外科学教学资料胃癌

外科学教学资料胃癌第1页/共61页第三十四章

胃十二指肠疾病

第三节胃癌（gastriccarcinoma）第2页/共61页第3页/共61页讲授主要内容病因和发病机制病理临床表现诊断标准治疗预后第4页/共61页概述发病率

（消化道恶性肿瘤发病率第一位）

我国：胃癌发病率居我国恶性肿瘤发病率第2位，死亡率居第3位男女发病率比为2：1。农村高于城市世界：日本、韩国、智利为高发区，美国、澳大利亚、新西兰为低发区

在全球范围内胃癌的发病率呈下降趋势，最近１０年来其发病率下降了约１０％。（得益于卫生条件的改善及冰箱的普及）发病年龄

35岁以下较低，35岁以后逐年上升，55-70达高峰，平均死亡年龄62岁死亡率

2011年为城市19.66/10万和农村22.09/10万，均居恶性肿瘤死因第3位第5页/共61页第6页/共61页第7页/共61页环境和饮食因素地域环境：我国西北与东部沿海地区明显高于南方地区饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性

吸烟牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率

病因第8页/共61页幽门螺杆菌感染HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者的3-6倍可能机制:1、HP产生的氨可中和胃酸，便于分解硝酸盐的细菌生长，促使硝酸盐转化为亚硝酸盐及亚硝胺致癌2、HP导致的慢性炎症→内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→DNA损伤→癌变3、HP代谢产物（如CagA蛋白）促进上皮细胞变异第9页/共61页癌前状态（1）癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，如胃息肉、胃部分切除后残胃等1、慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌变率低腺瘤性息肉：多>2cm的广基息肉，癌变率高（10%-20%）3、残胃：胃大部切除时候残胃粘膜长期发生慢性炎症改变，易癌变第10页/共61页癌前病变-指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间，分轻、中、重度（2）癌前病变第11页/共61页遗传和基因

胃癌有明显的家族聚集现象，胃癌病人有血缘关系的亲

属其胃癌发病率较对照组高4倍

胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:K-ras、HER-2、EGFR、c-met等相关抑癌基因:p53、APC、

Rb

、MCC等

第12页/共61页病理早期胃癌：指病灶仅限于粘膜层或黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移和病灶大小。（小胃癌<10mm，微小胃癌<5mm）进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层、浆膜或浆膜外第13页/共61页早期胃癌内镜分类法：

Ⅰ型（隆起型）：突向胃腔，广基无蒂，常>2cmⅡ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（凹陷型）：溃疡较Ⅱc型深，但不超过黏膜下层第14页/共61页第15页/共61页早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌第16页/共61页

进展期胃癌：

Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：溃疡浸润型，边缘模糊不清的溃疡向周围浸润，最常见Ⅳ型：弥漫浸润型，沿胃壁各层全周性浸润生长，边界不清。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃如皮革状，称为皮革胃(linitisplastica)第17页/共61页进展期胃癌Bormann分型第18页/共61页进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌第19页/共61页进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌第20页/共61页进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌第21页/共61页按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按组织类型又可分为：（1）腺癌（肠型和弥漫型）最常见

（2）乳头状腺癌（3）管状腺癌（4）粘液腺癌（5）印戒细胞癌（恶性程度高）（6）腺鳞癌（7）鳞状细胞癌（8）小细胞癌（9）未分化癌(10)其他组织病理学第22页/共61页①直接蔓延：直接侵入邻近器官（胰腺、横结肠等）②淋巴转移：最常见，终末期Virchow淋巴结③血行播散：通过门静脉或下腔静脉转移，以累及肝脏多见，其他如肺、胰腺、骨骼转移④腹腔内种植：癌细胞侵出浆膜，脱落入腹腔种植于腹膜、肠壁和盆腔。如种植于卵巢称Krukenberg瘤扩散与转移第23页/共61页1．贲门右淋巴结2．贲门左淋巴结3．胃小弯淋巴结4．胃大弯淋巴结5．幽门上淋巴结6．幽门下淋巴结7．胃左动脉旁淋巴结8．肝总动脉旁淋巴结9．腹腔动脉旁淋巴结10．脾门淋巴结11.脾动脉旁淋巴结12.肝十二指肠韧带内淋巴结，13.胰后淋巴结，14.肠系膜上动脉旁淋巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。淋巴转移第24页/共61页淋巴结分站淋巴结站别全胃胃窦胃体贲门部第一站（N1）1，2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10，11第三站（N3）12、13、142,、10、11、12、13、1412、13、1412、13、14第25页/共61页临床病理分期胃癌的TNM分期：T——肿瘤浸润的深度N——淋巴结转移多少M——远处转移情况第26页/共61页胃壁结构第27页/共61页T——肿瘤浸润深度

Tx-深度无法估计T0-无浸润证据Tis-原位癌，侵及粘膜上皮层T1-侵及粘膜固有层，粘膜肌层或粘膜下层（T1aT1b）T2-侵及固有肌层T3-侵及浆膜下层

T4-T4a：穿透浆膜

T4b：侵犯临近组织或脏器第七版AJCC分期第28页/共61页N——局部淋巴结转移情况NX-转移情况无法估计N0-无淋巴结转移（淋巴结受检>15枚）N1-1-2枚区域淋巴结转移N2-3-6枚区域淋巴结转移N3-N3a:7-15枚区域淋巴结转移N3b:

大于16枚区域淋巴结转移第29页/共61页远处转移MX-无法评估M0-无远处转移M1-有远处转移第30页/共61页Stage0TisN0M0Stage1AT1N0M0StageIBT1N1M0T2N0M0StageIIT1N2M0T2N1M0T3N0M0StageIIIAT2N2M0T3N1M0T4N0M0StageIIIBT3N2M0StageIVT4N1–3M0T1–3N3M0AnyTAnyNM1FromAJCCCancerStagingManual,6thed.NewYork,Springer-Verlag,2001.临床病理分期第31页/共61页临床表现

早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，贫血症状，营养不良，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水，肿瘤破溃导致消化道穿孔可有腹膜刺激症第32页/共61页胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐早期诊断是关键，对下列情况应及早和定期胃镜检查：1、40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者2、有胃癌家族史者3、有癌前病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除手术史者4、有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者诊断第33页/共61页实验室和其他检查

X线钡餐检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性。CEA、CA199和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助于胃癌的诊断第34页/共61页第35页/共61页第36页/共61页第37页/共61页第38页/共61页胃部病变第39页/共61页

0IIaT1MWelldifferentiatedadenocarcionmaDiagnosis(KeyWords)WideandflatelevationLackofvascularAtrophicareaUsefulnessofindigocarmine第40页/共61页commonX10X50X200X100dye+X100第41页/共61页治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌★外科根治性切除术：术后5年生存率92%★内镜下切除术：对于小于1cm的非溃疡凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术（EMR）晚期胃癌化疗★外科根治性切除术★外科姑息切除术：减少负荷，缓解症状★化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗第42页/共61页外科治疗第43页/共61页胃的解剖第44页/共61页第45页/共61页胃的毗邻第46页/共61页切除范围：要求胃切断要求距肿瘤边缘5cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm，近侧部癌应切除食管下端3-4cm第47页/共61页术式分类根据治愈性分为：

根治性切除术姑息性切除术根据胃切除的部位分为：

全胃切除术近端胃切除术远端胃切除术第48页/共61页第49页/共61页第50页/共61页国内外报道消化道重建现状

BillrothI式吻合：符合生理通道，操作相对简单，一直作为远端胃癌根治性切除术后一种比较理想的消化道重建方式。对于胃窦部肿瘤较小者可采用此吻合方式，对于肿瘤较大（直径大于5cm）者，为保证切缘足够的安全距离，需将胃大弯大部分切除，行BillrothI吻合往往张力过大

BillrothIHoyaY,MitsumoriN,YanagaK.TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer.SurgToday,2009,39(8):647-651.第51页/共61页国内外报道消化道重建现状

BillrothI式吻合存在的一些问题：术后吻合口直接浸泡在胃酸中，吻合口容易出现出血和瘘，一些小的渗漏症状不明显，但往往可能导致腹腔感染腐蚀周围血管出现迟发型大出血BillrothI式术后一旦出现吻合口瘘，治疗上难度较大，常需改为billrothII式吻合，十二指肠残端造瘘，愈合时间长患者一旦出现吻合口周围肿瘤复发，往往直接侵犯胰头及肝十二指肠韧带，再次手术切除非常困难LiZR,JieZG,LiuY,etal.Managementofdelayedhemorrhagefollowingradicalgastrectomyforgastriccarcinomapatients.Hepatogastroenterology.2012,59(118):2016-2019.第52页/共61页国内外报道消化道重建现状

BillrothII式吻合

通过将上段空肠提上与残胃进行吻合，成功解决了吻合口张力问题，但该术式术后早期易出现胃排空功能差、输入输出襻梗阻，远期易发生碱性反流性胃炎等并发症。BillrothII第53页/共61页术式分类根据区域淋巴结清除范围分为：D0未能全部清除第1站淋巴结D1全部清除第1站淋巴结D2全部清除第1、2站淋巴结D3全部清除第1、2、3站淋巴结

第54页/共61页胃癌根治程度

A级手术

D>N淋巴结清除的范围已超过转移淋巴结的站别，同时在胃切缘1cm内无癌灶。B级手术

D=N淋巴结清除的范围仅是限于已有转移淋巴结的站别，或胃切缘1cm内无癌浸润。C级手术

姑息性切除术。第55页/共61页早期胃癌术式选择

Ｉ期

1、可行内镜下胃粘膜切除术（EMR），适应证为：小于1cm的非溃疡凹陷型和小于2cm的隆起型粘膜癌

2、不适应EMR切除者可行D1胃切除术第56页/共61页内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌（ＥＭＲ）内镜下高频电切肿瘤

胃黏膜切除术后胃镜下所见

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进展期胃癌术式选择

标准根治术

适应证为Ｔ2～3、Ｎ0～2,为ＩＢ、Ⅱ期和部分Ⅲ期病例。行标准根治术,即切除胃