如何看冠脉的学习材料

如何看冠脉的学习材料第1页/共45页如何看冠脉CTA片第2页/共45页冠脉CTA片至少提供三种成像表面成像：看冠脉起源与分布曲面成像：看血管狭窄与肌桥冠脉探针：评价狭窄程度第3页/共45页表面成像曲面成像第4页/共45页第5页/共45页表面成像：显示心脏和冠脉的表面轮廓，主要观察冠状动脉起源、走形等大体轮廓。操作者选择后处理条件不同，冠脉管腔形态相应发生改变。因此，在表面成像上观察冠脉狭窄并不可靠。第6页/共45页曲面成像：弯曲走形的冠状动脉通过后处理软件在同一个二维平面上显示。具体操作是，首先选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线，进行多角度切面。观察指定血管是否有狭窄。当同一病变在不同切面上表现的狭窄程度不同时，应以狭窄程度最重的切面为准。第7页/共45页曲面重建只看指定的血管，不指定的血管即使在图像上显示，也不需要观察。第8页/共45页冠脉探针：是以图像中所要观察的点为中心，向上、向下各显示7个断层（一层1mm），加上和小点相对应的一层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。表面成像可显示探测位置。冠脉探针观察冠脉管腔横截面，与曲面重建相结合，可更精确地判断冠脉管腔的狭窄程度。第9页/共45页当钙化斑块较小时，不影响CTA对管腔的观察；但当钙化斑块较大时，冠脉CTA则无法评价管腔狭窄程度。冠脉CTA显示LAD钙化斑块较大，几乎看不到管腔，而造影却显示管腔未见狭窄，原因是经冠脉CTA后处理后出现伪影，看到的斑块比实际大，出现偏差。第10页/共45页病例1第一步，看表面成像冠状动脉起源异常，前降支起源于右窦第11页/共45页第二步，看曲面重建指定血管——左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX）、对角支（D）均未发现异常第12页/共45页病例2第一步，看表面成像未发现起源异常第13页/共45页第二步，看曲面重建LAD近段存在狭窄第14页/共45页利用冠脉探针以狭窄处为中心，向上、向下各显示7个断层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面。仔细观察存在病变的探针，中间白色为管腔，白色管腔周围灰色的组织为非钙化斑块，该斑块呈环形生长。

第三步，冠脉探针第15页/共45页血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一处狭窄，与冠脉CTA结果吻合。提示，CTA可准确识别非钙化斑块。【诊断】前降支近段管腔重度狭窄。第16页/共45页斑块性质的分析1.斑块的识别：非钙化斑块、钙化斑块及混合斑块。2.CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块，CTA判断管腔狭窄准确。3.CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断管腔狭窄。第17页/共45页病例31.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。第18页/共45页病例4外膜钙化第19页/共45页病例5内膜局限钙化第20页/共45页【图像解析】第一步：观察是否存在病变。曲面重建图像上可见LAD中段存在一处严重钙化病变。第二步：分析病变。斑块呈高亮白色，判断为钙化斑块。第三步：判断狭窄程度。探针图像上几乎看不到管腔，钙化斑块较大。但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。其原因是冠脉CTA会将高密度物体放大，而掩盖了病变的真实大小，这一现象被称为“Boomingartifact(开花状伪影）”，可能将造成对管腔狭窄程度的误判。较大钙化因开花样伪影造成对管腔狭窄程度的误判。病例6第21页/共45页管腔狭窄程度的分析方法第22页/共45页直径法分析步骤：第一步，选出所有曲面重建图像中，经肉眼观察判定狭窄程度最严重的图像。第二步，测量图像中近段的正常管腔直径（a），以及最狭窄处的管腔直径（b)，（a-b）/a即为狭窄程度。但实际工作中，一般不进行准确测量，主要依靠经验进行定性评价。第23页/共45页分析步骤：第一步，分别在近段正常管腔和最狭窄处各取一横截面；第二步，测量正常管腔面积（a2）以及狭窄处的管腔横截面面积（b2），狭窄程度=（a2-b2）/a2。

目前冠脉造影管腔狭窄程度的判断采用直径法，为保持与冠脉造影的一致性，CTA也采用直径法，面积法仅作为参考。面积法第24页/共45页仔细观察表面成像可以发现一条清晰横纹，RCA被分为两节，并未连在一起，且曲面重建图像不是太连续，提示出现错层伪影。判断狭窄时要注意错层伪影第25页/共45页冠脉的中段节段性走行于心肌内（黄色箭头所指为心肌），然后又从心肌中穿出，即为冠状动脉肌桥（红色箭头所示）。心肌桥第26页/共45页虽然在表面成像上，心肌桥有时可表现为依稀的模糊影（黄色箭头所示），但要真正判断和识别心肌桥，需要在曲面重建和冠脉探针上进行观察。第27页/共45页曲面重建（CPR）观察肌桥第28页/共45页桥血管的术后随访：观察近端吻合口、桥、远端吻合口、吻合口远端血管4个方面。CTA观察桥血管第29页/共45页第一步：看表面成像，看桥的数量和走形从表面成像上可准确观察桥血管的走形和数量。临床应与手术记录进行核实第30页/共45页第二步：看曲面重建，观察桥是否通畅从曲面重建观察桥、吻合口、吻合口远端血管。第31页/共45页第三步：看冠脉探针，观察吻合口细节将探针放置于桥血管的远端吻合口处（图A），并取出其中4个探针进行放大观察。图a图像中央显示的是桥血管，图像上方白色小圆点为左前降支（LAD）；图b可以看到桥血管逐渐向LAD移动；图c可见桥血管和LAD相连，管腔通畅，且无狭窄；图d两根血管完全吻合，只看到一个白点，即吻合口远端血管。第32页/共45页CTA的表面成像上可清晰看到近端吻合口的具体位置，故观察近端吻合口位置CTA优于冠脉造影。如上图中，两支静脉桥均开口于主动脉前壁（红色箭头所示）。1判断近端吻合口位置第33页/共45页2判断桥血管是否存在闭塞表面成像可准确观察到桥血管的数量，对照手术记录，若记录中的桥未显影，则考虑闭塞。表面成像有时可以看到闭塞的残端（如a箭头所示）。而对于完全闭塞的桥血管，冠脉造影常无法观察。故CTA优于冠脉造影。第34页/共45页3判断桥血管的通畅情况桥血管不随心脏的跳动而移动，CTA的成像相对较为简单，故对桥血管及近端吻合口通畅与否的判断非常准确。第35页/共45页4判断远端吻合口和吻合口远端血管的狭窄情况桥血管远端吻合口及吻合口以远血管通畅时，CTA判断准确。然而，由于吻合口远端血管一般均较细小，且远端吻合口处常有金属银夹伪影（红色箭头所示），故CTA不能准确判断远端吻合口和吻合口远端血管的狭窄情况，需要进一步给予冠脉造影检查。第36页/共45页影响支架CT评价的因素上图是68种支架的体外实验，可见不同支架内腔显示差异较大。如67号支架因金属伪影较重，无法评价；28号支架因显示壁厚、内腔显示较窄，评价受限；1号支架显示金属伪影较轻，可清晰观察支架内腔状况。CCTA在评价冠脉支架中的应用第37页/共45页1.判断ISR分型Mehran分型：

①Ⅰ型：局灶性再狭窄（≤10mm），可发生在支架内或支架边缘；

②Ⅱ型：支架内弥漫性再狭窄（＞10mm，局限于支架内）；

③Ⅲ型：支架内外弥漫性再狭窄（再狭窄＞10mm，超出支架边缘）；

④Ⅳ型：支架完全闭塞。第38页/共45页（1）Mehran分型Ⅰ型【图像解析】：CCTA可见前降支支架内有一低密度充盈缺损，轴位图像也显示为低密度（左图）；冠脉造影显示支架内局限性再狭窄（右图）。第39页/共45页（2）Mehran分型Ⅱ型【图像解析】：CCTA可见右冠近段和中段各有1枚支架，近段支架通畅，中段有低密度充盈缺损（＞1cm）代表支架内膜增生（左图、中图）；冠脉造影显示弥漫性再狭窄（右图）。第40页/共45页（3）Mehran分型Ⅲ型【图像解析】：CCTA和冠脉造影均可见前降支支架内广泛再狭窄，累及支架近段，超出支架边缘。第41页/共45页（4）Mehran分型Ⅳ型【图像解析】：CCTA和冠脉造影均显示回旋支支架完全闭塞。第42页/共45页前向血流逆向血流第43页/共45页看片顺序：