肺纵隔肿瘤+第3次课教材

中山大学孙逸仙纪念医院放射科许晓矛呼吸系统影像诊断肺肿瘤纵隔肿瘤Thanksforyourattendance肺肿瘤----分类原发性恶性继发性血行转移淋巴转移良性肉瘤2%支气管肺癌98%洪丽仪，子宫肌瘤，双肺转移，之后转移灶变少变小洪丽仪，子宫肌瘤，双肺转移，之后转移灶变少变小原发性支气管肺癌

（primarybronchogeniccarcinoma）病理：起源：支气管上皮、肺泡或腺体的上皮细胞发生部位分型：中央型：肺段以上（段及段以上，不同说法）支气管外围型：肺段及肺段以下（段以下）支气管

弥漫型（细BR肺泡癌）：发生于细支气管或肺泡上皮

(中间型)病理分型：小细胞肺癌：非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、复合癌、大细胞未分化癌

非小细胞肺癌：鳞癌：40%，80%为男性，生长慢，易坏死，中央型多见。腺癌：30%，女性多见，周围型较多见，较早转移。细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，约2～5%，女性多见，发展速度悬殊，发病后生存数月～数年不等。大细胞未分化癌：较少见，有早期转移倾向，周围型较多。复合癌：同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见小细胞癌：20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早。为肺癌中恶性程度最高者，发病年龄轻。按生长方阶段、瘤体大小：早期肺癌

直径≤2cm，无转移；进展期肺癌体积较大，有转移。按肺癌细胞分化程度：高分化、中分化、低分化生长方式：腔内型：BR腔内息肉样，菜花样外生性肿物腔外型：浸润BR壁、侵入肺组织，形成肺内肿块，支气管穿行其中管壁型：管壁增厚继发改变：支气管狭窄、闭塞：阻塞性肺气肿、肺不张、肺脓疡、支气管扩张转移途径：淋巴转移：血行转移：脑、骨、肾上腺、肺内、肝支气管播散、种植直接浸润原发性支气管肺癌临床症状及并发症中、老年a.全身症状：早期可无症状，低热、体重减轻、恶液质。b.阻塞性症状——反复发作阻塞性肺炎，发热、咳嗽c.侵蚀性症状——疼痛、痰中带血（重要）d.压迫性症状——上腔静脉压迫、神经压迫，

HornersyndromePancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌）气促、喘息e.副肿瘤综合征(内分泌改变)——Cushingsyndrome、甲旁亢、杵状指f.转移所致症状：头痛、骨痛、腹胀Hornersyndrome颈部交感神经受压迫霍纳综合症：（同侧）额部不出汗眼睑下垂眼球下陷瞳孔缩小

中央型肺癌X线表现包括直接征象和间接征象。早期胸片可无异常表现或仅见某些阻塞征象，但CT、MR可见支气管管壁增厚、狭窄、腔内结节进展期则可见：直接征象：单侧肺门增大、浓密：肿瘤本身and/or淋巴结增大支气管改变：支气管内充盈缺损：管壁增厚、局限性环形狭窄支气管闭塞：鼠尾状变尖支气管截断：平直、杯口状CT或MR或体层摄影或支气管造影腔内息肉不规则狭窄（环形）鼠尾状狭窄（锥形）平直中断杯口状狭窄间接征象：不具特征性，必须借助于CT或支气管造影明确狭窄性质与范围支气管阻塞

不完全性：阻塞性肺气肿：早期征象，但难于见到阻塞性肺炎：同一位置反复感染

完全性：肺不张（右上肺癌合并右肺上叶肺不张可出现反“S”下缘）纵隔淋巴结转移：纵隔增宽，结节状隆起邻近器官转移：胸膜肋骨脊椎（椎弓根）左侧肺门区肿块影与正常对照左上肺中央型肺癌右侧肺门区肿块影与正常对照右上肺

中央型肺癌左肺中央型肺癌右肺中央型肺癌左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌右侧中央型肺癌右侧中央型肺癌右侧中央型肺癌右肺上叶

中央型肺癌

3个月后右上叶中央型肺癌

反“S”征左中央型肺癌全肺不张右肺上叶

中央型肺癌右上肺中央型肺癌右侧中央型肺癌

右侧中央型肺癌

左侧中央型肺癌

2年前左侧中央型肺癌

2年后左侧中央型肺癌

2年后左侧中央型肺癌

2年后同上，2年后右侧中央型肺癌

左肺上叶中央型肺癌2月后右肺上叶中央型肺癌化疗化疗5个月后化疗前左上肺中央型肺癌左肺中央型肺癌左上肺中央型肺癌化疗2个月后术后左上肺中央型肺癌化疗后手术中央型肺癌

沿气管和支气管壁

匍匐状生长右上叶中央型肺癌----病例1右上叶中央型肺癌----病例1

右上叶不张----反“S”征右上叶中央型肺癌----病例2病程进展2001-1-2右上叶中央型肺癌----病例22001-4-18右上叶

中央型肺癌

----病例22001-6-28数字影像，反转像右上叶中央型肺癌--病例22001-8-8M,64y男，64岁，咳嗽，痰中带血6个月Case3左肺中央型肺癌，左肺上叶肺不张，纵隔受侵，纵隔淋巴结转移病理：小细胞癌Case3左主支气管完全阻塞Case3纵隔受侵右肺上叶中央型肺癌合并阻塞性肺炎右侧肺门区肿块，右上肺后段片状模糊阴影。体层摄影示右上叶支气管鼠尾状狭窄（）例4例5左中央型肺癌、

左肺下叶肺不张F,64yCough,sputumwithbloodstreaksfor6monthsCase6Centralpulmonarycarcinoma

(smallcellcarcinoma)M,54yCough,sputumwithbloodstreaksfor1monthsandchestdistressCase7“transverseSsign”Case8M,62yDrycoughfor2monthsCase9Case9IntraluminalfillingdefectresultinatelectasisofrightlowerlobeCase9Centralpulmonarycarcinoma左肺上叶中央型肺癌----

阻塞性肺炎、肺不张例10例11左肺中央型肺癌----

左肺不张、纵隔疝、代偿性肺气肿右肺下叶中央型肺癌----右肺下叶不张高足杯征女，58y右侧中央型肺癌左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影左肺上叶中央型肺癌----

左肺上叶不张、左下叶代偿性肺气肿垂帘征，左肺门上部局部膨隆中央型肺癌（3例）：图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚，并与主动脉相连，纵隔内淋巴结肿大。图C支气管内肿块阻塞并左肺下叶肺不张ABC周围型（外围型）支气管肺癌的X线征象直接征象：肺野内单发肿块（或结节）a.肿瘤的轮廓与形态（形状：圆形、分叶状、脐凹征）与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关早期癌肿≤2cm者，结节状或小片状

>3cm者，光滑（框形肺不张）或分叶状（征）（各方向肿瘤发展速度不一）、短毛刺形成（癌性淋巴管炎）b.肿瘤的密度：1.空泡征（瘤体内小的透亮区）

2.厚壁偏心空洞，洞内壁不整或呈结节状隆起c.胸膜凹陷征：肿块内纤维组织收缩，肿块邻近的脏层胸膜内陷，内陷影的本质是水间接征象：转移到邻近器官肿块或结节？大偏心(偏向？偏离？中心？心脏？)右下肺周围型肺癌右肺下叶背段周围型肺癌右肺中叶外侧段周围型肺癌右上肺周围型肺癌左上肺周围型肺癌右下肺周围型肺癌左下肺周围型肺癌右上肺周围型肺癌1年后分叶征分叶征毛刺征肿块、毛刺毛刺征右肺癌肿块、毛刺肿块、毛刺肿瘤空泡征肿瘤空泡征分叶、毛刺、胸膜凹陷征分叶、毛刺、胸膜凹陷征癌性空洞癌性厚壁偏心空洞

周围型肺癌-空洞周围型肺癌空洞、毛刺癌性空洞早期肺癌早期肺癌小肺癌小肺癌小肺癌小肺癌小肺癌？小肺癌？肿瘤空洞厚壁偏心空洞，洞内壁不整或呈结节状，如图示：外围型肺癌－－脐凹征、分叶、毛刺征

脐凹征纵隔肿瘤？肺肿瘤？例1外围型肺癌

－肿块，毛刺例1外围型肺癌----

分叶状肿块，毛刺例2外围型肺癌

－肿块，毛刺外围型肺癌例3右肺外围型小腺癌

----毛刺例4手术：腺癌，第二原发

例5结节，毛刺征，男，45岁。外围型肺癌像元宝？像土豆？例6外围型肺癌----空洞例7有品位？Case8lobulatedCase8ModerateenhancementPeripheralpulmonarycarcinomaM,67y,Recurrentdrycoughfor2monthsCase9

Case9LobulatedandspiculatedmarginCase9calcification左肺上叶周围型肺癌M,52y,cough,sputumwithchestdistressfor20daysCase10

Case10空洞/毛刺Case10例11左下肺外围型肺癌：肿块位于心影重叠处例12左下肺外围型肺癌例13肺癌右锁骨上淋巴转移，男52岁AB图B.肿块外缘分叶周围型肺癌（2例）图A.不规则厚壁空洞，外壁边缘分叶毛刺厚壁空洞，肺癌！大前提、大西瓜！！！？？？：分叶状、毛刺CT见肿瘤内含气支气管征周围型肺癌外围型肺癌----空洞M,66y,Recurrentcoughfor6monthsandsputumwithbloodstreaksfor2weeks1yearlaterPeripheralpulmonarycarcinomaF,78yCoughwithsputumfor5monthscarcinomatouscavity

外围型肺癌男，43岁，体检发现病变外围型肺癌----MRI肿瘤内空泡征纵隔旁型肺癌纵隔旁型肺癌左肺上沟瘤

侵犯肋骨、胸壁右上肺肺沟瘤

侵犯椎体和右侧臂丛神经右上肺沟瘤右侧pancoast瘤，右侧1~3肋骨破坏细支气管肺泡癌早期：孤立的结节状、肺炎样浸润影晚期：弥漫性病变：大小不等、部分边缘不清的结节或斑片状影片状癌性实变：融合可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不清容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎，但进展快各种肺泡癌肺泡癌肺泡癌肺泡癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌M,51yCoughfor1monthsBronchoalveolarcellcarcinomaBronchoalveolarcellcarcinoma同上一例肺泡癌双肺弥漫分布点状、小片状阴影，边缘模糊，点状影＜1cm肺泡癌右中下肺野散在、斑片状阴影，边缘模糊类似于肺炎表现肺泡癌左侧中下肺野、右侧下肺野弥漫分布斑点状、小片状阴影，部分模糊左肺门增大肺泡癌合并胸积液ACB图A.大片肺炎样实变，可见空气支气管征图B.两肺弥漫分布小结节图C.孤立结节状，内含空泡征肺泡癌肺癌转移淋巴转移

血行转移（肺内，脑等）

直接浸润

支气管播散

右外围型肺癌()转移至纵隔、压迫气管()肺癌纵隔淋巴结转移中央型肺癌对侧肺转移肺癌广泛转移肺癌广泛转移肺癌淋巴道转移右肺癌----

右膈升高、膈N麻痹右侧外围型肺癌并纵隔、肺门淋巴结转移、胸膜转移例4右肺癌并右肱骨中段转移例5肺转移瘤血道双肺中、下野外围多发圆形小结节边界清密度均匀可有空洞、钙化淋巴道淋巴结肿大途径：肺内血行转移

肺门淋巴结纵隔淋巴结

肺门淋巴结肺转移瘤血道肺野外围多发圆形小结节中、下野多见淋巴道淋巴结肿大途径：肺内血行转移肺门淋巴结纵隔淋巴结肺门淋巴结肺转移性肿瘤①血行转移②淋巴转移③直接蔓延绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌……血行转移——多见特点：两肺多发；中下肺野中外带；边界清；密度均匀；可有空洞、钙化(少见)肺转移瘤1.可来自身体任何部位2.单个时：大小？最可能？部位有原发灶3.两肺广泛弥漫结节或肿块样病灶4.鉴别诊断

A:无肺外原发灶时,肺转移瘤与细支气管肺泡癌难于区别

B.单个时:与良性肿瘤难于区别子宫肌瘤的双肺转移，少见，全世界约报告1000例，该例患者作子宫肌瘤切除术后，肺内转移灶变少、变小例1M,48y,HepatocellularcarcinomahistoryCase2

LungmetastasesF,37yBreastcarcinomahistoryCase3

Case3Lungmetastases子宫平滑肌肉瘤肺转移双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑例6甲状腺癌肺转移甲状腺肿大，气管受压、变窄。左侧上下肺各见一类圆形结节影，边界清楚例7乳腺癌肺转移左上纵隔增宽，左膈神经受压致左膈麻痹肺转移性肿瘤血行播散性转移。双肺多发圆形结节肺癌并双肺转移肺转移性肿瘤淋巴逆行转移。右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影胸壁肿瘤侵犯肺肺转移瘤肝癌肺转移结肠癌肺转移葡萄胎肺转移结肠癌肺转移肺转移瘤肝癌肺转移

栗粒状肺转移栗粒状肺转移淋巴道转移1年半后胸壁肿瘤侵犯肺肺转移瘤

（淋巴道）转移性肺癌

（淋巴道）肺转移癌

（淋巴道）肺转移瘤肺转移瘤男29y肺穿活检

结果为

平滑肌肉瘤肺错构瘤

肺内最常见的良性肿瘤成分：不同程度的纤维、平滑肌、脂肪、软骨分型：周围型；中央型X线表现：边界清、浅分叶；可有“爆米花”样钙化、脂肪；无明显强化肺错构瘤内脂肪样低密度区错构瘤钙化肺错构瘤男54岁，体检发现左肺内阴影肺错构瘤

说瘤不是瘤：

错构瘤、炎性假瘤、胆脂瘤、动脉瘤、

室壁瘤、淋巴水瘤、假性动脉瘤、结核瘤……

肺错构瘤原发性肺癌的鉴别诊断中心型肺癌：支气管腺瘤支气管结核外围型肺癌：炎性假瘤结核球肺良性肿瘤细支气管－肺泡癌：粟粒型肺结核原发性纵隔肿瘤

指纵隔内各种组织和结构所产生的肿瘤和囊肿，但不包括食管、气管、支气管和心脏所产生的良恶性肿瘤。最常见者为神经源性肿瘤，次为淋巴瘤、畸胎类肿瘤、胸腺瘤，再次为胸内甲状腺肿，支气管囊肿。纵隔的范围:上为:胸廓入口下达:膈肌前界:胸骨后界:胸椎

两侧:纵隔胸膜和肺门纵隔

原发肿瘤

诊断要点：肿瘤定位、定性侧位分区：9区

前纵隔—胸骨后心影前中纵隔—心影部分后纵隔—食管后方上、中、下部上纵隔：胸骨柄胸4下缘以上中纵隔：胸4-8椎体下缘间下纵隔：胸8下缘以下纵隔9分区法神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿纵隔

原发肿瘤分布前纵隔：1、胸骨后甲状腺肿、脂肪沉积、LN肿大2、胸腺肿瘤、畸胎瘤升主A瘤、LN肿大3、心外膜FAT垫、膈膨隆、心包囊肿中纵隔：4、LN肿大、BR囊肿、主A弓假性A瘤、肺A增粗、上腔V扩张后纵隔：5、神经源性肿瘤6、裂孔疝、降主A动脉瘤、食管扩张、奇静脉扩张7、神经源性肿瘤、椎旁肿块纵隔原发肿瘤影像学诊断要点：部位：肿瘤形态恶性：分叶、边缘不规则良性：光滑、锐利密度：均匀：支气管囊肿不均：畸胎瘤（钙化、牙齿、骨骼）纵隔肿瘤分布前纵隔：胸骨后甲状腺肿：最上部胸腺瘤：中部偏上畸胎瘤（皮样囊肿）：中部、心脏大血管交界处中纵隔：淋巴瘤：双侧受累胸内淋巴结结核：单侧肺门、右气管旁、隆突下转移性：单侧肺门、纵隔支气管囊肿：肺门周围后纵隔：神经源性肿瘤：脊柱旁食管囊肿：邻近食管位置：前上纵隔、与颈部肿物相连，随吞咽有上下移动，气管受压向对侧、后方移位边缘：光滑密度均匀，可有钙化分两类：胸骨后甲状腺肿；迷走甲状腺肿影像表现：一侧或两侧上纵隔增宽；与颈部软组织相连；气管受压；随吞咽动；CT见密度较高，可出血、囊变、钙化前纵隔肿瘤胸内甲状腺胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿切记：不能行MR检查胸内

甲状腺肿M,44y,coughCase1

IntrathoracicgoiterCase1Case1ContrastenhancementCase1SagittalreformationCoronalreformation甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，明显强化，密度均匀前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区胸内甲状腺癌胸腺瘤位置：前上纵隔中部，少数位于上、下部边缘：清形状：可有分叶，或呈帆状胸腺瘤分型：上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型；侵蚀性、非侵蚀性影像表现：多位于前纵隔中部；大肿瘤位于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫描近似均匀强化；可囊变成胸腺囊肿正常胸腺胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤F,62yreccurentptosisfor2years

ThymomaF,62y

reccurentptosisfor2years

Thymoma

胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀ACB图A、B、C各为胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化胸腺瘤侵及胸膜胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤畸胎瘤位置：前纵隔中部、心脏大血管交界处分型：囊性畸胎瘤（皮样囊肿）；实性畸胎瘤影像表现：囊性、囊实性或实性；密度：脂肪、钙化（皮样囊肿可见蛋壳样钙化）、牙齿、骨骼；良性：类圆形，边缘光整；恶性：多分叶，边缘可不规则；畸胎瘤钙化畸胎瘤

（囊壁钙化）成熟畸胎瘤--钙化前纵隔中部偏右侧部分畸胎瘤

前中纵隔偏右侧部畸胎瘤

右上纵隔畸胎瘤

前纵隔上中部右侧份，，，前纵隔中部畸胎瘤

AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度畸胎瘤恶性畸胎瘤畸胎瘤？畸胎瘤？畸胎瘤（内见钙化）畸胎瘤（见囊壁钙化）M,11y,Chestpainfor10days

Teratoma左上纵隔畸胎瘤左侧前上纵隔内椭圆形肿块影，边缘清楚、光滑，密度均匀成熟畸胎瘤

----钙化畸胎瘤畸胎瘤纵隔胸腺瘤与畸胎瘤的鉴别要点胸腺瘤畸胎瘤好发年龄中年儿童、青年合并重症肌无力常见无病灶内出现骨、牙无可有钙化（斑点或囊壁钙化）少见常见用激素后病灶的大小可缩小不变心包囊肿，Pericardialcyst先天畸形。在胚胎发育过程中，心包是由多个间质腔隙融合而成，如其中一个腔隙没有与其它腔隙融合而单独存在，不与心包相通者即为心包囊肿。如囊肿与心包腔相通，则为心包憩室（较少见）。心包囊肿可发生在心包的任何部位，但以心膈角最为多见。右侧多于左侧。心包囊肿M,44yBodycheck心包囊肿，Pericardialcyst上一例心包囊肿，Pericardialcyst恶性淋巴瘤位置：中纵隔、气管肺门附近分型：HD；NHD影像表现：纵隔影增宽，多为双侧，边缘清，分叶状；CT密度均匀，轻度强化；胸膜、心包、肺内侵犯表现累及多个淋巴结、分叶状淋巴瘤分型：HD；NHD影像表现：纵隔影增宽，多为双侧，边缘清，分叶状；CT密度均匀，轻度强化；胸膜、心包、肺内侵犯表现

淋巴瘤例1淋巴瘤化疗前

例2淋巴瘤化疗前

例2淋巴瘤化疗2个月后例2淋巴瘤初诊

一周后例3淋巴瘤

一周后例3淋巴瘤

化疗2个月后

SA中纵隔巨大肿块，累及双侧，密度均匀，边缘清楚，CT示病灶位于主动脉弓前方及上腔静脉与气管之间，为多个肿大淋巴结融合成淋巴瘤例4中纵隔淋巴瘤双肺门多数肿大淋巴结融合成团例4

淋巴瘤例5淋巴瘤例6淋巴瘤例7M,29yChestdistressNHL例8上一例，M,29yChestdistress例8上一例M,29yChestdistressNHL例8淋巴瘤化疗前化疗后例9

支气管囊肿分型：空腔性；囊性影像表现：与气管、支气管关系密切；X线呈类圆形，边缘光滑，均匀密度；呼吸时形态可略变化；囊壁可钙化。CT密度均匀，无强化支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿支气管囊肿BA中纵隔气管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。图A、B是不同病例支气管囊肿

支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，密度均匀，边界清楚（）胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白影为伪影支气管囊肿M,32yBodycheck胸片未见明确异常BroncogeniccystM,32yBodycheck神经源性肿瘤位置：后纵隔一侧突出形状：类圆形边缘：光滑锐利椎