分娩期并发症妇女的护理 羊水栓塞的护理

第二节羊水栓塞的护理

案例导入：孕妇梁女士，25岁，G2P0，妊娠40周，因外伤胎膜早破入院待产。今晨出现不规律宫缩，后因宫缩乏力使用缩宫素静滴，2小时前宫缩增强，现产妇感胸闷、烦躁。梁女士是否存在羊水栓塞的危险？该如何制定护理措施呢？羊水栓塞的护理在分娩过程中羊水及有形成分进入母体血液循环，引起急性肺栓塞导致出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或突然死亡的分娩严重并发症，称羊水栓塞（amnioticfluidembolism）。是导致产妇死亡的重要原因之一，发生在足月分娩者死亡率可高达80％，发生于中期引产或钳刮术中时较少造成产妇死亡。（一）病因

羊水进入母体血液循环必须具备三个条件：①胎膜破裂。②母体子宫壁血窦开放。③强烈的宫缩。羊水进入母体血液循环的三条途径有：①经宫颈内膜静脉。②经胎盘附着处之血窦。③经病理情况下开放的子宫血窦。前置胎盘。胎盘早剥。子宫破裂。剖宫产。子宫收缩过强。引产。钳刮术均可使羊水在较强的子宫收缩的压力下，进入裂伤的子宫内膜静脉或胎盘附着处开放的子宫血管而造成栓塞。（二）病理

1．肺动脉高压羊水进入母体血液循环以后，其有形成分反射性引起肺血管及支气管痉挛，引起肺动脉高压。2．休克羊水中的有形成分为致敏原，进入母体血液循环后可导致过敏性休克。3．弥漫性血管内凝血羊水中含有丰富的凝血活酶，进入母血后可引起弥漫性血管内凝血，产生广泛微血栓，消耗大量凝血因子。4．急性肾功能衰竭由于弥漫性血管内凝血、休克，肾脏缺血时间较长而引起急性肾功能衰竭。【护理评估】

（一）健康史了解是否存在羊水进入母体血液循环的条件和途径；有无诱发因素，如胎膜早破或人工破膜，前置胎盘、胎盘早剥；有无宫缩过强或强直性宫缩；有无中期妊娠引产或钳刮术，羊膜腔穿刺术，急产、宫颈裂伤、子宫破裂及手术产史。（二）身体状况

病情严重程度与妊娠月份、羊水进入量及速度有关，典型临床经过可分为：1、休克期：破膜后产妇突然呛咳、气促、躁动不安，继而出现紫绀、呼吸困难、吐泡沫血痰甚至昏迷。病情凶险者仅尖叫一声即进入休克状态或死亡。2、出血期：阴道持续大量出血，血液不凝或全身广泛性出血。3、肾功能衰竭期：少尿、无尿及尿毒症征象。（二）身体状况（三）心理-社会状况

发病急骤，病情凶险，产妇会因担心母儿的安危而感到痛苦和恐惧。家属毫无精神准备，当产妇和胎儿的生命受到威胁时感到焦虑不安，一旦抢救无效可能对医务人员产生抱怨和不满，甚至愤怒。（四）实验室及其他辅助检查

1．实验室检查痰液涂片可查到羊水内容物，下腔静脉取血可查出羊水中的有形成分。DIC各项检查呈阳性指标。2．床边心电图检查可见右心房、右心室扩大。3．床边胸部X线平片见双侧肺部弥漫性点状、片状浸润阴影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。（五）治疗要点为迅速纠正呼吸循环衰竭。抗休克及纠正凝血功能障碍。采取有效的措施，尽快结束分娩。应用足量抗生素以控制感染。【常见护理诊断/问题】1．气体交换受损与羊水栓塞导致肺动脉高压、肺水肿及呼吸循环功能衰竭有关。2．组织灌注量改变与DIC有关。3．有胎儿宫内窘迫的危险

4．恐惧与产妇及胎儿病情危重有关。（一）解除肺动脉高压，纠正缺氧1．吸氧取半卧位，保持呼吸道通畅，加压给氧，必要时气管切开，保证氧气供应，减轻肺水肿，改善脑缺氧。2．抗过敏快速静脉推注地塞米松20mg，再静脉滴注20mg维持；或快速静脉推注氢化可的松100～200mg，以后静脉滴注300～800mg维持。【护理措施】3．解除痉挛改善肺血液灌注，预防呼吸循环功能衰竭。常用药物有：①盐酸罂粟碱：为首选药物。30～90mg加于25％葡萄糖液20m1中静脉推注，日用量不超过300mg。②阿托品（心率慢时应用）：1mg每15～30分钟静注1次，直到患者面色潮红，症状缓解。③氨茶碱：250mg加于25％葡萄糖液10ml中缓慢静注。4、纠正休克：

1）观察生命体征，查红细胞计数、血红蛋白。2）补充血容量：常用低分子右旋糖酐，控制滴速和输液量，防止心衰的发生。3）遵医嘱使用升压药：多巴胺20mg加于10％葡萄糖液250ml中静脉滴注，根据病情调节滴速，一般是20～30滴/分。4）纠正酸中毒：遵医嘱使用5％碳酸氢钠对抗酸中毒，并及时配合医生纠正电解质紊乱。5）纠正心衰：遵医嘱使用毛花甙丙0.2～0.4mg加入10％葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时4～6小时后重复使用。1）观察皮肤黏膜有无出血点及瘀斑。观察阴道出血量，血液是否凝固。2）遵医嘱输新鲜全血，羊水栓塞初期高凝阶段应用抗凝剂如肝素；在DIC纤溶亢进期应给予抗纤溶药物与凝血因子。二、控制DIC：补充凝血因子，应用肝素三、防止肾衰：观察尿量，记录24小时出入量；遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米20～40mg静推或20％甘露醇静脉推注，防治肾衰，同时注意监测血电解质。四、预防感染：遵医嘱选用对肾脏毒性小的广谱抗生素，控制感染。

第一产程发病者应考虑立即剖宫产以去除病因。第二产程发病者应在抢救产妇的同时，行阴道助产结束分娩。中期妊娠钳刮术或羊膜穿刺时发生立即终止手术，及时抢救。发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停药。（四）产科处理

1．医护人员应沉着冷静，病情需要切除子宫时应向家属详细交待，并获取手术同意书。2．在合适的时候允许家属陪伴，使亲情关系得到体现。3．病人神志清醒后，应给予鼓励，使其增强信心，以配合医疗和护理。4．产妇因病情重，发病急，抢救无效，死亡时会导致家属的不满和愤怒情绪反应，尽量给予理解和耐心解释，帮助其尽快渡过哀伤时期。（五）心理护理六．预防羊水栓塞的发生（1）倡导计划生育，避免多产。（2）指导孕妇定期进行产前检查，有胎儿、胎位、产道异常的孕妇应提前2周住院待产。（3）严格掌握缩宫素使用的指征，并有专人护理或仪器监控，防止出现宫缩过强。（4）宫缩过强时应适当给予镇静剂，必要时破膜以减低宫腔内压力，破膜应在宫缩间歇期，位置宜低，破口宜小，羊水流出的速度宜慢。（5）尽量避免损伤性较大的阴道助产及操作；宫口未开全时避免助产；忽略性肩先露不应做内转胎位术；人工剥离胎盘困难时，严禁强行用手剥离。1．讲解保健知识，增加营养，加强锻炼，产后42天检查时应做尿常规及凝血功能的检查。产后注意营养和休息，提供育儿和避孕指导。2．对保留子宫仍有生育愿望的妇女，应指导采用合适的方法避孕，最好在1年后妊娠。3．无法保留子宫行子宫切除的产妇要用婉转的语言告知，对有生育愿望的病人可帮助其设想其他办法（如收养、领养、过继等）实现做母亲的愿望。（六）健康指导【