右颈内静脉穿刺置管术的应用演示文稿

右颈内静脉穿刺置管术的应用演示文稿当前1页，总共43页。

２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床，深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好、以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、留取血标本、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、肿瘤患者化疗等方面取得了良好效果，显示了其越来越多的优越性。

当前2页，总共43页。

在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。但不论选何进路，安全性和成功率都是我们最为关心的问题。当前3页，总共43页。

一、选择右颈内静脉穿刺原因

右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。成功率可高达９０％～９９％。位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）的监测和管理提供了方便。当前4页，总共43页。二、穿刺置管方法

前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，一般刺入2～3cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）中央径路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30°。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。）

当前5页，总共43页。前路中路后路当前6页，总共43页。当前7页，总共43页。摆好体位，画线定位当前8页，总共43页。B超定位确认当前9页，总共43页。当前10页，总共43页。局部侵润麻醉，并用小针试穿，当前11页，总共43页。回抽见血，要区别动脉和静脉当前12页，总共43页。退出小针换粗针穿当前13页，总共43页。穿刺成功，置入钢丝当前14页，总共43页。退出穿刺针当前15页，总共43页。退出穿刺针当前16页，总共43页。置入破皮针当前17页，总共43页。破皮后退出当前18页，总共43页。置入套管当前19页，总共43页。缝针固定当前20页，总共43页。打结固定当前21页，总共43页。这样缝合打结有固定和止血双重作用当前22页，总共43页。绕管固定当前23页，总共43页。最后敷贴固定当前24页，总共43页。三、深静脉置管术的并发症和预防

５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症的发生，至今虽然由训练有素的医生进行操作，一系列的并发症发生率有所下降，但仍有严重的甚至是致命的并发症发生。并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中和导管留置在体内阶段。Ｓｈａｈ等回顾性分析和研究５年６０００余例深静脉置管术的病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。其它作者的报告则达３％～４％。当前25页，总共43页。1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿。2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。3、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。当前26页，总共43页。4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，气管隆突，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。当前27页，总共43页。7、感染：引起感染的因素是多方面的:⑴导管消毒不彻底，⑵穿刺过程中无菌操作不严格，⑶术后护理不当，⑷导管留置过久。在病情允许的情况下留置时间越短越好.当前28页，总共43页。四、注意事项1.

颈内静脉穿刺进针深度一般为1.5-3.0cm,肥胖者，以不超过锁骨为度。2.

注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫5~15分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。当前29页，总共43页。3、置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。5、导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。6.

置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。7.超声探头在穿刺点附近的探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。当前30页，总共43页。五、失误防范(1)颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。

(2)穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。

(3)穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。

(4)选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能.

当前31页，总共43页。导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（catheterRelatedBloodStreamInfection简称：CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。当前32页，总共43页。导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）

1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。

当前33页，总共43页。CRBSI的诊断标准

实验室（保留导管）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。当前34页，总共43页。

实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。当前35页，总共43页。

CRBSI预防措施当前36页，总共43页。容易产生遗漏手掌手背手卫生当前37页，总共43页。最大化无菌屏障预防措施CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。当前38页，总共43页。中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）当前39页，总共43页。尽量