注的适应性反应，患者肾实质组织结构完好，恢复肾脏血流灌注后，肾小球滤过率（GFR）可很快恢复。严重的肾脏低灌注可引起缺血性急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN），因此，肾前性氮质血症与缺血性ATN可视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。肾前性和缺血性ARF的临床和生化特征在一些患者可以共存或介于两者之间，即所谓当前13页，总共72页。肾前性ARF病因

急性血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病（心排出量减少）全身血管阻力下降（周围血管扩张）严重肾血管收缩（肾血管阻力增加）当前14页，总共72页。肾前性ARF病因血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失：烧伤细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压当前15页，总共72页。肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞当前16页，总共72页。肾前性ARF病因全身血管阻力下降败血症药物：降低后负荷药物，降血压药当前17页，总共72页。严重肾血管收缩（使肾血管阻力增加）药物：NSAIDs（非甾体类抗炎药

），环胞菌素，二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态：全麻，手术肾前性ARF病因当前18页，总共72页。肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎当前19页，总共72页。肾性ARF病因闭塞性肾大血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及肾小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病急性肾小管间质病变急性间质性肾炎感染，过敏，药物肾小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药物环胞菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤当前20页，总共72页。ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤当前21页，总共72页。ARF发病机理肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降当前22页，总共72页。肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF发病机理当前23页，总共72页。医源性急性肾功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等当前24页，总共72页。造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后医源性急性肾功能衰竭当前25页，总共72页。HIV感染后ARF的原因肾前性肾后性磺胺或蛋白酶抑制剂结晶尿路梗阻肾内疾病血栓性假血管瘤HIV相关性肾病间质性肾炎急性肾小管损伤当前26页，总共72页。诊断与鉴别诊断病史肾前性，肾性，肾后性低血容量及其原因药物史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要的检查当前27页，总共72页。ARF尿液诊断指数

肾前性肾性镜检尿比重渗透压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1颗粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1当前28页，总共72页。预防性治疗ARF三步曲

肾缺血肾毒性少尿性氮质血症中心静脉压正常20%甘露醇无反应速尿240mg(4mg/kg)低低分子右旋糖苷500ml(30分钟)无效有效继续5%甘露醇维持尿量有效继续输液无效速尿480mg有效无效按尿量调节剂量，维持尿量按少尿型ARF处理当前29页，总共72页。ARF的一般危险因素肾脏低灌注血容量减少心输出量减少全身血管扩张败血症高龄接触多种肾毒性物质慢性疾病心脏疾病肾功能衰竭肝脏疾病高血压外周血管疾病糖尿病当前30页，总共72页。肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。当前31页，总共72页。清除过多水分的步骤当前32页，总共72页。肾前性ARF

有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷当前33页，总共72页。肾前性ARF肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药当前34页，总共72页。肾前性ARF严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(1~3g/min.kg)治疗效果不明显预防治疗原发病上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂当前35页，总共72页。急性肾小管坏死ATN是ARF最常见的类型，约占全部ARF的75-80%，是由各种原因引起的肾缺血和（或）肾毒性损害导致肾功能急剧、进行性减退而出现的临床综合征。病因可分为急性肾缺血、急性肾毒性损害两大类。当前36页，总共72页。急性肾毒性损害药物肾损害：氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、两性霉素、环孢素和顺铂等。毒物肾损害：重金属类、工业毒物、杀菌消毒剂、杀虫剂及除草剂等。生物毒素：青鱼胆、蛇咬伤、毒蜂等。造影剂当前37页，总共72页。导致ATN的内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿溶血致血红蛋白尿尿酸产生增加致高尿酸尿症当前38页，总共72页。导致ATN内源性肾毒素横纹肌溶解致肌红蛋白尿肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态感染：流感，军团病，破伤风毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等当前39页，总共72页。导致ATN的内源性肾毒素溶血致血红蛋白尿免疫性：输血反应感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水当前40页，总共72页。导致ATN的内源性肾毒素尿酸产生增加致高尿酸尿症原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质当前41页，总共72页。内源性毒素肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白>1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性血红蛋白当前42页，总共72页。临床表现血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌红蛋白尿，酱油尿，潜血ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高内源性毒素当前43页，总共72页。ATN临床表现分期少尿期或无尿期多尿期每日尿量达2.5L或2.5L以上进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志恢复期当前44页，总共72页。少尿或无尿期 尿量减少尿量骤减或逐渐减少，每日尿量持续少于400ml者称为少尿，少于100ml者为无尿。进行性氮质血症由于肾小球滤过率降低引起的少尿或无尿，Scr和BUN升高，其升高速度与体内蛋白质分解状态有关。在无并发症且治疗正确的病例，每日BUN上升约3.6mmol/L（10mg/dl），Scr上升44.2-88.4umol/L（0.5-1mg/dl）。高分解状态时，如伴有广泛组织损伤、败血症等，每日BUN上升约7.1mmol/L（20mg/dl），Scr上升176.8umol/L（20mg/dl）以上。促进蛋白分解亢进的因素尚有热量供给不足、肌肉坏死、血肿存在、胃肠道出血、感染发热、应用肾上腺皮质激素等。当前45页，总共72页。少尿或无尿期 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调水过多：过量补液或补液时忽略视计算内生水，表现为：稀释性低钠血症、软组织水肿、体重增加、高血压、急性心率衰竭和脑水肿等。高钾血症：少尿期因尿排钾减少，若体内同时存在高分解状态使细胞内钾大量释放，加之酸中毒使细胞内钾转移至细胞外，可在几小时内发生严重的高钾血症。代谢性酸中毒：ARF时，因酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和重吸收碳酸氢根能力下降，致使每日血浆碳酸氢根浓度下降，碳酸氢根和其它有机阴离子均释放和堆积在体液内。高磷血症和低钙血症：ATN时肾脏排磷显著减少，若伴有高分解代谢或明显代谢性酸中毒时，高磷血症可较突出。低钙血症由高磷血症引起。低钠低氯血症高镁血症：ATN时血钾与血镁浓度常平行上升，严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制，低钠血症、高钾血症和酸中毒均可增加镁离子对心肌的毒性。当前46页，总共72页。少尿或无尿期 心血管系统表现高血压：除肾缺血时神经体液因素作用促使收缩血管的活性物质分泌增多的因素外，水过多引起的容量负荷过多可加重高血压。急性肺水肿和心力衰竭：少尿期常见的死亡原因，主要因体液潴留引起，高血压、严重感染、心律失常和酸中毒是加重因素。心律失常心包炎消化系统表现：ATN最早期的表现，见食欲减退、恶心、呕吐、腹胀或腹泻，上消化道出血亦不少见。与原发疾病和水、电解质紊乱、酸中毒等有关。神经系统表现：意识淡漠、嗜睡、烦躁不安甚至昏迷。血液系统表现：贫血、弥漫性血管内凝血（DIC）。当前47页，总共72页。急性肾小管坏死的预防积极治疗引起急性肾小管坏死的原发病，如及时纠正血容量不足、肾血流量不足、缺氧和感染等，彻底清除坏死组织，并密切观察肾功能和尿量，早期解除肾血管痉挛，合理使用氨基糖苷类抗生素和利尿剂，对老年、原有肾脏疾患、糖尿病患者等施行静脉尿路X线造影检查，特别是造影剂大剂量应用时尤应慎重。当前48页，总共72页。ATN预防防止低血容量应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h，共12h预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF（慢性肾功能衰竭），DM和MM当前49页，总共72页。盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退

N-Engl-J-Med1994CRF病人78Scr2.10.6mg/dl(1865.3mol/L)应用造影剂前后随机接受0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时盐水+甘露醇速尿+盐水造影后48小时测Scr结果：20/78(26%)Scr增加>0.5mg/dl1、盐水组，3/28（11%）2、甘露醇组，7/25（28%），3、速尿组，10/25（40%），P1.3组=0.01，p2.3组=0.05结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退当前50页，总共72页。预防药物中毒监测药物浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2~3次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用当前51页，总共72页。ATN确立诊断后的治疗基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量，必要可用血管活性药物选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量、营养代谢状态防止其他并发症当前52页，总共72页。针对病因的治疗缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭多巴胺肾剂量（1~3g/kg/min)已建立指南0.5~2.0mg输注6小时多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血多巴胺1g/kg/min＋速尿40g/h（在上述规定时间内）当前53页，总共72页。钙通道阻断剂阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用刺激肾脏排尿排钾阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞当前54页，总共72页。动脉注射异博定，可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用钙通道阻断剂当前55页，总共72页。心房利钠肽（ANP）选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，GFR增加动物实验，可预防缺血性肾损伤近来报告，人类应用ANP可改善GFR，减少透析需求当前56页，总共72页。心房利钠肽（ANP）540例严重ATN输入Anarritide(0.2g/kg/min)，24小时或安慰剂治疗后21天生存率分别为43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治疗方案生存率：27%（Anarritide）和8%安慰剂,p=0.008可使少尿型ARF变为非少尿型当前57页，总共72页。速尿动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，静点，<4mg/分，总量<1g/day作用时间开始时间：30~60分钟高峰时间：1~2小时维持时间：6~8小时适应症大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF当前58页，总共72页。甘露醇（mannitol)肾脏保护作用渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质当前59页，总共72页。甘露醇（mannitol)应用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量30~50ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分钟点完，用药后2~3小时，尿量<30~50ml/hr，可重复一次预防ATN：20%溶液75~100ml，10分钟点完，必要时再给250ml，1小时滴完。尿量维持在50ml/hr以上，继用5%静点，无效则停用。口服或保留灌肠当前60页，总共72页。甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇肾病原因剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降诊断应用甘露醇过程中出现高渗透压：血渗透压>310mOsm/kg.H2O,渗透间隙>50mOsm/kg.H2O渗透间隙=测出的渗透压—计算出的渗透压，正常值0~10。计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙×182×0.1甘露醇浓度<1000mg/dl时，RBF增加及肾血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收缩当前61页，总共72页。针对恢复肾小管完整性及功能

正常肾小管上皮细胞可表达11，22，31，61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时1整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。RGD

精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是1整合素的基质受体外源性RGD肽可使实验动物1整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力当前62页，总共72页。针对恢复肾小管完整性及功能NO产物的抑制剂近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行甲状腺素以往观察发现甲状腺素有利尿作用甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心当前63页，总共72页。

ARF非透析疗法饮食热量：30~35kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量＝显性失水＋不显性失水－内生水不显性失水：每日呼吸400~500m皮肤：300~400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断体重增加<0.5kg/d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快、高血压、呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力当前64页，总共72页。ARF非透析治疗防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素10~20U5%碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，