2022年医学专题-河南省第二周期医院评审暨综合评审标准(全)

PAGE河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（三级综合医院）河南省卫生厅二00九年八月说明一、重点要求（一）依法执业是医院科学规范管理及质量持续改进综合评审及评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。第二周期医院评审暨综合评价标准更注重引导医院向重质量、重保障、重安全、重服务、重内涵、重绩效、重法制方向发展，为患者提供安全、有效、方便的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，并形成配套。医院的总体规（计）划必须有各个专项规（计）化作为补充。（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务与价格管理及重症医学科、急诊科、手术室、消毒供应中心等重点部门、重点科室的工作及管理制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程、规范类文件。规章制度是否切实可行、是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。对病史记录、会议记录、查房记录、活动记录等的查看、调查是医院管理评价评估、掌握医院情况的重要途径。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）医疗安全是综合评审评价的一个重点，它既包含诊疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括医院员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及医院各个职能部门和科室管理，不仅集中体现在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。《综合评审评价标准》更多地体现环节、过程管理及综合要素管理，强调程序设计与不断改进对质量管理的作用。（七）持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。（八）感染控制取决于医疗机构的地理位置、患者数量、服务人群、临床活动类型和员工人数。医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属、志愿者、学生等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合。（九）重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组。（十）满意度测试是了解服务目标实现程度的重要手段。提供满意的服务是医疗服务的宗旨，也是医院内部各部门之间相互服务的宗旨，更是领导为群众服务的目的之一。患者、社会对门诊就诊环境、门诊就诊流程、门诊便民措施、医院服务质量、医院服务态度、医院收费透明度等满意度，业务科室对后勤服务的满意度，临床科室对医技科室、物资供应部门、后勤部门、行政部门服务质量满意度，医院员工对医院领导班子、行政管理、党务管理、管理水平、建设和发展满意度等，都是医院管理效能的客观反映。（十一）管理绩效是衡量医院管理水平、服务能力、服务效率和医疗质量的重要指标。医院应加强平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床周转次数、病床使用率、门诊患者人均费用、住院患者人均费用等指标的统计、分析、监控和评价，建立完善管理和激励机制，并与科室分配、医师考核相结合。三、单项否决条款《综合评审评价标准》共设置13项单项否决条款，有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审。（一）《医疗机构执业许可证》无效的单项否决（二）（三）超出登记诊疗科目范围执业的单项否决（四）（五）（六）发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决（七）（八）发布虚假、违法医疗广告单项否决年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件单项否决年度内发生一起一级医疗事故（负完全责任或主要责任）单项否决发生遗弃患者事件单项否决发生后果严重、影响恶劣的医院感染事件，单项否决（十三）发现非法自采自供血液单项否决四、倒扣分条款《综合评审评价标准》共涉及七个专业的29项倒扣分条款护士岗位未做到同工同酬倒扣5分核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分（三）发现帐外帐和“小金库”倒扣5分（四）下达创收指标或开单提成倒扣5分（五）未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分；（六）核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分；（七）未设立营养科倒扣3分（八）核准违法违规开展器官移植技术倒扣20分（九）开展科研项目向患者收取费用倒扣3分（十）发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的医疗技术倒扣5分（十一）发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100％倒扣10分（十二）核查丢失病历一例倒扣5分（十三）利用回扣、提成以及不正当手段诱使他人转入患者倒扣5分（十四）核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分（十五）发现临床科室在不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包倒扣2分（十六）使用不符合要求的外来医疗器械一例倒扣5分（十七）核准器械供应者参加手术一例倒扣10分（十八）核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分（十九）核准一位未经授权医师做介入手术倒扣5分（二十）病房药房未实行口服剂型单剂量摆药倒扣10分（二十一）发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药品倒扣10分（二十二）核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣5分（二十三）未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分（二十四）发生重大输血事故倒扣5分（二十五）输血科未独立设置倒扣5分（二十六）医院违反相关规定对输血科（血库）下达指令性指标倒扣5分（二十七）未经批准开展血液治疗项目倒扣5分（二十八）未做血液反定型试验倒扣5分（二十九）未参加室间质评倒扣5分五、《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》分为医院管理（含临床营养膳食管理）、医院重点部门管理、医疗管理（含麻醉与镇痛治疗质量管理）、药事管理、护理管理、医院感染管理、临床检验管理、临床输血管理、医学影像管理、病理管理等十二部分，采取千分制考核，并按照《河南省第二周期医院评审办法》进行评审评价。六、《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》附件为38个，供实施中参考。《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》目录医院管理（300分）：一、医院管理质量评价标准（155分）…………1（一）依法执业（15分）……………………1（二）组织机构和管理（15分）……………5（三）人力资源配置及管理（22分）………………………8（四）应急管理（5分）……………………12（五）院务公开管理（5分）………………13（六）医疗仪器设备管理（10分）………………………15（七）财务与价格管理（20分）…………18（八）建筑、设施安全（7分）……………25（九）后勤保障管理（18分）……………27（十）临床营养膳食管理（30分）………………………33（十一）信息系统（18分）………………37二、医疗质量管理与持续改进（110分）………………………39（一）医疗质量管理组织（15分）………………………39（二）全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进（38分）……………41（三）医疗技术管理（14分）……………47（四）门诊质量管理与持续改进（35分）………………50（五）病案质量管理与持续改进（8分）………………57三、医院服务（20分）…………………………58（一）维护患者合法权益（7分）………………………58（二）行风和医德医风建设（13）………………………60四、医院绩效（15分）…………………………64（一）社会效益（6分）…………………64（二）工作效率、质量及经济运行状态（9分）………67重点部门管理（130分）一、手术室（30分）…………………………68二、重症医学科（含ICU、CCU、EICU、PICU、NICU、RICU等）（27分）………………73三、产房（6分）……………78四、血液净化病房（室）（5分）……………81五、急诊科（4分）…………………………85六、口腔科（4分）…………………………87七、人内镜室（18分）………………………90（一）消毒内镜（8分）……………………90（二）灭菌内镜（10分）…………………93八、感染性疾病科（15分）…………………97九、病房（6分）……………99十、治疗室、注射室、换药室或检查室（5分）…………102十一、消毒供应中心（20分）……………104医疗管理（200分）：一、临床科室设置和技术水平（40分）………………………107二、医疗质量管理（160分）…………………110（一）基础环节医疗质量（45分）………………………110（二）临床非手术科室质量管理（30分）………………114（三）手术科室质量管理（20分）………………………116（四）麻醉与镇痛治疗质量管理（20分）………………120（五）急诊医疗质量管理（20分）………………………122（六）重症医学科质量管理（15分）……………………126（七）介入科（室）诊疗质量管理（10分）……………131药事管理（60分）：一、执行药事法规（3分）……………………133二、组织机构与部门设置（12分）……………133三、药学管理质量（35分）……………………135四、临床合理用药监督指导（10分）…………141护理管理（140分）：一、护理管理组织（15分）……………………142二、护理人力资源管理（10分）………………145三、规章制度与工作规程（10分）……………147四、临床护理质量管理（70分）………………148五、重症医学科护理质量管理（8分）………………………157六、急诊科护理质量管理（7分）……………160七、手术部（室）护理质量管理（15分）……………………162六、护理学科发展与人才培养（5分）………………………167医院感染管理（40分）……………168临床检验管理（40分）……………175临床输血管理（20分）……………182医学影像（40分）…………………191病理管理（30分）…………………196河南省第二周期医院评审暨综合评价结果汇总表评价医院医院管理430分医院管理应得分医院管理实得分医疗管理200分药事管理60分护理管理140分医院感染管理40分医技管理130分医技管理应得分医技管理实得分应得分实得分得分率％医院管理300重点部门管理130分检验40输血20影像40病理30应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分应得分实得分实得分实得分实得分实得分实得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分一、医院管理质量评价标准155（一）依法执业151、严格执行所有医疗卫生管理法律、法规、规章、临床诊疗护理规范3医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施现场考核院领导、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录无实施方案、措施扣1分，考核一人不掌握扣0.5分缺一项规范扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范3抽查《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等2、按照规定申请医疗机构校验；无超出登记的诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符（按规定注册到二级科目，即临床二级学科）；按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》【卫医政发[2009]18号】进行相关特殊医疗技术的准入审批；床位数、法人与《医疗机构执业许可证》登记相符科室名称规范。临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名（可使用习惯名称和跨学科科室名称，但须规范、科学）。各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门发现任何违规情况不得分，超出登记诊疗科目范围执业的单项否决命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不得超范围执业4所有在本机构职业的医师、护士应均已注册，禁止未取得法定资质的人员独立从事医疗护理工作。无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，无试用期人员独立值班随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班（排版）表，核准执业资质和注册证执业医师、护士无超范围执业现象重点抽查麻醉科、急诊科、重症医学科、心血管内科、骨科、人流手术室等部门医务人员资质贯彻执行卫生部《关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复》（卫政法发[2004]163号）、《关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复》（卫医政函[2008]573号）等。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师（职业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告），相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质使用非卫生技术人员从事诊疗活动的试用期人员独立值班扣1分发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决发现一例违规扣2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》5、禁止租赁承包科室6、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告212按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）、《河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理的通知》及《河南省医疗机构医疗护理核心制度》中“会诊制度”的要求：1、建立健全并落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加强会诊档案管理2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度核查外出会诊管理相关制度和规定，医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。随机提问医务处（科）负责人、临床科主任及医师对相关规定的知晓情况实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目。查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目。如眼科（准分子激光手术、白内障手术）、医疗美容科、皮肤科、骨科、彩超、CT、核磁共振等1、发布医疗广告必须符合《医疗广告管理办法》，申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；不得夸大宣传，严禁刊登违法广告核查发布的医疗广告有否注明广告审查证明文号，并按照核准的广告成品样件内容刊登无制度或发现有违反规定及要求均不得分登记资料不全扣0.5分，一人不知晓扣0.5分核准对外出租、承包科室的单项否决不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（二）组织机构和管理151、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度221、医院与科室领导层结构合理、职责明确、购置协调；有适宜的组织结构框架；组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次2、职能科室设置符合精简、高效原则，适应管理工作的需求，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务处〔科〕、护理部、医院感染管理科〔办公室〕、门诊办公室、药剂科、器械科等）有健全的医院规章制度、人员岗位职责并及时更新和完善随机抽查行政职能部门（党办、纪委、工会、团委、人事、科教、离退休办等）、后勤保障部门、临床医技科室等，核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况未达到规定要求的不得分，主要工作无人负责或兼职过多各扣0.5分，不健全或不能满足医院各项工作需要扣0.5分主要职能部门无负责人扣1分，配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分，主要工作存在管理空档扣0.5分不健全扣1分，未及时更新完善、一人不熟悉各扣0.5分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、实行院长负责制，建立科学的决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程（9分）2221、实行院长负责制，职责明确，办院方向端正，有明确的发展目标。有经过医院职代会通过的医院中长期发展规划（包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设等内容）并进行定期评价；医院的近期工作计划能传达、落实到员工查阅资料及职代会会议记录。看工作计划是否内容全面、是否定期评价和落实2、院长为医疗质量管理第一负责人。院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实，有记录3、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容未实行院长负责制，院长、副院长分工及职责不明确均不得分；规划、计划缺少质量、医疗安全和行风建设等内容一项扣0.5分，未履行职代会讨论扣1分；近期工作未部署、落实、评价各扣0.5分会议缺少一次扣1分，内容不全面、主题不明确、无部署、未督导落实、无记录各扣0.5分无制度不得分，缺一次或内容不全扣0.5分，发现问题未整改扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、建立院科两级管理责任制。医院、科室领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平1.5224、强化院长管理责任。院长和副院长应全面了解三级医院的业务，具有中级以上专业技师职务，三年以上三级医院工作经验和二年以上科室管理经验。院领导不兼任科室行政职务（临床、医技科室）5、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项经集体讨论并按规定程序报批抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和批报程序查院、科两级管理责任书及考核落实情况；随机抽查院领导、职能部门负责人管理专业知识的培训记录（两年内）不符合要求每人扣0.5分，院领导兼职科室管理工作扣1分未按议事规程集体研究一项扣0.5分未实行目标管理不得分，考核记录不全、一人未培训各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（三）人力资源配置及管理201、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要（9分）41、医院人力资源配置符合要求，卫生技术人员及其他专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案核查医院人力资源配置方案及落实情况：医师与护士比为1:2主任医师、副主任医师、主治医师、、医师比为1:3:5:7重症医学科医师数与重症监护床位数之比≥0.8急诊科固定的急诊医师数不少于在岗医师的75%手术台与麻醉医师比例≥1:1.5~2（教学医院为1:2）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为1~2人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1:1营养师以上职称人员≥2人，营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比≥1:150医院感染管理科梅200~250张床位配备1名医院感染管理专职人员工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分412、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》，护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比≥0.4：1（3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比≥0.6:1（4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到≥3:1（5）产房待产床与助产人员之比为2:1产房分娩床与助产人员之比为1:2（6）手术室护士与手术台之比≥3：1麻醉恢复室床位与护士之比为1:1（7）血液净化室透析床与护士之比达为1：1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：1003、医院有落实国务院《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬：（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录一项未达规定要求不得分无措施不得分，护士岗位未做到同工同酬倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、建立专业技术人员管理制度，有紧急状态下人力资源的调配方案(3分)3、认真落实医师考核办法11141、完善专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员管理档案2、查医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案3、根据患者病种、床位使用率设置护理人员岗位。根据各病区床位使用率情况,抽查护理资源的实际调配情况遵照卫生部《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的管理1、建立医师考核组织，并落实医师考核方案及卫生技术人员准入制度2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，考核结果与医师执业挂钩工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等随机抽查医师考核档案体系不完善、未建立档案不得分，落实有缺陷扣0.5分无方案不得分未适时调配扣0.5分考核组织不健全、考核方案不具体扣1分未考核、未建立医师考核档案扣1分，一名医师未考核扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并组织实施5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制（4分）6、建立激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制1222查医院相关制度，年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课件）、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况1、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施随机了解医院重点专科建设情况（包括人员配备、设备配置、开展诊疗项目等）2、制订人才建设规划，建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制，重点加强中青年骨干培养并有效实施；学科带头人应具有副主任医师（副教授）以上技术职务。重点学科带头人应具有主任医师（教授）技术职务。学科带头人对医院的扶持政策满意医院建立有效的激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核无制度或制度未落实不得分，资料不全扣0.5分无规划、计划、未组织实施均不得分，重点专科人员配备不足、开展业务所需基本设备配置不足或不到位各扣0.5分无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制、学科带头人资质不符合要求不得分，满意度较低扣0.5分无制度、无综合目标考评方案均不得分；医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（四）应急管理5建立完善的公共危机事件、自然灾害的应急预案和紧急医疗救援体系并组织演练；信息报告和反馈及时准确；及时、妥善处理医院内突发事件。承担突发公共危机的事件紧急医疗救援任务511、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等2、贯彻落实卫生部《全国自然灾害卫生应急预案（试行）》（卫应急发〔2009〕40号），结合实际制定并适时修订本单位的自然灾害卫生应急预案、工作方案、技术规范和工作制度自然灾害包括：水旱灾害、气象灾害、火山与地震灾害、地质灾害、海洋灾害、生物灾害和森林草原灾害等3、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案4、应急预案应明确设定启动条件和程序、信息报告与情况反馈程序，对突发事件信息及救治信息报告及时准确5、建立健全公共危机事件、自然灾害应急培训和演练制度，定期开展应急队伍专业知识培训、实战演练（包括应对自然灾害医疗救援的现场医疗急救、检伤分类、伤病员转运和院内救治等）。应急队伍成员通讯畅通、到位及时6、医院实行24小时值班制，总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位7、按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括省、市组织的专项实战演练）缺一项扣0.5分缺一项扣0.5分缺一项扣0.5分无制度、信息报告不及时扣0.5分未进行演练或培训资料不全各扣0.5分，一人通讯不畅或未按时到位扣0.5分未实行24小时值班不得分，总值班协调处理问题有缺陷扣0.5分核准一次做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（五）院务公开管理51、建立和完善院务公开管理制度2、积极推进医院民主管理、科学管理进程111、贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》，健全领导组织，制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实2、明确具体负责部门，规范信息收集渠道，并及时公示院务公开信息建立职工代表大会制度及以职工代表大会为基本形式的职工民主管理制度，保障职工行使民主监督和维护职工合法权益的权利。职工代表大会至少每年召开一次核查制度落实及代表提案落实情况未成立领导组织、无制度、无实施细则均不得分未明确负责部门、信息收集渠道不通畅、未及时公示各扣0.3分无制度、未达到规定要求不得分，一项提案无处理结果扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、按要求向社会、患者和职工公示医院政务公开的有关内容，保障患者和职工的合法权益4、完善公示载体设置，为患者提供及时、便捷、丰富的服务信息211、按照院务公开的要求，向社会、患者公示医疗服务等信息，并提供查询服务，工作人员上岗佩戴标牌向社会介绍医院以下信息：——医院依法执业登记的主要项目——主要卫生技术人员基本情况——门诊、急诊、住院的就诊程序——医疗服务价格、医德医风建设的主要规定——医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话为患者至少提供以下信息服务：——住院患者实行费用“每日清单”制度——为门诊患者提供药品价格清单2、按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的要求，及时向医院职工发布以下信息：——“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用）等情况——药品集中招标采购和重点监控药品使用情况1、院务公开载体设置、形式便于群众、职工了解信息。门诊、病房设有显示屏（触摸屏），或印制患者就诊手册、指南等；定期召开院情发布会、职工座谈会或利用医院内部网络公开信息2、适时发布有关信息，保持信息的时效性缺一项扣0.5分无院务公开设施不得分，公开形式不方便群众、职工了解信息每处扣0.5分缺一次扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（六）医疗仪器设备管理101、建立完善的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责，建立健全设备、设施、论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。严格监控外来医疗器械（6分）0.5121、医院根据其功能和任务，建立医疗仪器设备管理保障组织、规章制度和人员岗位职责2、健全医疗设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析等制度，招标相关资料、记录保存齐全（科室论证报告、领导审批、招标文件、投标文件及招标记录）3、医疗仪器设备必须经政府或医院统一招标采购，科室不得自行购入。医院使用外来医疗器械必须符合《医疗器械监督管理条例》和《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2—2009）的规定。医院所使用的植入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用，并在医务处（科）、器械科（或设备科）备案。所配套的植入物器械必须保证其功能齐全、性能完好。患者手术所收取植入物费用与医院相关支出相符未建立组织、无制度和职责均不得分缺一项扣0.2分，可以倒扣分不符合要求不得分，一例外来医疗器械未备案扣1分，可以倒扣分.核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价要点判定方法得分11114、建立设备明细帐，账与账、物与账相符；万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、使用登记和启用时间等）随机抽查2个病区、2个医技科室、1个实验室，核查设备明细帐5、有保障设备处于完好状态的制度与规范实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设备保养及维修记录6、高值耗材及时办理入库、出库手续，资料齐全；科室领用和使用登记一致7、医院对大型设备运行情况须进行分析。分析报告主要包括：设备使用率、阳性率、成本效益分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等查阅医院对大型设备（MRI、CT、ECT、PET-CT、彩超等）运行情况的分析报告未做到账账相符、帐物相符不得分；资料缺一项扣0.2分发现科室或员工私自购进不得分，资料每缺一项扣0.2分，入、出库登记与科室领用不一致扣0.5分一项无分析报告扣0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备3、急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制11.51、按规定对医院大型设备购置进行论证和审批，有大型医用设备配置许可证。大型医用设备上岗人员（包括医师、操作人员、工程技术人员等）须接受岗位培训，取得相应的上岗资质随机抽查大型设备档案，设备有效开机时间平均每月≥22天，设备使用率≥85%设备使用率：平均每日检查人数占可行性报告预计人数比例建立并落实保障设备处于完好状态的制度，建立全院设备应急调配机制，重点部门抢救设备运转良好，随时待用现场抽检急诊科、重症医学科、手术室、产房、血液净化室等重要科室的急救监护设备运行状态无可行性论证报告、未按规定办理配置许可不得分，一人未取得相应上岗资质扣0.5分达不到要求每项扣0.5分无制度、一台急救设备不符合要求或不能适时调配均不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（七）财务与价格管理201、只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理3贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理1、按照国家财政法律法规，建立医院财务管理制度，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算2、加强会计基础工作管理。查财务管理组织机构设置情况，财务管理是否统一规范，相关岗位设置、岗位职责是否健全及落实岗位职责情况。要求财务人员凭证上岗，岗位与任职资质相符，无财务人员违纪行为。查履行财务部门主要职能的情况3、建立定期财务分析制度，提供月、季度、半年和年度的财务分析报告。每季度进行专题分析，每半年进行全面分析；医院中期、年末财务报告中附有会计报表、财务状况说明书和财务分析等相关内容。财务分析报告中必须有相关指标的分析4、有门诊收费和住院收费管理制度和业务流程，票据保管、领用、核销、归档有记录；现金、支票、POS机做到日清月结；门诊收费和住院收费审核有记录5、实现医院财务会计电算化管理一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分，发现违规、弄虚作假不得分；一项职能未履行扣0.5分无分析报告扣1分，缺一项内容扣0.5分一项不符合要求扣0.5分不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、加强预算管理和内部审计；医院、部门、科室无账外账和“小金库”41、建立科学的财务收支预算管理制度，按有关规定和医院年度工作计划，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并报上级业务主管部门审批或职代会通过。查预算的编制、审批、执行、分析和考核情况要求预算编制和审批程序完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）规范，有预算执行情况的分析评估2、建立财务会计内部控制制度，按照卫生部《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》要求，做好财务会计内部控制。查日常财会的经办流程及控制3、成立内部审计组织，建立内部审计制度，设置专职审计员，编制年度审计报告。经常检查评估资金、资产的使用效益，提出改进意见。审计中提出的问题有整改方案和跟踪评估。无帐外帐和“小金库”现象，监控到位无预算制度、未编制预算、执行（调整）不规范、无分析考核各扣0.5分无财会内控制度、无相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查等记录、不相容职务未分离、制约、监控各扣0.5分，可以倒扣分无内部审计组织、未建立内部审计制度扣0.5分，审计工作未开展扣0.5分；未开展帐外帐和“小金库”自查扣0.5分，发现帐外帐和“小金库”倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制11、建立科学合理的经费审批制度，实行院长一支笔审批或授权审批核查医院是否建立经费审批制度，经费支出是否实行院长一支笔审批，授权审批是否履行文字授权手续；查当年度主要财务开支的审批流程管理情况及会计凭证2、建立规范的重大经济事项决策制度，实行领导负责制和责任追究制，责任到人

3、重大项目须经集体讨论、报批，50万元以上经济项目应有申报审批材料或医院领导会议讨论记录抽查基建项目、大型设备购置、大额资金支出等重大经济项目审批材料及有关会议记录无制度不得分，有一项未按规定报批扣0.5分无制度或未落实扣0.5分无审批材料、无会议记录扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全21、实行医院成本核算，有成本核算方案、成本效益分析及成本控制措施查医院文件、成本核算手册和分析报告，实地查看成本核算过程：（1）是否成立成本核算领导小组，并配备专职核算员（2）是否建立成本核算制度并开展成本核算工作（3）看成本核算有无成本效益分析，对成本费用有无控制和考核2、定期监控国有资产安全，包括资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率、流动比率和速动比率国有资产监控国有资产减值扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分5、无医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩6、按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费221、医院奖金分配不得与药品收入挂钩，临床科室开单检查不得计入本科室收入进行分配。查年度内分配核算资料、会计资料2、严禁处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等实行“开单提成”核查医院核算制度落实及年度内核算资料、发放资料及会计凭证3、查医院及科室年度计划和总结，无向科室及个人下达创收指标1、设立物价管理机构，配备物价管理人员，职责明确2、建立并落实病历记录和费用核查制度，定期进行住院病历自查，保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），对发现的问题有反馈、复查、整改。查20份归档病历3、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象，抽查20项收费项目（门诊、住院各10项）一项违规不得分，下达创收指标或开单提成倒扣5分一项做不到、一处三单不一致各扣0.5分，发现不合理收费一项不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）分值评价要点判定方法得分7、执行国家药品、医用耗材集中招标采购政策和价格政策规定2贯彻执行卫生部、国务院纠正行业不正之风办公室、国家发展和改革委员会、国家工商行政管理总局等六部门联合印发的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》（卫规财发[2009]7号）及省卫生厅等七部门印发的《关于进一步加强全省药品和医用耗材集中招标工作的意见》（豫卫规财[2009]78号）1、严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，建立药品集中招标采购和医用耗材招标采购管理制度2、医疗机构必须通过河南省医药集中采购平台进行采购。核查是否存在以下问题：（1）进行“二次议价”（2）擅自采购非中标品种（3）从非规定渠道采购（4）违反中标价格采购中标品种核查医院招标会议记录及部分物价部门批准收费的一次性耗材差价执行及管理情况核查临床各病区、手术室、重症医学科、介入导管室、CT、放射等一次性医用耗材的领用量和使用登记数量与医院收费数量是否相符无制度、未按照招投标目录进行集中招标不得分，缺一项扣0.5分做不到或违反规定均不得分。一次性耗材差价不符一项扣0.5分，领用量、使用登记数量与收费数量不符扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分8、实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉9、费用结算方式便捷221、建立费用清单制度、费用查询制度、出院患者费用审查制度并落实到位2、医疗服务价格、常用医疗收费项目、药品价格实行价格公示，价格查询设施齐全，触摸屏、显示屏运转正常，价格及时更新3、畅通价格投诉渠道，有价格投诉查实处理办法，及时解答患者的费用查询，按规定办理患者投诉接待和处理，投诉处理有记录1、提供门诊收费清单和住院费用清单、出院结算单、总费用清单2、节假日照常办理出入院手续，倡导开展信用卡结算服务3、建立退费管理制度。查操作流程、退费凭据、审批控制、确认签字的落实情况无制度不得分，一项做不到扣0.5分；病种限价和单病种付费未落实扣1分一项做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（八）建筑、设施安全71、医院基本建设符合规划要求2、建筑符合《综合医院建设标准》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要231、医院新建、改建、扩建须经过论证，符合区域卫生规划及国家住房和城乡建设部、国家发改委发布的《综合医院建设标准》（建标[2008]164号）等要求，并经权限卫生行政部门批准2、医院建筑设计符合医院的功能、任务，达到安全、卫生、使用功能、医院感染管理、卫生学等方面的基本要求。功能分区合理，洁污路线清楚，避免或减少交叉感染，并满足开展自然灾害卫生应急工作的需要3、楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道等符合建筑安全要求1、病房要求：——病房的前后间距应满足日照要求，且不易小于12m——病床的排列应平行于采光窗墙面。单排一般不超过3床，特殊情况不超过4床；双排一般不超过6床，特殊情况不超过8床——平行二床的净距≥0.80m，靠墙病床床沿与墙面的净距≥0.60m——单排病床通道净宽≥1.10m，双排病床(床端)通道净宽≥1.40m2、医疗机构应贯彻执行卫生部《医务人员手卫生规范》（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。下列用房均应设置洗手和手消毒设施，配备符合要求（包括洗手池、水龙头［水嘴］、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等）：治疗室（含综合治疗室）、注射室、换药室、诊查室（检查室）、诊断室、产房、手术室、介入导管室、重症医学科、层流洁净病房、新生儿室、母婴室、血液净化（透析）病房、烧伤病房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医师办公室、护士站等重点部门、重点区域无论证、不符合区域卫生规划、未批准不得分，一处不符合要求扣0.5分一类不达标扣0.5分一处不符合要求扣0.5分，可以倒扣分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）分值评价要点判定方法得分、为患者营造优美、舒适的诊疗环境23、贯彻执行《城市道路和建筑物无障碍设施规范》等无障碍设施行业标准，保障行动不便患者及残疾人就诊通道通畅。院内道路平坦，有便于轮椅、推车通过的无障碍通道,门诊、急诊、病房及功能检查科室所有出入口必须做到无障碍通过四层及四层以上的门诊（医技）楼或病房楼应设电梯，且不少于二台；三层及三层以下的病房楼以及观察室与抢救室不在同一楼层又无电梯的急诊部，均应设计坡道1、院容院貌、医疗场所整洁卫生，为患者营造优美、舒适的诊疗环境（1）院容整洁，绿化达标；设置有休息椅和患者活动场所，无卫生死角；车辆管理有序，医疗通道畅通（2）诊疗及办公场所清洁卫生，保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫并随时巡视（3）诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水、温湿度、空气清洁度等符合要求（4）卫生间清洁、卫生、无异味、防滑，有专供残疾人、行动不便患者及儿童使用的设施。设置有洗手设施，配备洗手液、卫生纸等用品（5）公共场所张贴禁烟标示，医疗场所无人员吸烟一处不符合要求扣0.5分不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一向不整洁扣1分一向不符合扣0.5分一处不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（九）后勤保障管理181、后勤保障服务满足医疗服务流程需要2、水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要241、后勤保障管理组织健全，有完善的规章制度与人员岗位职责。随机提问后勤有关部门负责人及工作人员对制度、职责、服务理念等的知晓情况2、制定服务患者和临床一线的具体措施，为患者和临床一线提供及时、便捷、高效服务。现场抽查1、物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废制度（1）查阅物资管理制度及落实情况（2）物资定量、定位保管，帐、卡、物相符（3）随机抽查票据及报表，采购、验收、入库、发放、报废有记录2、后勤服务做到“三下”（下送、下收、下修），保证“三通”（水通、电通、气通），及时处理“三漏”（漏水、漏电、漏气）（1）查阅制度和岗位职责，征询门诊、急诊、临床科室及医技科室意见（2）定期巡查，处理及时，记录完善一项不完善、一人不知晓各扣0.5分无措施扣1分，做不到扣0.5分无制度不得分，一项做不到扣0.5分一项做不到扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）分值评价要点判定方法得分3、患者用品及医疗用品应分类收取、洗涤、存放和发放。洗涤管理做到：（1）布局合理，符合功能流程——设分类、消毒、洗涤、熨烫、折叠、清洁衣物存放区，人流、物流无交叉逆行——在指定地点收集污染被服。下收下送车洁、污分开，使用后及时清洗、消毒（2）管理制度健全，被服、敷料、工作服等洗涤存放、供应、管理规范——现场查看制度及执行情况——敷料、工作人员工作服、普通患者、感染患者的床单位用物应分类、分机清洗、甩干、存放——设有污染被服浸泡消毒池，被血液、体液等污染的衣物应先消毒后清洗——工作人员个人防护到位——被服供应及时一处不合理扣0.5分无制度不得分，一处做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规和规章，制定医疗废物管理相关制度及应急预案，加强医疗废物的规范化管理5贯彻落实：——国务院《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）——卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部第36号部长令）——卫生部、国家环保总局《医疗废物分类名录》（卫医发[2003]287号）——国家环保总局、卫生部《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（环发[2003]118号）——卫生部、国家环保总局《关于明确医疗废物分类有关问题的通知》（卫办医发[2005]292号）——卫生部《关于进一步加强医疗废物监督管理工作的通知》（卫办监督发[2007]94号）——《河南省卫生厅关于重申进一步加强医疗机构医疗废物管理的通知》（豫卫医[2007]111号）1、医院重视和加强医疗废物管理，建立健全医疗废物管理责任制。依据国家有关法律、法规和有关规定，后勤部门负责制定本院医疗废物管理规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染管理科对医疗废物管理工作实施监督和技术指导，确保医疗废物安全管理现场提问工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖）、包装袋内（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）；废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒（一用一废弃）无制度、应急预案、无登记、医疗废物露天存放均不得分，记录不完整扣1分，一处不符合要求扣0.5分，未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）分值评价要点判定方法得分3、医院内医疗废物由专人及时收集，有院内专用转运车（标识规范、防遗撒），收集、暂存、转运登记和交接内容、项目齐全，记录完整医疗废物登记内容包括：医疗废物的来源、种类、重量（或者数量）、交接时间、最终去向以及经办人签名等4、医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，并设有醒目规范的医疗废物警示标示医疗废物暂存处设有清洁转运车存放间、医疗废物暂存间（地面、墙面光滑，防渗漏、防蚊蝇、防鼠、防蟑螂、防盗，并备周转箱、低温冷藏柜）、工作人员更衣、登记办公室。医疗废物严禁露天存放5、有非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施，工作人员卫生洗手及手消毒操作规范6、工作人员防护到位，下收时穿专用工作服、工作鞋，戴工作帽、口罩及橡胶手套；清洗转运车时应加穿防渗围裙、戴防护镜；熟知职业暴露后处理流程及医疗废物管理应急预案。随机抽调工作人员模拟操作职业暴露后处理、严禁医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）分值评价要点判定方法得分4、医院污水处理符合规定5、安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求221、污水处理由专职人员管理，制度健全，职责履行到位2、设施运转、药品投放、定期监测等记录完善，年度环保部门检测达标1、完善安全保卫管理组织、规章制度和岗位职责，定期对安全保卫人员进行相关知识培训随机提问保卫人员对规章制度和人员岗位职责知晓情况2、完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾、防意外情况发生的各种安全措施和设施（如监控仪、报警器、消防设施、警示标示等）4、加强重点部门、重点区域、危险物品（如药房、检验科、医用氧舱、同位素室、放射源、氧气供应站、压力容器、生物实验室、配电室、电梯、危险品仓库、建筑工地等）的安全防控工作查相关规章制度落实、督查巡查记录5、严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。年度内未发生安全生产事故、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件和群体性事件无专人管理扣1分，无制度、职责履行不到位扣0.5分污水排放不达标不得分，记录不完整扣0.5分制度、职责不健全、未培训、职责不熟悉各扣0.3分存在缺陷每处扣0.5分无制度、记录不完善、存在隐患每处扣0.3分年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件单项否决河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分6、具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室等重点部门的用电需要。设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等7、为医院员工提供餐饮服务211、现场查看手术室、重症医学科、介入导管室、产房、急诊科、消毒供应中心、血液净化室、输血科（血库）等重点部门有无双路供电系统2、工作场所及病房严禁使用未经医院允许配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。现场检查3、有设备、设施定期检修和维护记录设置独立的医院职工食堂，为员工提供正常餐饮及误餐服务。保障食品卫生、环境卫生和工作人员个人卫生无双路供电系统不得分，无专人管理、未定期检查、无记录各扣0.5分发现一处扣0.5分，可以倒扣分未定期检修、维护扣0.5分未设置不得分，不能提供误餐服务、卫生不达标各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（十）临床营养膳食管理301、重视和加强患者营养膳食的服务和管理；营养科、临床营养工作制度及人员岗位职责健全51、贯彻执行《中华人民共和国食品安全法》（中华人民共和国卫生部令第67号【2009年6月1日正式实施】）、卫生部和省卫生厅临床营养科建设与管理要求及质量控制标准，设立营养科；应用科学的调配方法和烹饪技术开展营养治疗工作，保证膳食质量及供应，满足临床治疗及患者需要2、营养专业人员的配备与医院规模相适应，专业结构合理；营养科主任具有营养专业中级以上技术职务；营养科室和营养治疗配制间由营养专业人员直接管理。营养专业人员须掌握肠内与肠外营养支持技术，能够制定常规和个体化营养支持方案，满足营养会诊、营养咨询等临床科室与患者的营养相关需求；有专职制作营养膳食的营养厨师并经过省级以上医疗机构营养厨师培训3、建立和完善营养科、营养厨房（食堂）、营养治疗配制间管理制度、岗位职责和临床营养工作制度。认真贯彻落实膳食管理、食品采购、保管、加工、供应、采样留检、清洁消毒和卫生制度等随机提问并考核营养科主任、营养专业人员、配餐员、营养厨师、管理员等对营养治疗的基本原则、制度、职责的掌握情况未设立营养科倒扣3分人员配置数、专业结构不合理、营养科室和营养治疗配制间未由营养专业人员直接管理各扣1分；营养厨师未培训一人扣0.5分无制度或职责各扣1分，少一项制度、一人不知晓或不掌握各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分2、营养厨房（食堂）、营养治疗配制间建筑布局、人物流向、工作流程合理，制备、送达基本膳食和治疗膳食的设施、设备等符合要求（5分）21111、营养厨房（食堂）取得卫生许可证，建筑符合操作流程和卫生学要求，通风、排气、排水条件良好，人物流程路线顺、短、畅，食物粗细加工、生熟加工分开或分隔制作；食品加工、存放场所能有效避蝇、防鼠2、设有独立的营养治疗配制室（含独立的肠内营养制剂配制间和鼻饲制作间），应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备；配备胶体磨、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、操作台、蒸锅、天平、量杯量筒、清洗消毒设备及各种配制容器等。有条件的医院配合净化工作台、自动灌装设备等3、食品卫生、环境卫生及个人卫生符合相关要求，所有工作人员须持有效健康证上岗4、现场核查原料采购、进货、食品制作和食品储藏是否安全、可靠（索取合法证件），食品留样等制度落实情况不符合要求不得分不符合要求不得分一项（处）不符合要求扣0.5分不符合要求不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、提供营养配餐、基本膳食、治疗膳食，开展营养查房、营养会诊，制定个体化的营养治疗方案，满足临床治疗工作需要（16分）15221、营养厨房（食堂）落实基本膳食服务，规范开展订餐、送餐到病区服务2、为各临床科室提供营养治疗、营养会诊等服务，每位营养师所负责的重点临床专科明确，参与科室大查房、危急重患者的营养支持、病例讨论并提供临床营养的建议和相关信息——营养师定期评估其所负责重点临床专科饮食医嘱的准确性、膳食通知单开具的及时性和饮食医嘱的落实情况，发现问题及时反馈相关临床科室、医务处（科）、护理部等——随机抽调有营养会诊的病历，核查是否有规范的营养会诊意见及签名——随机核查近期营养评估、营养治疗计划的准确性——营养师主动开展对重点病区住院患者的营养筛查工作，对筛查出需要营养照顾的患者进行重点的营养评估、治疗和支持规范程序：饮食医嘱→膳食通知单→营养评估→营养治疗计划→具体实施3、营养师对重点专科的患者按分类、有针对性地开展全程营养指导（分为入院、住院期间、出院前三个阶段），并逐步推广到其他各科室4、住院患者普食就餐率≥80%普食就餐率（%）==当日就餐患者数/当日住院患者总数×100%做不到不得分未开展营养治疗、营养会诊服务不得分；一项做不到或不规范各扣0.5分未开展不得分，一项不规范扣0.5分就餐率每低于10%扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分4、认真落实民族政策，独立设置清真灶22245、治疗膳食种类≥8种（至少包括糖尿病膳食、低盐膳食、管饲膳食）核查一年内的相关文字材料及评审评价当日的现场操作6、营养治疗的工作量不少于住院患者总人数的5%，危重、重点患者的营养治疗记录或简要方案不少于住院患者总人数的1%查当日营养治疗数量及一年内的营养治疗记录或简要方案7、普及饮食营养知识，积极开展营养咨询、营养健康教育、营养科普宣传、营养教学及与营养相关的慢性非传染性疾病的预防干预工作。提供营养咨询门诊服务，查门诊登记记录贯彻执行国家有关落实民族政策的要求，尊重患者的民族风俗习惯及民族信仰，独立设置清真灶——工作人员原则上由回民担任，其中厨师必须由回民担任——设有汉语、伊斯兰双语的醒目标示——清真厨房与普通厨房应分别独立设置，面积不少于每100张床位5平方米——清真餐厅与普通餐厅应分别独立设置，面积不少于每100张床位3平方米——配置储存设备（如冰箱、冰柜等）和菜品的制作设备等——外来饮食不得进入清真餐厅每少一种扣1分，一种制作、操作不规范扣0.5分做不到不得分，每低一个百分点扣0.5分未设置营养门诊不得分，相应工作一项未开展扣0.5分未独立设置不得分，一项做不到扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分（十一）信息系统81、医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，信息工作须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应，满足医院管理和临床工作需要2、信息系统运行稳定、安全和高效；严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私221、建立医院信息管理机构，成立以院长为核心的医院信息化建设领导小组和信息安全管理委员会，制定有医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度2、建立医院管理（医疗、统计、财务、人事、药品等信息）、临床诊疗、医学影像、临床检验、手术麻醉、危重症监护、合理用药监测和医院网站等系统，系统之间实现无缝隙连接，并运行正常3、根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训并有记录1、制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全现场检查医院信息系统发生紧急意外（停电、数据保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）事件的应急预案和措施未独立设置、无管理委员会、无规划、制度不健全一项扣0.5分未实现无缝连接扣1分；缺一项扣0.2分未开展扣1分，记录不全扣0.2分无应急预案或措施各扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分3、可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享4、医院能够为卫生技术人员提供相关的科技信息资料222、按工作职责设定人员、操作权限；实行监管与执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等安全措施；系统具备有效的物理安全保障措施，在医院各类网络间设置防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作3、信息资料管理规范，并建立值班制度、运行记录、故障记录、故障排除记录和数据备份记录（为防止不可预见性事故，数据必须异地备份）1、能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息（覆盖管理、医疗、护理、病房、门诊、急诊等部门），全面完成规定的各种卫生统计报表2、实现信息资料与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享医院能够为卫生技术人员提供查阅科技资料的条件（如图书室、电子图书馆等）。信息提供能基本满足医疗、教学和科研需要，国内期刊能涵盖医院所有学科，重点科室有外文期刊人员职责、操作权限、重要数据修改保留操作痕迹无规定各扣0.5分，监管与执行的权限未分离扣0.5分；无防火墙、防病毒措施、入侵检测措施各扣1分，可以倒扣分一项做不到扣0.5分功能覆盖缺一个部门、服务范围缺一个方面各扣0.5分；不能准确提取数据支持绩效评价、报表不全各扣1分做不到扣0.5分不能提供查阅不得分；缺一个科的期刊、重点科室无外文期刊各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理300分）评价项目及指标分值评价要点判定方法得分二、医疗质量管理与持续改进110（一）医疗质量管理组