评估、诊断和研究方法

第二讲

变态行为的评估诊断

和研究方法临床评估和诊断的重要性从心理咨询和治疗的全过程的看待心理咨询和治疗是“事实为依据的实践过程”。“事实为依据的实践过程在病人独特性格、文化及其他背景信息基础上，将最佳的研究结果与临床专家实践整合在一起”。——摘自IOM,2001&Sackett,2000最佳的、可获得的研究事实病人的价值观、性格和环境临床专家临床决策心理障碍的评估精神病理学评估的三个基本概念：评估的价值依赖于：信度：测量结果的一致性；效度：测量工具的设计用途和实际应用的一致性；标准化：应用标准以保证不同测量的一致性；案例乔依，23岁，一位严重的智力落后者，还有很多相关的问题，如冲动和发火。他被安置在“团体家庭”中，一个非常自由的环境里，白天还有专业咨询师的照顾，但乔依由于分裂性行为而被要求离开。他现在接受住院治疗，给他的评估的目的是确定他该被安置在哪里？他是否需要在医院呆得更久？他需要回到“团体家庭”，或应该在过渡性得环境中，24小时有人看护？临床会谈中精神状态的主要检查内容：精神状态的检测：是对一个人行为的系统性考察；五类检查：外表和行为：客观观察和医生的直觉感觉；思维过程：组织性、连贯性、逻辑性、是否有妄想等等；心境和情绪、情感：“心境”——稳定和主导的情感状态；情绪和情感——暂时和相对持久的情绪反应；智力功能：基本智力活动的情况；感知觉：对当前情境的感知（“三维定向”——时间、地点和人物）其他：意志力、自知力等简称“知（认知）、情（情绪）、意（意志）、行（行为）”结构化访谈与非结构化访谈：半结构化临床访谈：结构化式面谈情感障碍和精神分裂症计划表（SADS)DSM-Ⅳ的结构化临床面谈（SCID)诊断面谈计划表（DIS），通过计算机来诊断MSE是检查精神问题和药物问题——对病人的外表、语言、情绪、感知觉、思考内容、认知加工定等级。非结构化式面谈身体检查：甲状腺减退引起的抑郁；肿瘤引起的抑郁行为评估：是通过进行直接观察，以对某个个体在某种特定情境下的思想、感觉、行为等做出评估；观察评估：非正式观察、自我观察、使用正式和结构化的量表评估；实验室测验自然环境观察法心理测评：反应一：“两只熊的爪子搭在一起争夺馅饼，也可能他们在打架，红色是打架的过程中流出的血。”反应二：“两个食人者，猜猜从这儿看到了什么？非洲土著人在抢一个罐子。可能他们在煮东西——希望他们不是食人者。我不是在开玩笑，而是经常喜欢幽默。（他们是男的还是女的？）可能是男的或者是女的？更可能是女的，因为这儿有乳房。但是因为第一眼看上去不是很明显所以我认为可能是男性也可能是女性。Jim：可能是两个没有头的人，他们的胳膊搭在一起。看起来好像他们穿了一件很厚重的衣服。也可能是一个人将他的头靠到了一个镜子上。如果是女人的话，她们的手指不是很好，看起来很沉。解读者：对人警惕。关注或者对性别角色感到混乱。具有肛门强迫的特征。轻视女性并且攻击她们——没有头，手指也很不好。对镜子里的形象做了自恋性的表达。Jim：看起来象两张面孔正在相互看着对方。面具，或者是人脸的侧面——比人脸更象面具——不完整。更可能是正面，象一张笑脸和一张皱眉的脸。解读者：他呈现出一张正面的脸，能笑或者皱眉，但是感觉不到是真的。尽管是一个均衡的正面，但是与人接触时感到紧张。几次重复他不是在幻想。他在对自己的多产和重要性感到闷闷不乐吗？情景描述1：这是一幅对整个生活都充满了猜疑和阴谋的女人形象。她看着镜子里的自己。她看到了在她的影子后面反映出来的年老时的形象——仍然是一个猜疑和阴谋的人。她不能抑制的去想她的生活将会把她带到何方。她把镜子砸得粉碎、嚎叫着逃出了房间。她无法再继续思考，在收容所里渡过了余生。情景描述2：在生活中，这个女人特别注意她的美丽。当她还是一个小女孩的时候，她就因为美丽而受到大家的称赞。当她年轻的时候，有很多男人被他的美貌所吸引。然而很多时候她偷偷的感到焦虑和无价值，外在的美丽帮助她自己隐藏了对整个世界，有时是对自己的感受。现在她上了年纪，孩子已经离开了家，她非常担心自己的未来。她看着镜子，想象着自己成为一位老妪——她可能会是一位丑陋和肮脏的、最糟糕的人，而且对未来充满了担忧。这是她最困难和最抑郁的时候。

乔依的评估：智力能力评估乔依存在着轻度智力落后（总IQ:59;语言IQ:61;操作IQ:56）。学校将他放在三年级的水平。他读图的能力相当于10岁的孩子。主要的认知问题似乎在于感知的准确性，视觉空间运动整合、信息加工等方面。这可能是由于脑器质病变。认知问题明显影响他的适应能力。他的思维很简单和具体；因此，他在复杂或混沌的环境下，不知所措，做事也杂乱无章，尤其很难理解因果关系。他区分正确和错误的能力处于非常肤浅的水平。精神障碍的诊断变态行为的分类诊断的应用绝对分类和因次分类维护诊断DSM-Ⅳ-TR对诊断的批判变态行为的分类19世纪晚期，克雷培林提出了第一个针对精神疾病的分类体系。1952年，美国心理学协会（APA）颁布了分类标准，即《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）Ⅱ～Ⅳ国际疾病分类（ICD），由世界卫生组织出版（WHO）。中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)-（1995～2000）

DSM-IV-TR

DiagnosticSystem诊断和评价─精神疾病诊断标准手册DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IV-TR)4theditionrevised(第四版暂定版)PublishedbyAmericanPsychiatricAssociation(美国APA协会)Multiaxialsystem（多轴诊断系统）Diagnosisbasedon5axesordimensions.

(五轴诊断系统)疾病的基本特点：疾病的定义相关特点：通常指描述的特点诊断标准：罗列症状不同诊断标准的信息：区分不同疾病和类似疾病的资料具体的诊断标准轴一临床症状：对严重心理问题病人的诊断轴二人格障碍或精神发育迟滞：所有轴一没有包括的长期疾病轴三通常的医学和药物问题：所有可能与心理问题有关的药物问题轴四社会心理和环境问题：现代社会、职业、环境或其他导致心理问题的因素轴五全面的功能评估(GAF)：从1到100为尺度，给病人现在的适应（工作表现、社会关系、空余时间的安排）和前几年的适应打分。诊断的五个轴案例-1王女士是一位31岁的律师。她不久将被提升为律师事物所的合伙人，而且大家都认为她是公司最有前途的年轻人。尽管她看起来非常的成功，她也由于自己的能力被质疑而感到苦恼，而且确信自己不配得到提升。由于深陷痛苦之中，王女士决定寻找心理咨询。由于感到非常抑郁，她变得非常冷淡。几个月来，她一直感到个很疲惫，容易发火。由于她负责一位公司客户最终转到了别的公司，，她的情绪变得非常不稳定。尽管这位客户的流失是由许多她无法控制的因素造成的，但是她仍然不断的谴责她自己。虽然实际情况是，公司里的很多其他职员对她的工作都给与肯定，一些高级合伙人都一直给他积极地评价，她仍然把这件事情看作自己职业能力不足的证据。案例-2王女士总是渴望到办公室中，她非常热爱自己的工作。至从这位客户流失之后，工作对她来讲成为了一种负担。她发现自己难以集中注意力，并且难以从感到自己能力不足的心境中摆脱出来。不久，她开始感到身体不舒服。她开始坐在床上并且把时间花在看电视屏幕上，而根本不在意具体是什么电视节目，而且也不在出门。她总是感到昏昏欲睡，但是她的睡眠情况却并不好。她一点胃口也没有。她最好的朋友总是一遍遍的给她打电话，希望能够与他保持联系，但是她却丝毫没有回应他们电话的意愿。她被动的听着她的好朋友在电话中的留言。她什么事情都不想做，也不想与任何人说话。案例-3王女士认为她的社会生活就是一场灾难，它根本不会变好。她与他的丈夫分开已经5年了。她目前的男友开始和别的女人约会。几个星期以来她总是想强迫自己变得积极起来，但是她却无法做到，这让她感到很绝望。情况变得完全没有了希望。她感到很孤独。甚至于花费相当的时间考虑自杀。但是她最终没有那样做，因为她担心如果那样，事情会变得更糟。Example:MultiaxialDiagnosisofCarolS.AxisI重症抑郁AxisII暂无人格障碍问题AxisIII未反应出生理疾病和服药问题AxisIV主要支持系統的问题─男友即将离开AxisVGAF=40，社會和职业功能上非常困难对诊断的批判第一，诊断歪曲了事实，暗示变态行为与正常行为有本质的区别。第二，如果诊断减少正常与异常之间变化的过渡阶段，那么不同疾病之间的区分度就会降低。第三，诊断提供了错误的解释。第四，