GRADE评价体系课件

??????一、复习循证医学基本概念及简要介绍现存分级系统二、介绍GRADE评价系统是什么？——What？为什么？——Why？怎么做？——How？?循证医学指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题(病因、诊断、治疗、预后以及康复等)，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。（一）医生?（二）病人?（三）最佳证据（四）医疗环境?卫生保健决策时患者和医生都必须权衡各种治疗对预期利弊的最佳估计及决策者对这些估计的信心，均会影响其最终决定。?这幅反映天气预报员不确定性的漫画揭示了对某结果出现可能性的估计和对出现这种估计结果所持信心间的差异（图）。?对疗效估计的信赖程度正是取决于我们对这种估计的信心。????循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。尽管这些分级系统在某种程度上都符合标准，但杂乱的分级系统不便于一线医生使用。让临床医生花时间逐一了解每个不同的系统既费时费力又不切实际。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。?GRADE=GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluationGRADEoffersasystemforratingqualityofevidenceinsystematicreviewsandguidelinesandgradingstrengthofrecommendationsinguidelines.（两部分）??GRADEspecifiesanapproachtoframingquestions,choosingoutcomesofinterestandratingtheirimportance,evaluatingtheevidence,andincorporatingevidencewithconsiderationsofvaluesandpreferencesofpatientsandsocietytoarriveatrecommendations.Furthermore,itprovidescliniciansandpatientswithaguidetousingthoserecommendationsinclinicalpracticeandpolicymakerswithaguidetotheiruseinhealthpolicy.GRADE详细说明了用一种方法来构建问题，选择感兴趣的结局指标并评定其重要性，评价证据，并将证据与对患者和社会两者的价值观和偏好的考虑相结合，以形成最终推荐意见，还为临床医生和患者在临床实践中使用推荐意见，以及为决策者制定卫生政策时应用该系统提供指导。??Insystematicreviews,healthtechnologyassessments(HTAs),andclinicalpracticeguidelinesaddressingalternativemanagementoptionsThesystemisdesignedforreviewsandguidelinesthatexaminealternativemanagementstrategiesorinterventions,whichmayincludenointerventionorcurrentbestmanagement.???a)Clearseparationofqualityofevidenceandrecommendation.b)Explicit,comprehensivecriteriafordowngradingandupgradingqualityofevidenceratingsandacknowledgementofpatientvaluesandpreferences.c)Atransparentprocessofmovingfromevidencetorecommendations.?degreeofarbitrarinessinthediscretecategorisationofqualityofevidenceandrecommendationstrengthwithbothbeingacontinuum.?流程GEADE.doc??如图显示，第一个研究为第一和第二个结果提供了证据，第二个研究为前三个结果提供了证据等。确实，为某一结果提供证据及为另一结果提供证据的不同研究间可能不会有重叠。如，RCT可能提供效益方面的证据，观察性研究则可能提供罕见、严重不良反应方面的证据。由于大多数已有系统评价未能充分探讨所有相关结果（如很多仅限于RCT），GRADE过程可能需要基于不止一个系统评价。理想地，今后的系统评价将对某一相关问题的所有重要结果进行广泛的证据总结。?GRADE要求指南制定者开始制定指南时就应详述所有结局对患者的重要程度，区分关键结局和重要但非关键结局。下图为判断肾功能衰竭患者降磷药物疗效时重要结局的等级图。GRADE系统建议采用9级分级判断结局的重要程度。量表的上段，7～9级为决策必须考虑的关键重要结局；4～6级代表重要但非关键结局；1～3级为不太重要的结局。指南小组在说明结局重要程度时应尽量使用如该图所示的明确分级方法。??若研究存在的主要局限性可能造成疗效评估的偏倚，会降低推荐的信心。这些局限性包括隐藏分组缺失、盲法缺失（特别是结局指标为主观性指标且对其的评估极易受偏倚影响时）、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验、或未报道结果（通常是未观察到疗效的一些研究）。例如，大多数评价标准的肿瘤广泛切除术较之改良Whipple术对胰腺癌患者的影响，随机对照试验均有隐蔽分组不明、对患者与结果分析者未实施盲法和失访过多等不足。所以这些试验提供的每个重要结局指标的证据质量分级不会高于中级。??不同研究间大相径庭的疗效评估（异质性或结果的差异）意味着各种疗法的疗效确实存在差异。差异可能源于人群（如药物对重症人群的疗效可能相对显著）、干预措施（如较高药物剂量会使疗效更显著）或结局指标（如随时间推移疗效降低）。当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低。例如，不同Whipple术式的随机对照试验显示其对胃排空的效应大相径庭，因此进一步降低了证据质量（图2）。?指南制定者面临两种类型的间接证据。第一类如欲比较两种活性药物的疗效时。尽管可能没有两药直接比较的随机对照试验，但可能存在两药均与同一安慰剂比较的随机对照试验。这样的试验便可进行两药疗效的间接比较。但提供的证据质量比两药直接比较的随机对照试验要低。第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结局及相关研究中诸如此类的元素。??当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致可信区间较宽时，指南小组将降低该研究的证据质量。例如，大部分比较两种Whipple术式结局的研究包括显效和完全无效，有些结局研究还包括双方的重要差异（表1）。?若研究者未能发表研究（通常是阴性结果的研究）时，证据质量亦会减弱。典型情况是当公开的证据仅局限于少数试验而这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。?观察性研究（如队列研究和病例对照研究）一开始被归为低质量，但若某干预措施疗效显著（如髋关节置换术治疗严重的髋关节炎）；证据显示存在剂量效应关系；存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高。??推荐强度反映了我们对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。干预措施的“利”包括降低发病率和病死率、提高生活质量、降低医疗负担（如减少必服药和不便的血常规检测）和减少资源消耗等；“弊”包括增加发病率和病死率、降低生活质量或增加资源消耗等。先前的分级系统对推荐强度的划分多达九级。而GRADE系统只有两级——尽管本文用强和弱来表示，但并不排除指南小组使用其他词。使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊。用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南小组将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐。?是在充分权衡不同治疗方案利弊基础上的利弊平衡如给有早产倾向的孕妇分娩前使用类固醇可降低胎儿发生呼吸窘迫综合征的风险。其副作用小、使用方便、又廉价，利远大于弊，应为强推荐。如心房纤颤患者有较低发生中风的风险，华法林可将这种风险降至更低，但会增加不便和出血风险。这种情况下，最合理的抉择是尊重患者意愿而定。当一项干预措施的利弊大小不确定时，作为强推荐去支持或反对某个方案会出问题。如分级加压弹性长袜预防长途飞行引起的深静脉血栓效果明显。但评估这种效果的随机试验有严重缺陷——测量深静脉血栓的方法不可重复，该试验也未采用盲法。尽管效果显著，对使用分级加压弹性长袜的建议只能是弱推荐。?仍以预防心房纤颤患者中风为例。相比于无抗凝治疗，华法林可将中风风险降低近道出血风险。生和小的，61位病人，询问为了预防Devereaux及其同事调查了65%，但同时增加严重胃肠100例中的863例（位内科医4少例严重胃肠道出血，并仍然愿意继续处方或服用华法4例较大的）中风，他们能接受100例中发生多例较林。内科医生的反馈差别非常大。大多数患者把避免中风看得很重，准备冒可能。但即使同为患者，其价值观和意愿仍差异明显，22%的出血风险去降低8%的中风少数病人只愿接受很小的出血风险。这些数据提示：只有对高中风风险的患者，强推荐华法林才合理。?对患深静脉血栓的孕妇为例。使用华法林致6～12周胎儿发育异常的风险很小。而换用肝素治疗可避免这种风险，但会造成孕妇疼痛、不便和费用增加等问题。根据临床经验，孕妇几乎都把预防胎儿并发症