病理产科学 分娩并发症 胎膜早破

第十二章分娩并发症◎第一节产后出血◎第二节羊水栓塞◎第三节子宫破裂学习目标1234概述分娩并发症的护理评估、护理诊断和护理措施。说出分娩并发症的护理目标和护理评价。能对产后出血的患者进行救护配合。具有规避产后出血的能力。分娩并发症案例王女士第二胎，妊娠9个半月入院生孩子。入院后第二天经阴道娩出一活婴，胎儿娩出后10分钟胎盘完整娩出。宫颈处有一裂伤，缝合修补后阴道仍出血，呈间歇性，流血量约600ml。腹部检查子宫大而软。患者出现眩晕、面色苍白、脉搏快而细弱。思考1.该患者最主要的护理诊断是什么？2.护士应重点监测哪些内容？3.该患者如何处理？第一节产后出血产后2小时胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml者。腺垂体功能减退—席汉综合症在导致产妇死亡的原因中居首位。占80%产后出血原因子宫收缩乏力软产道裂伤胎盘因素凝血功能障碍占产后出血的70～80%。产后出血子宫收缩乏力全身因素精神过度紧张合并内科疾病产妇虚弱子宫因素子宫过度膨大子宫肌壁损伤子宫肌壁水肿子宫病变药物因素产科因素产后出血胎盘因素胎盘剥离不全胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘粘连或植入（部分性、完全性）胎盘、胎膜残留膀胱过度充盈胎盘剥离后滞留产后出血软产道裂伤胎儿过大、娩出过快助产手术不当、宫缩过强软产道组织弹性差产后出血凝血功能障碍原发血液性疾病产科原因（DIC）死胎、重型肝炎胎盘早剥羊水栓塞重度子痫产后出血宫缩乏力时间：胎盘娩出后性质：间歇性，暗红色凝血块量：多，宫缩加强后出血减少体征：宫体软，轮廓不清。胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克产后出血时间：胎儿娩出后立即性质：持续流血色鲜红、能自凝；体征：裂伤部位时间：胎儿娩出后或胎盘娩出前性质：间断性，暗红色体征：胎盘胎膜完整性检查胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍时间：出血晚、宫缩好，产道无损伤性质：但出血不止，血液不凝。体征：其他原因排除产后出血III度：肛门括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。I度：皮肤粘膜撕裂，出血不多II度：会阴体及肌层，出血多Ⅳ度：直肠、肛门和阴道完全贯通，出血量可不多产后出血面积换算法称重量法容积法出血量测定及估计方法休克指数＝脉率÷收缩压指数＝0.5，为血容量正常指数＝1.0，失血500ml～1500ml指数＝1.5，失血1500ml～2500ml指数＝2.0，失血2500ml～3500ml休克指数产后出血护理诊断潜在的并发症有感染的危险焦虑、恐惧组织灌流量不足产后出血Page16护理措施防治休克1预防感染4迅速止血3救治休克2产后出血预防休克妊娠期加强孕期保健。积极治疗各种妊娠合并症，防治产后出血的诱发因素。分娩期第一产程第二产程第三产程为孕妇提供精神心理护理，防止产程延长。指导孕妇正确使用腹压，胎头、胎肩娩出要缓慢。胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，仔细检查胎盘、胎膜的完整，仔细检查软产道有无损伤。产后2小时血压、脉搏，子宫收缩，阴道出血，会阴伤口，膀胱充盈情况。（一）防治休克【护理措施】产后出血【护理措施】

（二）救治休克1.中凹卧位、去枕、保暖、吸氧，严密观察患者的生命体征。2.协助医生找出出血原因，积极救治；3.报告医生并呼叫相关人员，迅速建立建立静脉通道，遵医嘱使用药物和液体。产后出血1.子宫宫缩乏力①立即按摩子宫②同时注射子宫收缩剂。③纱布填塞宫腔④子宫压缩缝合术⑤结扎盆腔血管⑥髂内或子宫动脉栓塞术⑦子宫切除缩宫素10U、麦角新碱肌注静脉注射宫底注射【护理措施】迅速止血产后出血20宫腔内填塞纱条24小时取出，取出前使用缩宫素和抗生素产后出血结扎双侧子宫动脉产后出血22子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵，2～3周后复通。明胶海绵导管产后出血产后出血—行作全子宫切除。——全麻后待松弛后取出。—用大号刮匙刮宫。2、胎盘因素出血的处理胎盘剥离不全、粘连——人工胎盘剥离术胎盘、胎膜残留胎盘嵌顿胎盘植入胎盘剥离后滞留——排空膀胱，按摩宫底。——徒手剥离胎盘。【治疗原则】采取取、挤、刮、切产后出血24处理：I、II度裂伤，按解剖层次依次缝合。III、度裂伤应及时修补。按解剖结构及时准确地修补缝合3、软产道裂伤止血产后出血3、软产道撕裂出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤4、凝血功能障碍出血的处理尽快输全血、血浆及血小板等。据实验室结果科学救治。产后出血1.加强无菌操作，遵医嘱予抗生素预防感染；2.病情观察：生命体征（注意体温），严密观察子宫复旧情况，注意恶露的颜色与气味，会阴处伤口有无红肿热痛或分泌物渗出；遵医嘱使用抗生素。3.保持外阴清洁，擦洗会阴，每日2次；防治感染产后出血【消除恐惧心理护理】１.保持镇静，紧张有序。２.做好解释，积极配合。3.放松疗法，消除恐惧产后出血【健康指导】１.重视孕期检查２.讲解分娩知识3.允许家属陪伴产后出血按摩子宫测量血压及脉搏膀胱充盈情况会阴阴道有无血肿观察阴道出血量产后出血案例孕妇李女士，25岁，G2P0，妊娠40周，因外伤胎膜早破入院待产。今晨出现不规律宫缩，后因宫缩乏力使用缩宫素静滴，2小时前宫缩增强，现产妇感胸闷、烦躁。思考李女士是否存在羊水栓塞的危险？该如何制定护理措施呢？第二节羊水栓塞案例：患者，30岁，G5P1，妊娠39+2周，前置胎盘，疤痕子宫。9:20入手术室，BP135/79mmHg,HR91bpm,SPO298%.9:30开始麻醉，顺利，BP100/64mmHg,HR101bpm,SPO298%.9:55开始切皮，当进入腹腔准备打开子宫时，主刀医生发现有血性羊水。此时患者突然出现烦躁，几乎同时出现呼吸心跳骤停，监护仪上心电图直线，SPO2为0.10:02立刻进行CPR,气管插管心外按压，静推地米20mg，罂粟碱60mg，氨茶碱0.25g，阿托品1mg，肾上腺素1mg。手控通气，右上肢建立一条外周静脉通道。快速输贺斯。羊水栓塞10:04出现室颤，立刻除颤成功，请内科会诊嘱静推多巴胺20mg、肾上腺素1mg等药物支持10:15出现皮疹（过敏反应）可看到皮肤上大片皮疹。立即静注氢考500mg.10:30出现子宫出血，各穿刺点出血，诊断DIC。此时心率开始下降，速度由慢到快，很快又降到50pbm以下，再次胸外按压，使用肾上腺素、多巴胺等。同时立即行子宫切除术。开始输血浆（1100ml）10:45输冷沉淀（26袋）、悬红（2500ml）。此时气管内出现大量粉红色泡沫样痰。11:15心电图一直线，最终抢救无效。羊水栓塞34是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭或猝死等一系列病理改变的严重分娩并发症。也可发生于妊娠10～14周钳刮术或中期引产中，产妇死亡率高达60%以上。羊水栓塞诱因：子宫收缩过强。胎膜早破或人工破膜。前置胎盘、胎盘早剥。子宫不完全破裂。剖宫产术。中期引产术或钳刮术。健康史基本条件：①羊膜腔内压力升高。②子宫壁血窦开放。③胎膜破裂。羊水栓塞36病理生理DIC羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾衰由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管。过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭。羊水栓塞37羊水栓塞38身体评估起病急骤、来势凶险典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血急性肾衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓塞辅助检查1.床边胸部X线平片见双侧肺部弥漫性点片状阴影。2.床边心电图或心脏彩超可见右心房、右心室扩大3.凝血功能检查凝血酶原时间、出、凝血时间延长，纤维蛋白原测定异常。4.采下腔静脉取血或痰液涂片可查出羊水中的有形成分即可确诊。羊水栓塞常见护理诊断/问题1．气体交换受损与肺动脉高压、肺水肿有关。2．组织灌注量不足与DIC及失血有关。3．恐惧与病情危重、濒死感有关。4．潜在并发症休克、DIC、肾衰竭、胎儿宫内窘迫。5.有感染的危险与机体抵抗力下降，抢救休克时静脉穿刺、留置导尿有关羊水栓塞41处理原则一旦怀疑立刻抢救抗过敏纠正呼吸循环衰竭改善低氧血症防治DIC及肾衰竭抗休克羊水栓塞42护理措施1.解除肺动脉高压，改善心肺功能（1）保持呼吸道通畅：取半卧位，加压面罩给氧，必要时气管插管或气管切开人工呼吸。。（2）遵医嘱迅速给药1）盐酸罂粟碱：为首选药物。30～90mg加于25％葡萄糖液20m1中静脉推注，日用量不超过300mg。2）静脉推注氢化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖注射液50～100ml静脉滴注，以后300～800mg加入5%葡萄糖250～500ml维持；具有抗过敏、解痉，稳定溶酶体，保护细胞的作用。羊水栓塞3）阿托品（心率慢时应用）：1mg每15～30分钟静注1次，直到患者面色潮红，症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。4）氨茶碱和酚妥拉明：能松弛支气管平滑肌，亦可用于解除肺动脉高压，250mg加于25％葡萄糖液10ml中缓慢静注。羊水栓塞44防治DIC纠正凝血功能障碍肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐升压药物：多巴胺，间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：去乙酰毛花苷羊水栓塞医护人员应沉着冷静，不能因自身的原因加重产妇和家属的焦虑。病情需要切除子宫时应向家属详细交待，并获取手术同意书。理解和安慰家属的恐惧情绪，向家属介绍病情的严重性，已取得配合，在合适的时候允许家属陪伴。产妇因病情重，发病急，抢救无效，死亡时做好解释，帮助其尽快渡过哀伤时期。3.减轻恐惧羊水栓塞4.防治并发症

病情监测：检测胎心，观察羊水及胎儿情况；密切观察尿量，尿量减少时，应及早补充血容量，如尿量仍少，遵医嘱及时给予利尿剂预防和治疗肾衰。观察出血量、血液凝固情况，如子宫出血不止，做好子宫切除术的准备；羊水栓塞严格无菌操作使用肾毒素小的抗生素预防感染保持外阴清洁干燥5.预防感染羊水栓塞知识链接--预防措施预防羊水栓塞：人工破膜时不行人工剥膜；应在子宫收缩间歇时进行；严格掌握剖宫产指征，预防子宫或产道损伤；正确掌握缩宫素使用方法，防止宫缩过强；中期妊娠引产时，易先破膜，羊水放出后再钳刮；先取胎儿后取胎盘；刮宫前不用缩宫素；术中减少子宫的损伤；及时诊断和处理妊娠高血压疾病，减少胎盘早剥的发生。羊水栓塞指导产后康复，补充营养，加强锻炼，产后42天检查时应做尿常规及凝血功能的检查。对保留子宫仍有生育愿望的妇女，应指导采用合适的方法避孕，最好在1年后妊娠。对丧失胎儿的产妇及家属，应帮助其消除思想顾虑，陪伴度过哀伤阶段。6.健康指导羊水栓塞案例曹女士，27岁，第二胎，孕40周，因腹痛2小时来院。产妇表情痛苦，呻吟不止，家属代诉，第一胎为剖宫产，健康男婴1岁半。查体：BP115/80mmHg,P100次/分，R20次/分，T36.8℃；胎心170次/分，胎动频繁，宫底剑突下三横指，胎头跨耻征（+），产妇下腹部可见一环形凹陷，随子宫收缩逐渐上升。思考1.该产妇出现了什么情况？2.护士要配合医生对产妇采取那些救治措施？第三节子宫破裂子宫破裂是妊娠晚期或分娩期，子宫体部或子宫下段发生裂开的严重分娩并发症。不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。完全性子宫破裂子宫肌层和浆膜层均破裂，宫腔与腹腔相通。

子宫破裂诱发因素骨盆狭窄头盆不称有剖宫产史缩宫素使用不当子宫破裂一、护理评估（一）健康史1.瘢痕子宫是导致子宫破裂的常见原因。应详细询问产妇有无剖宫产史，剖宫产后至本次妊娠的间隔时间，有无子宫肌瘤剔除术史等。2.梗阻性难产子宫强烈收缩，使子宫下段过分伸展变薄而发生破裂。应评估产妇有无骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、软产道阻塞、胎儿畸形等原因。此外，在胎儿娩出前宫缩剂使用指征或剂量不当、宫颈口未开全时行产钳助产或臀牵引术、强行剥离植入性胎盘或严重粘连的胎盘，也可导致子宫破裂。子宫破裂（二）身体评估1.先兆子宫破裂（1）产妇下腹疼痛难忍、拒按，烦躁不安，呼吸急促，心率加快，有少量阴道出血。因膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿。（2）胎先露下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉拉长变薄，两者之间形成环状凹陷，称为病理性缩复环，随宫缩逐渐上升达脐平或脐上，压痛明显，子宫呈葫芦形。（3）因宫缩过强、过频，胎心率加快或减慢、听不清，胎体触不清。子宫破裂

2.子宫破裂（1）产妇突感下腹撕裂样疼痛，子宫收缩骤然停止。片刻后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，全腹持续性疼痛；出现四肢厥冷、血压下降、意识模糊等低血容量性休克征象。（2）全腹压痛明显，有反跳痛。阴道检查胎先露部升高，原已开大的宫口缩小，部分产妇可扪及子宫下段裂口。（3）腹壁下可清晰触及胎体，子宫位于其侧方，胎心、胎动消失。子宫破裂（三）心理-社会状况产妇因剧烈疼痛而焦虑不安，担心自身及胎儿安危。一旦得知胎儿死亡，自身又无法再孕时，表现为悲伤、否认，甚至出现罪恶感。家属亦感恐慌，会出现悲伤、失望、愤怒等情绪。（四）辅助检查B型超声检查、血常规、尿常规等。（五）处理要点先兆子宫破裂应立即抑制子宫收缩，尽快行剖宫产术。子宫破裂者，无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时剖腹取胎，并根据子宫破口情况及患者全身状况，行子宫修补或切除术。子宫破裂二、护理诊断和（或）合作性问题1.疼痛与强直性宫收、羊水及血液刺激腹膜有关。2.组织灌注无效与有效循环血量减少有关。

3.预感性悲哀与胎儿死亡、子宫切除有关。4.有感染的危险与软产道开放性伤口、多次阴道检查、大量出血造成机体抵抗力下降有关。子宫破裂三、护理目标1．产妇疼痛消失。2．产妇无休克发生。3．产妇悲哀程度减轻。4．产妇未发生感染。子宫破裂四、护理措施（一）抑制宫缩，减轻疼痛，预防子宫破裂1.对有高危因素的产妇，严密观察宫缩情况及腹形，发现子宫破裂的先兆，立即停止使用缩宫素，并及时报告医生。2.遵医嘱给予静脉全身麻醉或肌注哌替啶，抑制子宫收缩。3.遵医嘱吸氧，缓解胎儿宫内缺氧。