外周血管讲稿

外周血管讲稿第1页/共111页周围血管疾病

多普勒超声检查第2页/共111页多普勒超声的临床意义●无创无放射快捷价廉●与血管造影相比具有独特的优势阻塞动脉的远段显示阻塞静脉的近段显示

第3页/共111页彩色多普勒超声的基本原理

●静止探头与流动红细胞间发生多普勒频移

迎向探头—正性频移背向探头—负性频移●自相关技术获得的血流信号经伪彩色编码实时叠加在二维图象上

第4页/共111页彩色多普勒血流分析

●血流方向与彩色类别朝向探头正向血流—红色背离探头负向血流—蓝色●血流速度与彩色辉度流速越快—红蓝色彩越鲜亮流速越慢—红蓝色彩越暗淡

第5页/共111页第6页/共111页彩色多普勒超声仪器的调节

●MTI滤波器滤掉非血流产生的低频信号

●彩色增强器增强低速血流的显像亮度

●声速-血流夹角一般要求小于60度

●桢速调节减少取样范围和探察深度

●速度范围根据实际的血流速度●彩色零线的移动出现色彩倒错时●血流增益第7页/共111页第8页/共111页第9页/共111页周围血管检查步骤

二维超声检查

●血管结构血管壁厚薄回声强弱内膜是否光滑测量管径●血管腔内有无异常回声部位大小性质●血管周围有无异常回声囊性-与血管有无相通波动否实性-对血管压迫程度●静脉瓣回声及运动

第10页/共111页周围血管检查步骤

彩色多普勒检查

●血管内彩色血流充盈状态边缘缺损●彩色血流色彩是否单一有无倒错逆转●彩色血流明暗程度确定PW取样位置●检查小血管是首先用彩色有助显示

第11页/共111页周围血管检查步骤

频谱多普勒检查取样容积置于彩色显示区管腔1/2左右

●有无频带增宽频窗消失●动脉血流速度快慢变化●舒张期反向血流是否消失●双侧是否存在差异

第12页/共111页周围血管检查注意事项

●左右对称常规与健侧比较●显示不清可先横扫彩色●取样容积置于管腔中央流速一致●探头压力适当调节机器

●聚焦点置于检测血管深度

●建立空间立体整体形象

第13页/共111页正常动脉图像

●管壁平整比同水平静脉壁厚●壁三层结构内膜中层外膜●管壁随心搏而搏动●CDFI示彩色随心搏明暗交替●PW示收缩期波峰比ECGR波延迟第14页/共111页不同状态血流—层流

血流在内腔前后径相似管道中●彩色多普勒表现颜色单纯中心鲜亮旁侧依次变暗●脉冲多普勒表现频谱窄包络线光滑频谱光点密集明显空窗

第15页/共111页第16页/共111页第17页/共111页不同状态血流—湍流

血流通道内有严重狭窄●彩色多普勒表现—

五彩镶嵌彩色血流色彩倒错红蓝交错●脉冲多普勒表现频谱增宽空窗消失包络线不光滑毛刺状

第18页/共111页第19页/共111页不同状态血流—涡流

血流通过严重狭窄后进入大的空腔●彩色多普勒表现双向血流正负交错红黄蓝绿杂乱分布●脉冲多普勒表现本质是湍流频谱红细胞运动的无规律性第20页/共111页第21页/共111页不同状态血流—旋流

血流进入大管腔主流朝前至空腔顶壁折返在主流旁侧形成反向血流●彩色多普勒表现在空腔内一侧呈红色另一侧为蓝色界限明确互不渗透●脉冲多普勒表现两部分不同方向血流常表现单相血流频谱

第22页/共111页第23页/共111页

搏动指数、阻力指数的计算

S收缩期峰值

D舒张末期流速

MN平均流速搏动指数阻力指数

第24页/共111页第25页/共111页第26页/共111页正常静脉图像

●壁薄无层次●管腔大小随呼吸变化●近段静脉频谱波动很大末梢静脉频谱几乎无波动●加压被压扁Valsalva试验管腔增宽●站立位挤压远段肢体放松后无反向血流第27页/共111页第28页/共111页肢体血管多普勒检查基础

●熟悉肢体血管来龙去脉

●了解血管及分支流向频谱

●灵敏识别血管血流异常

●调节显示不同流速检查条件第29页/共111页

颈内动脉右颈总动脉颈外动脉甲状腺上动脉无名动脉（头臂干）椎动脉右锁骨下动脉甲状颈干甲状腺下动脉主动脉弓

胸廓内动脉（乳内动脉）

左颈总动脉分支同右侧

左锁骨下动脉分支同右侧

颈部动脉解剖第30页/共111页颈部静脉解剖甲状腺上静脉颈内静脉

颈外静脉锁骨下静脉

椎静脉头臂静脉上腔静脉

甲状腺下静脉

胸廓内静脉第31页/共111页

正常颈部动脉识别●颈内外动脉鉴别颈内动脉颈外动脉分叉处位置偏外偏内管径稍宽稍窄频谱特征低阻高阻●颈总动脉频谱的阻力特征介于颈内外之间●椎动脉位于颈总动脉外后方节段状低阻频谱第32页/共111页颈内动脉颈外动脉颈总动脉椎动脉锁骨下动脉第6颈椎横突第33页/共111页第34页/共111页第35页/共111页ICACCAECA第36页/共111页第37页/共111页上肢血管第38页/共111页上肢动脉解剖

桡动脉

锁骨下动脉腋动脉肱动脉

尺动脉第39页/共111页上肢动脉解剖示意图

第40页/共111页上肢动脉检查方法

●受检者仰卧上肢自然伸直放平●轻度外展手心朝上对侧时头足换位●位置相对浅表用5.0-10.0MHz线阵探头●取样容积2-4mm声束-血流夹角＜60○●检查时探头应轻放以免动脉受压变窄第41页/共111页正常上肢动脉

PW:收缩期血流之后舒张早期反向血流频带窄空窗存在锁骨下动脉腋动脉肱动脉桡动脉内径(mm)4.8~7.53.9~6.12.9~4.0Vmax(cm/s)66~13154~12553~10938~67第42页/共111页正常上肢动脉

PW从近心端至远心端血流频谱有如下变化

●舒张早期反向血流速度递减甚至消失●频带逐渐增宽空窗逐步变小●舒张期正向血流可有1~3个小波峰●少数舒张早期反向血流出现2个峰

第43页/共111页上肢静脉解剖

桡静脉

肱静脉腋静脉锁骨下静脉

尺静脉

贵要静脉头静脉

第44页/共111页下肢血管第45页/共111页

下肢动脉解剖

髂总动脉

髂外动脉

髂内动脉

股总动脉

股深动脉

股浅动脉腘动脉

胫后动脉

胫前动脉

腓动脉

足背动脉第46页/共111页

下肢动脉解剖

第47页/共111页下肢动脉检查方法●仰卧位从股总动脉沿体表投影开始●首先横扫确定动脉与相伴静脉的位置●小腿背侧动脉俯卧位足抬高20~30○●胫前动脉小腿内旋经旁正中线纵扫●足背动脉仰卧位或坐位双足平放第48页/共111页正常人下肢动脉内径VsysVrevVdias(mm)(cm/s)髂外动脉7.9119.341.518.2股总动脉8.2114.140.616.4股浅动脉近侧6.090.835.814.5股浅动脉远侧5.493.635.014.6帼动脉5.268.627.89.8

注:Vsys-收缩期最大血流速度;Vrev-最大反向血流速度;

Vdias-舒张期最大正向血流速度第49页/共111页正常下肢动脉●收缩期最大血流速度逐段递减约10-15cm/s●舒张期反向血流与血管壁顺应性大小相关股深动脉最低正常时出现则见于反应性充血肢体温度增高引起的血管扩张●体位舒服室温适当避免外压●取样容积放置管腔中央调节仪器●检查病变段血管远端近端助于分析第50页/共111页

下肢静脉解剖

足背静脉

胫后静脉

胫前静脉

腓静脉

小隐静脉

腘静脉

股浅静脉

股深静脉

股总静脉

大隐静脉

髂外静脉

髂内静脉

髂总静脉

第51页/共111页下肢浅静脉解剖第52页/共111页

四肢血管检查方法

●高频线阵可调角度的探头●肿胀肢体用较宽凸阵探头

●根据远段动脉频谱可推测近端动脉有无狭窄●压迫静脉后放松再加压反复检查●挤压远段肢体观察静脉充盈情况●静脉检查作Valsalva试验

第53页/共111页

常见肢体血管疾病

真性动脉瘤动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤（较少见）

动脉疾病动脉硬化闭塞征动脉狭窄锁骨下动脉窃血综合征肢体动脉狭窄（下肢常见）大动脉炎

第54页/共111页●病因动脉粥样硬化斑块钙化纤维化管腔狭窄继发血栓●部位

腹主A髂A股A

颈A锁骨下A腋A肱A●临床表现疼痛发冷麻木间歇性跛行A波动减弱消失肢体组织营养障碍趾足溃疡坏死动脉硬化闭塞症第55页/共111页二维超声表现

●

动脉内膜面粗糙回声增强内中膜局限性增厚●粥样硬化斑块形成

软斑—形态不规则弱回声二维不清硬斑—钙化团状增强后方伴声影●斑块内出血斑块内不规则低回声区●溃疡形成斑块表面“火山口”样动脉硬化闭塞症第56页/共111页彩色多普勒表现

●

彩色血流充盈缺损血流束变细色彩明亮●局限性狭窄严重五彩镶嵌伴窄后涡流旋流●动脉完全栓塞时血流突然中断●慢性闭塞伴有侧枝循环建立狭窄近端增宽明亮的高速血流动脉硬化闭塞症第57页/共111页脉冲多普勒表现●

局限性狭窄区及侧枝循环处

Vmax加快舒张期反向血流消失频带增宽●狭窄与狭窄不甚处快慢交替频谱

频谱上升速度缓慢频带增宽频窗减小单向血流频谱●病变远端峰值速度平均速度减慢

低幅连续性单向舒张期反向消失动脉硬化闭塞症第58页/共111页股动脉完全栓塞第59页/共111页股动脉侧枝循环形成第60页/共111页颈动脉第61页/共111页足背动脉第62页/共111页直径减少Vmax增加频谱形态

0~19%＞30%正常三相波频带不宽20~49%＞30~100%频带增宽频窗消失反向血流仍存在但减小呈三相或二相波50~99%＞100%频带增宽明显反向血流消失呈单相波100%血管腔内无血流信号近端阻塞不血流障碍显示阻力增大流速减慢或逆流

周围动脉狭窄程度诊断标准第63页/共111页诊断要点

●中老年男性高血压高血脂冠心病糖尿病●

血管壁增厚内膜面不光滑●大中型动脉广泛性动脉硬化斑块回声●彩色血流充盈缺损变细远端小动脉血流减慢单向血流频谱

动脉硬化闭塞症第64页/共111页●病理锁骨下动脉起始端同侧椎动脉血流逆行椎-基底动脉无名动脉近心端入锁骨下动脉远端供血不足●病因

动脉粥样硬化动脉炎动脉畸形动脉受压●临床表现

上肢脉搏减弱或无脉头晕发作性晕厥上肢麻木双侧上肢血压相差20mmHg颈部血管杂音

锁骨下动脉窃血综合征第65页/共111页第66页/共111页二维超声表现

●

胸骨上窝追踪锁骨下动脉起始部狭窄闭塞●大动脉炎者动脉管壁均匀性增厚低回声●动脉硬化者大中动脉有斑块回声●上述均无应考虑先天畸形动脉受压锁骨下动脉窃血综合征第67页/共111页胸骨上窝探察锁骨下动脉闭塞第68页/共111页彩色多普勒表现

●

SA轻度狭窄椎动脉血流与颈总动脉相同●SA中度狭窄椎动脉每心动周期红蓝交替●SA重度狭窄椎动脉血流与颈总动脉相反●患侧上肢动脉彩色充盈良好色彩暗淡心动周期均为红色舒张期反向血流消失锁骨下动脉窃血综合征第69页/共111页第70页/共111页锁骨下动脉起始部闭塞第71页/共111页椎动脉汇入锁骨下动脉第72页/共111页●病理锁骨下动脉起始端同侧椎动脉血流逆行椎-基底动脉无名动脉近心端入锁骨下动脉远端供血不足●病因

动脉粥样硬化动脉炎动脉畸形动脉受压●临床表现

上肢脉搏减弱或无脉头晕发作性晕厥上肢麻木双侧上肢血压相差20mmHg颈部血管杂音

锁骨下动脉窃血综合征第73页/共111页第74页/共111页二维超声表现

●

胸骨上窝追踪锁骨下动脉起始部狭窄闭塞●大动脉炎者动脉管壁均匀性增厚低回声●动脉硬化者大中动脉有斑块回声●上述均无应考虑先天畸形动脉受压锁骨下动脉窃血综合征第75页/共111页胸骨上窝探察锁骨下动脉闭塞第76页/共111页彩色多普勒表现

●

SA轻度狭窄椎动脉血流与颈总动脉相同●SA中度狭窄椎动脉每心动周期红蓝交替●SA重度狭窄椎动脉血流与颈总动脉相反●患侧上肢动脉彩色充盈良好色彩暗淡心动周期均为红色舒张期反向血流消失锁骨下动脉窃血综合征第77页/共111页第78页/共111页锁骨下动脉起始部闭塞第79页/共111页椎动脉汇入锁骨下动脉第80页/共111页脉冲多普勒表现—轻度狭窄●同侧椎动脉收缩早期短暂反向低速血流

●收缩中晚期及舒张期正向血流●正向血流速度大于反向流速●同侧肱动脉仍有舒张期反向血流锁骨下动脉窃血综合征第81页/共111页轻度狭窄第82页/共111页脉冲多普勒表现—中度狭窄●同侧椎动脉收缩期出现反向血流

●舒张期为正向血流频谱●正向血流速度与反向流速大致相同●同侧肱动脉舒张期反向血流几乎消失舒张中晚期无明显血流信号锁骨下动脉窃血综合征第83页/共111页中度狭窄第84页/共111页脉冲多普勒表现—重度狭窄●同侧椎动脉收缩期及舒张期均为反向血流●同侧肱动脉为单向低速血流频谱舒张期反向血流消失明显的舒张期正向血流锁骨下动脉窃血综合征第85页/共111页重度狭窄第86页/共111页锁骨下动脉起始部不完全闭塞第87页/共111页同侧上肢加压减压试验后第88页/共111页诊断要点

●上肢脉搏减弱或无脉●

患侧上肢动脉反向血流减小或消失流速慢●彩色同侧椎动脉与颈总动脉色彩相反

●椎动脉收缩早期反向血流双期反向血流

锁骨下动脉窃血综合征第89页/共111页

动脉瘤分类及病因

分类

病因真性动脉瘤动脉硬化炎性疾病先天性动脉壁薄弱假性动脉瘤外伤真性动脉瘤破裂夹层动脉瘤高血压动脉硬化先天疾病第90页/共111页

真性动脉瘤病理

动脉壁薄弱张力减退在动脉压力持续作用下动脉管壁局部膨出好发于较大动脉第91页/共111页假性动脉瘤病理

动脉血流积聚于软组织内形成搏动性血肿长期发展使凝血和血肿的周围机化吸收内衬一层间皮细胞好发于肢体血管第92页/共111页夹层动脉瘤病理

动脉内膜和中层断裂血流冲击下动脉中层分离形成好发于胸腹部动脉第93页/共111页左上：正常动脉右上：真性动脉瘤

左下：假性动脉瘤右下：夹层动脉瘤

动脉瘤示意图第94页/共111页症状及体征分类触诊

疼痛真性动脉瘤

搏动性肿物无

假性动脉瘤

搏动性肿物有或无夹层动脉瘤

无有或无第95页/共111页

二维图特征

管壁

瘤体瘤内真性动脉瘤完整有无回声区局部膨出周边血栓假性动脉瘤

有破口有无回声区周边血栓夹层动脉瘤内膜撕裂无内膜摆动

第96页/共111页

Doppler血流特征真性动脉瘤湍流假性动脉瘤瘤内湍流破口来~去血流夹层动脉瘤真假两腔真腔血流正常假腔湍流第97页/共111页诊断动脉瘤注意事项●鉴别诊断

动脉硬化迂曲肢体软组织肿瘤颈动脉体瘤●动脉瘤分类●动脉瘤来源及累及范围●手法轻巧第98页/共111页

静脉狭窄或阻塞静脉疾病下肢静脉瓣膜功能不全动静脉瘘