2022年医学专题-肌瘤讲稿

贾桂萍子宫(zǐgōng)肌瘤第一页，共五十五页。3/14/20231子宫肌瘤（myomaofuterus)女性生殖器最常见的良性肿瘤,人体(réntǐ)最常见的肿瘤多见于30-50岁妇女，以40-50岁最多见，20岁以下少见子宫平滑肌组织，少量纤维结缔组织概述(ɡàishù)：子宫平滑肌瘤（uterineleiomyoma)203/14/20232子宫(zǐgōng)肌瘤第二页，共五十五页。病因尚未完全明确内分泌研究雌激素及其受体孕激素及其受体代谢(dàixiè)酶的活性17-β羟类固醇脱氢酶活性降低5-α还原酶活性升高203/14/20233子宫(zǐgōng)肌瘤第三页，共五十五页。分类根据肌瘤所在(suǒzài)部位分为：子宫体肌瘤：92%宫颈肌瘤：8%203/14/20234子宫(zǐgōng)肌瘤第四页，共五十五页。肌瘤的分类(fēnlèi)：

（一）肌壁间肌瘤

（二）浆膜下肌瘤

（三）粘膜下肌瘤

203/14/20235子宫(zǐgōng)肌瘤第五页，共五十五页。分类：根据肌瘤与宫壁的关系(guānxì)分为60%~70%20%10%~15%肌壁间肌瘤浆膜(jiānɡmó)下肌瘤粘膜(zhānmó)下肌瘤203/14/20236子宫肌瘤第六页，共五十五页。肌瘤位于(wèiyú)子宫肌壁内周围被肌层包围占60%~70%肌壁间肌瘤（Intramuralmyoma)203/14/20237子宫(zǐgōng)肌瘤第七页，共五十五页。肌瘤向浆膜面生长，突出子宫表面表面仅由子宫浆膜层覆盖(fùgài)可形成带蒂的浆膜下肌瘤，游离性肌瘤约占20%浆膜(jiānɡmó)下肌瘤(subserousmyoma)203/14/20238子宫(zǐgōng)肌瘤第八页，共五十五页。肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔表面(biǎomiàn)仅有粘膜层覆盖，使宫腔变形形成带蒂的肌瘤，常被挤入阴道约占10%~15%粘膜(zhānmó)下肌瘤(submucousmyoma)203/14/20239子宫(zǐgōng)肌瘤第九页，共五十五页。病理(bìnglǐ)检查---巨检肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，可形成假包膜肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构(jiégòu)肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化203/14/202310子宫(zǐgōng)肌瘤第十页，共五十五页。病理(bìnglǐ)检查—镜检肌瘤由平滑肌和纤维相互交叉(jiāochā)而成肌纤维呈漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织肌细胞大小均匀，卵圆形或杆状，核染色深203/14/202311子宫(zǐgōng)肌瘤第十一页，共五十五页。肌瘤变性(biànxìng)定义：肌瘤失去(shīqù)原有典型结构分类：常见的变性有以下类型玻变囊性变红色(hóngsè)变肉瘤变钙化其他璃样203/14/202312子宫肌瘤第十二页，共五十五页。玻璃(bōlí)样变Hyalinedegeneration最多见。肌瘤部分组织水肿变软，剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代(qǔdài)，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与无变性区边界明显203/14/202313子宫(zǐgōng)肌瘤第十三页，共五十五页。囊性变Cysticdegeneration继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔(xiānggé)，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。镜下见囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托203/14/202314子宫(zǐgōng)肌瘤第十四页，共五十五页。203/14/202315子宫(zǐgōng)肌瘤第十五页，共五十五页。囊性变Cysticdegeneration继发于玻璃样变，组织坏死(huàisǐ)、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织相隔，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。镜下见囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托203/14/202316子宫(zǐgōng)肌瘤第十六页，共五十五页。红色(hóngsè)变Reddegeneration多见于妊娠期或产褥期，特殊类型的坏死，原因尚不清楚。肌瘤体积迅速增大，发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热。肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡(xuánwō)状结构消失。镜下见静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。203/14/202317子宫(zǐgōng)肌瘤第十七页，共五十五页。肉瘤(ròuliú)变Sarcomatouschange肌瘤恶变即为肉瘤变，少见。国内资料发病率为0．4％-0．8％。多见于年龄较大妇女。无明显(míngxiǎn)症状，易被忽视。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。203/14/202318子宫(zǐgōng)肌瘤第十八页，共五十五页。钙化(gàihuà)

Degenerationwithcalcification多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变之后，分解成甘油三酯再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化(gàihuà)。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有深蓝色微细颗粒浸润。203/14/202319子宫(zǐgōng)肌瘤第十九页，共五十五页。其他(qítā)变性脂肪变性：少见类型，透明变性的后期，钙化(gàihuà)的前驱感染：多见于粘膜下肌瘤，亦可见于介入治疗术后坏死：可发生于任何类型的肌瘤，肌瘤供血不足或严重感染引起203/14/202320子宫(zǐgōng)肌瘤第二十页，共五十五页。临床表现症状:症状与肌瘤部位、生长速度(sùdù)及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大主要症状月经(yuèjīng)改变腹部(fùbù)包块白带增多腰酸腹痛压迫症状不孕不育继发贫血其他症状203/14/202321子宫肌瘤第二十一页，共五十五页。月经(yuèjīng)改变最常见症状。周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。月经改变(gǎibiàn)的原因月经量增加的机制性激素的异常203/14/202322子宫(zǐgōng)肌瘤第二十二页，共五十五页。腹部(fùbù)包块患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物。当清晨(qīngchén)膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及，质地坚硬，形态不规则203/14/202323子宫(zǐgōng)肌瘤第二十三页，共五十五页。白带(báidài)增多肌壁间肌瘤使宫腔面积(miànjī)增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。203/14/202324子宫(zǐgōng)肌瘤第二十四页，共五十五页。腰酸腹痛(fùtònɡ)患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈(jùliè)且伴发热。下腹坠胀、腰酸背痛常见，且经期加重203/14/202325子宫(zǐgōng)肌瘤第二十五页，共五十五页。压迫(yāpò)症状压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等压迫输尿管可致肾盂积水(jīshuǐ)压迫直肠可致排便困难等203/14/202326子宫(zǐgōng)肌瘤第二十六页，共五十五页。不孕(bùyùn)不育文献报道占25％—40％可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲(niǔqǔ)，或使腔变形，妨碍受精卵着床203/14/202327子宫(zǐgōng)肌瘤第二十七页，共五十五页。继发贫血(pínxuè)长期月经过多导致(dǎozhì)继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状203/14/202328子宫(zǐgōng)肌瘤第二十八页，共五十五页。其他(qítā)症状红细胞增多症：由于平滑肌细胞分泌的促红细胞生成素引起低血糖症：罕见，表现为空腹低血糖。与肿瘤细胞分泌产生过多(ɡuòduō)的IGF-Ⅱ有关203/14/202329子宫(zǐgōng)肌瘤第二十九页，共五十五页。体征与肌瘤大小、位置、数目(shùmù)、有无变性有关。肌壁间肌瘤

子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤

可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤

子宫均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。203/14/202330子宫(zǐgōng)肌瘤第三十页，共五十五页。诊断(zhěnduàn)根据病史、症状和体征，诊断多无困难对体积小的、症状不明显或囊性变肌瘤有时(yǒushí)诊断困难B型超声、探针探测宫腔深度及方向用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵管造影协助确诊203/14/202331子宫(zǐgōng)肌瘤第三十一页，共五十五页。鉴别(jiànbié)诊断妊娠(rènshēn)子宫卵巢(luǎncháo)肿瘤炎性包块子宫畸形内膜异位其他疾病203/14/202332子宫肌瘤第三十二页，共五十五页。妊娠(rènshēn)子宫妊娠子宫：有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等子宫肌瘤：无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤借助尿或血HCG测定(cèdìng)、B型超声、多普勒超声检查可确诊203/14/202333子宫(zǐgōng)肌瘤第三十三页，共五十五页。卵巢(luǎncháo)肿瘤一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开实质性卵巢肿瘤可误认为是带蒂浆膜下肌瘤，肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿应详细询问病史(bìnɡshǐ)，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系必要时探宫腔，测宫腔长度及方向。对鉴别有困难者应用B型超声、腹腔镜检查可确诊203/14/202334子宫(zǐgōng)肌瘤第三十四页，共五十五页。炎性包块常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转(hǎozhuǎn)。B型超声检查可协助鉴别203/14/202335子宫(zǐgōng)肌瘤第三十五页，共五十五页。子宫(zǐgōng)畸形双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。B型超声检查(jiǎnchá)、腹腔镜检查(jiǎnchá)、子宫输卵管造影可协助诊断203/14/202336子宫(zǐgōng)肌瘤第三十六页，共五十五页。内膜异位症两者均可使子宫增大，经量增多。子宫腺肌病——均匀性增大子宫肌瘤——局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤——继发性痛经，且进行性加重。子宫很少超过2~3月妊娠大小，有经期子宫增大、经后缩小的特征。两者鉴别(jiànbié)有时较困难203/14/202337子宫(zǐgōng)肌瘤第三十七页，共五十五页。其他(qítā)疾病子宫(zǐgōng)内膜癌子宫颈癌慢性子宫内翻子宫肉瘤203/14/202338子宫(zǐgōng)肌瘤第三十八页，共五十五页。治疗(zhìliáo)综合考虑以下因素年龄生育要求(yāoqiú)症状肌瘤大小等情况203/14/202339子宫(zǐgōng)肌瘤第三十九页，共五十五页。治疗(zhìliáo)随访观察

若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩(wěisuō)或消失每3-6个月随访一次，随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗203/14/202340子宫(zǐgōng)肌瘤第四十页，共五十五页。治疗(zhìliáo)药物治疗肌瘤在2个月妊娠(rènshēn)子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗主要药物雄激素LHRHa其他(qítā)药物203/14/202341子宫肌瘤第四十一页，共五十五页。雄激素对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血，并使近绝经期患者提早绝经常用药物：丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，月经(yuèjīng)来潮时25mg肌注，每日一次共3次，每月总量不超过300mg，以免引起男性化203/14/202342子宫(zǐgōng)肌瘤第四十二页，共五十五页。黄体(huángtǐ)生成激素释放激素类似物抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平适用：小肌瘤(≤2个月妊娠子宫大小)、经量增多或周期(zhōuqī)缩短、更年期或近绝经期患者。LHRHa肌注150g/日，连续使用3-6个月。使用后患者经量减少或闭经，贫血逐渐纠正，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，如潮热、出汗、阴道干燥等。LHRHa不宜长期持续使用，它可使雌激素缺乏导致骨质疏松203/14/202343子宫(zǐgōng)肌瘤第四十三页，共五十五页。其他(qítā)药物三烯高诺酮（内美通）：抗孕激素、抗雌激素、抗促性腺激素、轻度雄激素作用达那唑：弱雄激素，抑制促性腺激素的合成和释放，作用于卵巢，影响性激素的合成，使体内(tǐnèi)雌激素水平下降203/14/202344子宫(zǐgōng)肌瘤第四十四页，共五十五页。手术(shǒushù)治疗肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小症状明显致继发贫血者，常需手术(shǒushù)治疗203/14/202345子宫(zǐgōng)肌瘤第四十五页，共五十五页。手术(shǒushù)方式肌瘤切除术适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留(bǎoliú)生育功能的患者多经腹或经腹腔镜下切除肌瘤突出宫口或阴道内的粘膜下肌瘤经阴道或经腔宫镜切除203/14/202346子宫(zǐgōng)肌瘤第四十六页，共五十五页。腹腔镜下子宫(zǐgōng)肌瘤剥除术除常规准备外，还要备垂体后叶素2支（6u)加生理盐水至20毫升。还要备肌瘤粉碎(fěnsuì)装置及腹腔镜下的肌瘤粉碎(fěnsuì)器械203/14/202347子宫(zǐgōng)肌瘤第四十七页，共五十五页。肌瘤粉碎(fěnsuì)装置203/14/202348子宫(zǐgōng)肌瘤第四十八页，共五十五页。子宫(zǐgōng)切除术肌瘤较大，症状(zhèngzhuàng)明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢203/14/202349子宫(zǐgōng)肌瘤第四十九页，共五十五页。子宫肌瘤合并(hébìng)妊娠发病率：占肌瘤患者的0．5％-1％占妊娠的0．3％—0．5％当肌瘤小又无症状时，在妊娠分娩过程中易被忽略(hūlüè)，因此，实际发病率远较上述数字高203/14/202350子宫(zǐgōng)肌瘤第五十页，共五十五页。子宫肌瘤对妊娠(rènshēn)影响粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床早期流产肌壁间肌瘤

机械性阻碍宫腔畸形(jīxíng)也易流产妊娠期子宫充血，组织水肿，平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小203/14/202351子宫(zǐgōn