脑梗死病人的个案护理

PAGEPAGE10/12脑梗死病人的个案护理学生姓名：黄新雯 指导老师：吴玉目 录一、介绍 1页二、生理解剖·························2-4页三、病因及病理生理······················4-5四、个案资料 5页五、入院评估·························5-6六、相关检查 6七、护理计划·························6-7八、护理诊断 7九、预期目标 7页十、护理措施·························7-9十一、健康教育 10十二、体会 10页十三、参考文献·······················10-11附录····························11-12附录一：脑梗死介绍附录三：NIHSS介绍一、介绍脑梗死（cerebralinfaiction,CI)又称缺血性脑卒中(ischemiscstroke)，在脑血70%（见附录50-60岁以上中1-2日内达到高峰。患者大多意识清楚或有不同程度的意识障碍。脑梗死后应用适时、合理的护理程序，对病人进行治疗、护理、健康教育时使病人一目了然，可预知自己住院期间的治疗、护理计划及目标，这样既满足了病人的知二、生理解剖1、脑由脑干、小脑、间脑、和端脑组成。脑干自上而下由中脑、脑桥和延。端脑是脑的最高级部分，主要由左、右大脑半球组成，划分有额、顶、颞、枕、岛叶，大脑的表层为灰质，称大脑皮质，深面的白质称髓质。大脑划分为多个不同的功能分区，负责支配随意运动、感觉、说话、情感和行为等（图二。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）Y形的白质板（称内髓板）分隔成(图三。前核群：位于内髓板分叉部的前上方，是边缘系统中的一个重要中继站，其功能与内脏活动有关。内侧核群：居内髓板内侧，（图三）丘脑核群模式图（图一）脑的正中矢状面（图二）大脑皮质重要中枢2、脑血液循环：脑是体内代谢最旺盛的器官，因而血液供应十分丰富。脑的动脉分属两个动脉系统：即颈内动脉系和椎--基底动脉系。概言之，以顶枕沟2/31/3布区的一个缺血软化灶。三、病因及病理生理1、病因脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，若同时伴有高血压，两者相互影响，使病情加重。高血脂、糖尿病可加速脑动脉硬化的进展。另外，各种动脉炎、先天性血管狭窄、肿瘤、血液高凝状态均可引发该病。2、病理生理在动脉粥样硬化、高脂血症等病因基础上，使脑血管受损，检查未能发现栓子，或因栓子大小，或已于生前或死后溶解（如图。四、个案资料患者,岁，于2012-3-6,18时左右，休息时无明显诱因突发左侧肢体乏力，表现为左下肢站立不稳向左倾斜，无摔倒，说话不清，但能与家人3-8即由家人送至我院急诊科因“”CT示“双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞”可能，建议进一步磁共振检查，遂收住我科进一步治疗。起病后患者无抽搐、意识障碍，无头晕，饮水呛咳，吞咽困难，视力模糊，肢体麻木，精神睡眠差，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直2mm435级（见附录。骶尾部皮肤完整。℃、P：76次/分、R：18次/分、BP:164/79mmHg122极高危组。病人入院后遵医嘱给予抗炎、溶栓、抗凝及脱水治疗，防治并发症及支持等处理，现病情好转继续进行治疗。五、入院评估评估项目：患者一般情况：患者入院时急性面容，查体较合作，应答较切题，NIHSS10双侧瞳孔等圆等大，直径为2mm，对光反射灵敏，语言表达含糊，四肢活动无力，不能完全自理。P：76次/R：18次/分、BP:164/79mmHg。口腔卫生良好，营养中等，听、视力正常。睡眠差，自诉“晚上不易睡着，睡着6年，否认糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、肺结核、伤输注血史，预防接种史不详，无跌倒史。个人史与社会关系：出生于四川，原籍长大，已婚，否认疫水接触史及疫源地居住史。小学毕业，现在东莞打工，说普通话，无烟酒嗜好。家族史：否认家族中遗传病、传染病及精神病患者存在。心理及情感：入院时患者急性面容，言语少，睡眠障碍，兴趣缺乏，食欲不振，沟通被动，交谈时表现出明显的对病情的忧虑。六、相关检查1、CT示“双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞”可能；磁共振示：1)胼胝体膝部、右侧半卵圆中心脑梗塞（新鲜灶）；2)脑干、双侧基底节区、放射冠多发脑梗塞、软化灶；3)脑白质疏松。2、入院急查静脉血检验结果：凝血酶时间（TT）23.5秒；白细胞计数（WBC）9.310E9/L；淋巴细胞百分比1.89mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDC--C）0.63mmol/L；载脂蛋白A(APOA)1.00g/L；尿素氮（BUN）9.39mmol/L;肌酸激酶（CK）202.5U/L。七、护理计划→共同建立护理目标→选择护理方法→协同实施护理计划→院天数，并增加护士的护理知识和操作能力。八、护理诊断1、躯体移动障碍(自理缺陷） 与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥束受损导致肢体瘫痪有关。2、排尿异常-留置导尿 与神经病变膀胱括约肌麻痹有关。3、有跌倒的危险 与病人肌力减退和过于自信有关。4、抑郁 与突然发病不能正常工作有关。5、睡眠型态紊乱 与进入新环境、疼痛和睡眠习惯改变有关九、预期目标1、满足病人日常生活所需，并确保病人一个星期后能维持一定的自理能力。2、置管期间无尿路感染，拔除导尿管后能自行解小便。3、病人能够达到最佳的活动水平，并能避免跌倒。4、做好心理护理，使病人情绪稳定。5、病人能建立良好睡眠习惯，患者睡眠型态能达到最佳平衡状态。十、护理措施（一）一般护理1、环境要求环境安静、安全，温湿度合适，防止受凉、感冒；常规安置床栏，以防患者不安时坠床。2、休息与活动急性期告知绝对卧床休息，急性期过后注意功能锻炼。3饮食与饮水 给予低盐低脂易消化的食物供给足够的热量与水分证营养平衡，多吃蔬菜、水果，以刺激肠蠕动，防止便秘。4生活护理 将日用品和呼叫器置于患者健侧随手可及处指导和协助患者洗漱、进食、入厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；保持床单位整洁、干燥；定翻身拍背，饭后漱口，保持口腔清洁，早晚温水全身擦浴，促进肢体血液循环感觉舒适；指导患者学会配合和使用便器，保持大小便通畅和会阴清洁。（二）病情观察严密观察意识、血压、脉搏、瞳孔、体温变化，如果患者再次出现偏（三）对症护理1、满足病人日常生活所需，并确保病人一个星期后能维持一定的自理能力。铺干洁；2服、整理床铺、如厕，以提高病人日常生活的自理能力；健侧跨过身体的病侧取物品，增加对患侧的关心和注意；④予适宜辅助器，协助病人使用轮椅、四脚架等；⑤协助病人肢体功能位，指导按摩肢体，每日2~3次，每次15~20min止关节僵硬。评价：病人生活需要得到满足，310同下可以借墙边扶手走路。2、置管期间无尿路感染，拔除导尿管后能自行解小便。①妥善固定留置导尿管，保证其有效引流；②注意观察小便的性质、颜色、量的变化；③遵医嘱用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天两次；④遵医嘱用0.02%的呋喃西林液膀胱冲洗，预防感染的发生。3~4排空，促进膀胱功能的恢复；⑥指导家属做好个人卫生，勤换裤子。目的。评价：置管期间无尿路感染，311解小便。3、病人能够达到最佳的活动水平，并能避免跌倒。①在患者床头放置醒目的高危跌倒警示标记；堆放杂物，卫生间使用坐式马桶，安装扶手；时，一定要有人陪伴。患者运动功能；⑤穿合脚的防滑布鞋，衣裤大小要合适。31154倒的发生。4、心理护理①患者因活动长期受限易产生自卑，消极的心理，可变得性情急躁，爱发脾气，这样常常会使血压升高，加重病情，我们应主动关心患者，从思想上开导患者；友之间进行养身经验交流，以增强患者与疾病做斗争的信心。作上的担心；8情有所好转，310日上午面带笑容主动向医护人员问好。5、病人能建立良好睡眠习惯，患者睡眠型态能达到最佳平衡状态。①了解干扰患者晚上睡眠的因素，如环境、睡觉习惯、疼痛等，并能适当的减除其原因；②提供患者舒适的环境，改正以前不规律睡眠习惯；4小时进食含咖啡因的饮料，如茶、咖啡等；④必要时，可依医嘱提供镇静剂。评价：38遵医嘱用药后可入睡，310日，初步建立了良好的睡眠习惯，能自行间断入睡。十一、健康教育菜、ft楂、香蕉、海带、大枣豆类、食醋等，保证营养，保持大便通畅。5-10min作能力，早日重返家庭和社会。十二、体会十三、参考文献：1版．北京:人民卫生出版杜．1991:197．《神经解剖学》主编：蒋文华副主编：刘才栋复旦大学出版社第一版《基础护理学》主编：李小萍副主编：王克芳段功香 人民卫生出版社第二版。P212-213。蒋乐龙，吕云玲主编。内科护理学.第四军医大学出版社。P484-488。万雪梅,刘肇清.理.现代护理杂志,8(5),2002：334~335.尤黎明等主编.内科护理学.第四版.2006.8：62321(5)，2005：73—74．附录一 脑梗死的介绍定义：脑梗死（cerebralinfaiction,CI)又称缺血性脑卒中(ischemiscstroke),是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化。分类：脑梗死临床上常见的类型有脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死附录二 肌力分级标准：级 肌肉完全瘫痪，无收缩。级 可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。级 肌肉在不受重力影响下可进行运动即肢体能在床面上移动但能抬高。级 能对抗一定的阻力，但较正常人为低。级 正常肌力。附录三 NIHSS介绍NIHSS即美国国立卫生院神经功能缺损评分，1989年，Thmos等为了急性15个项目的神经功能检查量表