肝硬化患者的护理

肝硬化病人的护理病例男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。你考虑病人可能诊断？请提出主要的护理问题请制定主要的护理措施内容概述护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价概念肝硬化（cirrhosisofliver）

概念肝硬化（cirrhosisofliver）

弥漫性纤维化以肝组织假小叶形成为特征的慢性肝病再生结节

为主要临床表现，晚期出现严重并发症以肝功能损害门静脉高压复习肝脏解剖生理知识肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌胆汁解毒作用：血氨门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气护理评估—致病因素病因1>病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染2>酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化3>药物或化学毒物4>非酒精性脂肪性肝炎

5>循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化6>胆汁淤积（胆汁淤积性肝硬化）

7>血吸虫性肝纤维化

8>其他营养障碍免疫紊乱显微镜下的血吸虫发病机理正常肝脏组织发病机理肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床使血管缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉小支关系失常交通吻合支形成各种病因门静脉高压护理评估——（二）身体状况

代偿期：症状轻、缺乏特异性

失代偿期:症状显著

症状体征乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛消瘦肝、脾轻度肿大肝功能减退症状门静脉高压症状临床表现2.肝功失代偿期表现（1）肝功能减退

1）全身表现

2）消化道症状腹胀、腹泻肝病面容消瘦乏力厌食黄疸3）出血、贫血出血凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关贫血营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进4）内分泌紊乱雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素色素沉着男性乳房发育肝掌蜘蛛痣（2）门静脉高压（三大表现）1）脾大2）侧枝循环的建立与开放3）腹水食管胃底静脉腹壁—脐周静脉痔静脉护理评估—3.并发症（1）上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂消化性溃疡护理评估—3.并发症（2）感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减（3）肝性脑病（HepaticEncephalopathy)：为最严重的并发症,最常见的死亡原因护理评估—3.并发症（4）原发性肝癌短期内肝迅速大持续性肝区疼痛腹水呈血性（5）电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水低钾、低氯与代碱：

摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病护理评估—3.并发症（6）肝肾综合症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症（7）肝肺综合征三联症严重肝病肺血管扩张低氧血症护理评估——（四）辅助检查1.血常规2.肝功能3.免疫功能4.腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常多正常无腹水失代偿期

贫血脾亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原体液免疫：IgG非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）细胞免疫：T细胞漏出液自发性腹膜炎：渗出液结核性：淋巴细胞为主护理评估——（四）辅助检查X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断治疗要点—原则代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期；抗纤维化（秋水仙碱）、护肝药（谷胱甘肽）或中药；不滥用药物。失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.腹水：限制水钠、利尿剂、输血浆/新鲜血/白蛋白手术：经颈静脉肝内门体分流术、脾切、肝移植并发症：自发性细菌性腹膜炎，首选3代头孢肝肾综合征，去诱因，扩容，外科治疗护理诊断/医护合作性问题主要护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退有关、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关

2.体液过多：与门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关护理诊断/医护合作性问题其他护理诊断1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病2、焦虑：与担心疾病的预后，经济负担有关3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关4、活动无耐力：与肝功能减退有关5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关护理目标1.病人遵循饮食计划，保证营养摄入

2.病人能够叙述导致水肿，腹水的原因及症状的减轻

3.病人能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加

4.病人身体不适感减轻或消失5.无并发症的发生护理措施——（一）一般护理1.休息和体位:减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复代偿期可参加轻体力工作,减少活动量失代偿期多卧床休息，平卧位增加肝、肾血流量大量腹水者取半卧位，使膈下降，利于呼吸护理措施——（一）一般护理2.饮食

蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc的食品限制水钠：有腹水者NaCl1.2~2g/d进水量限制在1000ml/d；避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整护理措施——（二）病情观察1.腹水和下肢水肿的消长：出入量、腹围、体重2.电解质和酸碱度3.并发症的出现护理措施---（三）治疗配合代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期；抗纤维化（秋水仙碱）、护肝药（谷胱甘肽）或中药；不滥用药物。失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.腹水：限制水钠、利尿剂、输血浆/新鲜血/白蛋白、回输手术：经颈静脉肝内门体分流术、脾切、肝移植并发症：自发性细菌性腹膜炎，首选3代头孢肝肾综合征，去诱因，扩容，外科治疗护理措施-（四、对症）腹水护理

1、体位：取半卧位，2、控制钠和水的摄入量3、利尿，首选螺内酯4、避免腹内压突然剧增5、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤，术中及术后观察有无不适反应术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察。浓缩回输6、腹腔穿刺观察腹水和水肿的消长：测腹围、体重7、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生护理措施-（五）并发症的护理食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、安慰病人及家属以消除恐惧心理。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。护理措施-（六）心理护理心理支持精神上给予病人安慰和支持健康指导1、疾病知识指导2、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力3、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划4、用药指导：5、皮肤护理指导：6、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。护理评价1.病人腹水，水肿及不适感减轻或消失

2.病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物

3.病人能遵循休息和活动计划，活动耐力有所增加

4.无并发症的发生门静脉门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成B超：液性暗区门静脉高压侧支循环的建立与开放门静脉高压脾大、脾功能亢进：RBCWBCBPC均减少上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡X—ray虫蚀样改变内镜检查CT检查

腹腔镜检查腹水浓缩回输腹水浓缩回输86．下列不属于门静脉高压侧支循环的是A．食管下段静脉曲张 B．下肢静脉曲张C．腹壁静脉曲张D．痔静脉曲张E．脐周静脉曲张88．肝硬化腹水产生的机制为A．脾功能亢进 B．血清白蛋白增多C．门静脉压力增高D．醛固酮分泌减少 E．肾小球滤过增加（144～145题共用题干）患者女性，65岁。有肝硬化病史5年，因饮食不当出现呕血、黑便1天入院，呕吐红色液体3次，量约800ml，解黑便2次，量约500g。查体：体温37.8℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血压85/60mmHg，神志萎靡，面色苍白，四肢湿冷，医嘱予以输血800ml。144．该患者出血最可能的原因（）。A．胃溃疡 B．十二指肠球部溃疡C．急性糜烂出血性胃炎 D．食管胃底静脉曲张破裂出E．胃癌145．该患者目前最主要的护理问题是（）。A．体液不足 B．营养失调