药品经营许可证(零售)验收申请书

药品经营许可证(零售)验收申请书附件2编号：《药品经营许可证》(零售)验收申请书筹建企业名称申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况筹建企业名称注册地址邮政编码仓库地址联系电话经营方式经营类型注册资金经营范围法定代表人职务职称学历从事药品管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品管理工作年限质量负责人职务职称学历从事药品管理工作年限处方审核员职务职称学历从事药品管理工作年限联系人电话传真质量管理机构情况岗位姓名职称学历备注质量负责人质量验收员质量养护员营业场所设施、设备情况仓库设施、设备情况营业场所电脑数量及用途仓库电脑数量及用途法定代表人或负责人签字：年月日被委托人签字：年月日现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：年月日审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日许可证登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人负责人质量负责人经营范围许可证编号许可证有效期自：年月日至年月日附件3编号：药品零售企业申请补正材料通知书申请人：根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们提交的开办药品零售企业申请表及材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。需补正材料：1、2、3、4、5、6、特此通知长治市食品药品监督管理局年月日附件4编号：药品零售企业筹建申请受理通知书申请人：根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。特此通知。长治市食品药品监督管理局年月日附件5编号：药品零售企业筹建申请不予受理通知书申请人：根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请的事项，不符合开办药品零售企业的条件，决定不予受理。主要理由：对该决定如有异议，可在60日内申请行政复议或3个月内提出行政诉讼。特此通知长治市食品药品监督管理局年月日附件6编号：同意筹建药品零售企业通知书申请人：你们于年月日提交的《药品零售企业筹建申请表》（编号：），申请开办药品零售企业，经审查符合筹建药品零售企业条件，现同意你们筹建。筹建企业名称：法定代表人：负责人：质量负责人：经营范围：注册地址：仓库地址：请按照国家食品药品监督管理局《药品经营许可证管理办法》和山西省食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收标准》进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。特此通知。长治市食品药品监督管理局年月日附件7编号：《药品经营许可证》(零售)变更申请表企业名称（盖章）申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业《药品经营许可证》变更申请材料序号材料名称1《药品经营许可证》变更申请书2企业所在地食品药品监督管理分局意见3非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件4《药品经营许可证》正副原件和复印件5《药品经营许可证》变更申请表一变更企业法定代表人、负责人、质量负责人1变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件2变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的学历、执业资格（培训证、健康证）、职称证明原件、复印件，质量负责人的不兼职证明二变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库）1变更企业变更后的位置图2企业变更后的平面图3企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同4与《开办药品零售企业验收标准》要求相符合的设施设备情况三变更企业经营范围1与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件2与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明四变更登记事项1《药品经营许可证》变更申请表2工商行政管理部门同意企业变更的证明文件及《营业执照》原件和复印件药品零售企业变更申请事项项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人、负责人质量负责人经营范围证号联系人电话发证日期有效期企业电话邮政编码法定代表人或负责人签字：年月日被委托人签字：年月日现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查结论检查组长签字：年月日审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日附件8编号:《药品经营许可证》变更核准通知书:你单位于年月日提交的《〈药品经营许可证〉(零售)变更申请表》(编号:),申请《药品经营许可证》变更事项,经审查符合药品零售企业变更条件,现同意变更,核准内容如下:变更注册地址、仓库地址、经营范围的，请按照原国家监督管理局《药品经营质量管理规范》和山西省食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收标准》进行筹备，筹备完毕，向我局申请验收，并提交相关材料，经验收合格后办理变更登记。长治市食品药品监督管理局年月日附件9编号：《药品经营许可证》(零售)注销申请表企业名称（盖章）申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业《药品经营许可证》注销基本情况企业名称注册地址仓库地址法定代表人或负责人质量负责人经营范围许可证号发证日期有效期法定代表人或负责人签字：年月日附件10编号：《药品经营许可证》注销核准通知书：你单位于年月日提交的《〈药品经营许可证〉（零售）注销申请表》（编号：），申请注销《药品经营许可证》经审查符合药品零售企业注销条件，现同意注销，并收回《药品经营许可证》。长治市食品药品监督管理局年月日附件11编号：《药品经营许可证》(零售)换证申请表企业名称申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：年月日长治市食品药品监督管理局制换发《药品经营许可证》（零售）提交的材料、证件序号材料名称1换发《药品经营许可证》（零售）申请书2企业所在地食品药品监督管理分局意见3非法人企业应提供上级法人企业同意换证的文件4对照换证标准的自查报告5《药品经营许可证》原件及复印件6《营业执照》复印件7药品从业人员的花名单及人员的身份证、毕业证、职称证、资格证明（培训证、健康证）原件和复印件8企业经营质量管理制度目录9县城以上的计算机软件使用情况说明10营业场所、仓库的位置图、平面图11营业场所、仓库的房屋产权证明或租赁合同12企业营业场所、仓库的设施和设备目录药品零售企业换证申请基本情况企业名称注册地址邮政编码仓库地址联系电话经营方式经营类型注册资金经营范围法定代表人职务职称学历从事药品管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品管理工作年限质量负责人职务职称学历从事药品管理工作年限处方审核员职务职称学历从事药品管理工作年限联系人电话传真药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业从事岗位（或职务）质量管理机构情况岗位姓名职称学历备注质量负责人质量验收员质量养护员营业面积㎡仓库面积㎡常温库㎡阴凉库㎡冷库㎡营业场所设施、设备情况（含电脑）仓库设施、设备情况法定代表人或负责人签字：年月日被委托人签字：年月日药品零售企业从业人员情况表序号姓名毕业学校所学专业职称是否执业药师工件年限现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论检查组长签字：