消化道出血病人的护理

案例病人，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小时及夜间出现，进食可缓解。2日来解柏油样便6次，病人自觉心慌，家人发现病人面色苍白，四肢湿冷，血压80/50mmHg，脉搏120次/分，急送急诊室。临床诊断：上消化道出血导入情景消化系统∙上消化道出血病人的护理1.患者出血的病因是什么？2.患者的首优问题是什么？如何护理？工作任务消化系统∙上消化道出血病人的护理1.掌握上消化道出血病人的身体状况和主要护理措施。2.熟悉上消化道出血的病因、治疗要点。3.了解上消化道出血的辅助检查目的及适用症。4.学会正确判断上消化道出血病人的病情变化，准确评估出血量，明确首优问题，协助医师实施抢救措施。5.具有高度的责任感、团队合作意识和沉着冷静的心理素质。学习目标消化系统∙上消化道出血病人的护理重点上消化道出血病人的病情观察及抢救配合。难点出血量的评估与再出血的判断重点难点消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血上消化道大出血一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血概念1.食管疾病如食管炎、食管癌、各种物理性和化学性的食管损伤2.胃、十二指肠疾病如消化道溃疡、急性糜烂出血消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血病因3.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉阻塞、慢炎胃炎4.上消化道邻近器官或组织、胃癌、全身性疾病食管胃底静脉曲张询问病人有无消化性溃疡、肝硬化、胃癌、胰腺、胆道疾病史有无饮食不当、过度劳累、精神紧张、长期嗜酒或服用损害胃黏膜的药物有无重大创伤、颅脑手术、休克、严重感染等病史有无全身血液系统疾病、急性感染性疾病消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理评估健康史上消化道出血护理评估身体状况呕血与黑便周围循环衰竭贫血及血象变化发热不超过38.5℃肠源性氮质血症特征性表现鲜红色咖啡色柏油样便量大而快长：正铁血红素铁+硫化物形成硫化铁出血量超过1000ml出血3~4小时后，血液稀释24小时内，网织红↑出血不止，网织红继续↑动态观察尿素氮、血红蛋白及网织红，判断出血是否停止或再出血上消化道出血的身体状况主要取决于出血量、部位及出血速度。病人由于大量呕血、黑便以及周围循环衰竭常表现出紧张、恐惧、无助，甚至感到死亡的威胁。反复出血的病人可因工作能力下降、经济负担过重产生悲观情绪消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理评估心理—社会状况胃镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法，出血后24-48h内紧急检查。实验室检查X线钡餐造影检查消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理评估辅助检查查出血部位、原因止血取活组织血常规、尿素氮、大便隐血试验、肝功能出血停止，病情基本稳定后进行迅速补充血容量，改善微循环，尽早输入浓缩红细胞或全血消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理评估治疗要点配血，快速建立静脉通道，快速输液药物治疗内镜下止血介入手术上消化道出血护理评估治疗要点止血措施静脉用H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂非食管胃底静脉曲张破裂出血：消化性溃疡出血常见血管加压素生长抑素上消化道出血护理评估治疗要点暂时压迫止血药物治疗三腔二囊管压迫止血内镜直视下止血食管静脉曲张破裂出血出血基本控制后止血措施消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理评估治疗要点消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血常见护理诊断/问题体液不足：与上消化道出血有关有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关潜在并发症：失血性休克活动无耐力：与失血后贫血、急性期禁食等因素有关恐惧：与上消化道大出血威胁生命有关1.休息与体位大出血时取平卧位、抬高下肢呕吐者取半卧位或侧卧位消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理措施一般护理上消化道出血护理措施一般护理2.饮食护理少量出血者可予温凉流质大量出血暂禁食食管胃底静脉曲张破裂者，避免、刺激性食物进食粗糙、坚硬消化系统∙上消化道出血病人的护理消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理措施病情观察出血先兆：头晕、心悸、恶心；肠鸣音增强、腹胀、强烈便意监测指标：生命体征可由平卧位改变半卧位测心率、血压，HR增快10次/分以上，血压下降幅度＞15-20mmHg、头晕、出汗甚至晕厥，则表现出血量大，血容量已明显不足。精神和意识状态皮肤和甲床色泽准确记录出入量，疑有休克时留置尿管，测每小时尿量，应保持尿量＞30ml/h观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞数、血尿素氮、大便隐血，了解贫血程度，出血是否停止监测血清电解质和血气分析的变化上消化道出血护理措施病情观察出血量估计5-10ml→粪便隐血阳性50-100ml→黑便250-300ml→呕血400-500ml→头昏、心悸、乏力＞1000ml→急性周围循环竭消化系统∙上消化道出血病人的护理继续或再出血的判断反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。在24小时内经积极充分输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。血红蛋白浓度、红细胞数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足够，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。上消化道出血护理措施病情观察消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理措施用药护理立即建立静脉通路，先快后根据BP、CVP、尿量等调整血管加压素可引起腹痛、血压升高等，应密切监测血压、心电变化；高血压、冠心病、孕妇禁用严重肝功能减退者应输注新鲜全血，忌用巴比妥类，吗啡等含氮药物消化系统∙上消化道出血病人的护理观察病人的心理变化解答病人或家属的提问帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，配合治疗及护理消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理措施心理护理1.生活指导生活要有规律，劳逸结合，养成良好的饮食习惯；合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。消化系统∙上消化道出血病人的护理上消化道出血护理措施健康指导2.疾病知识指导向病人及家属宣教上消化道出血的疾病知识，指导病人及家属学会早期识别出血征象。上消化道出血常见的病因如消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、胃癌、急性胃黏膜病变等上消化道出血的最典型的临床表现，如呕血、黑便上消化道出血的常见辅助检查如电子胃镜、钡餐、腹部超声、生化、粪便隐血等上消化道出血的主要护理诊断、护理措施，如积极止血、补液、防止并发症等对症处理护士会对病人进行疾病的健康指导，以减少其发生率小结消化系统∙上消化道出血病