缺血卒中诊疗基层培训

缺血性脑卒中诊疗规范广东省中医院脑病中心蔡业峰

脑血管病中心中国是卒中重灾区全世界卒中死亡率最高地区是中国,蒙古和俄罗斯,其次是非洲.KimAS,JohnstonSCCirculation2011;124:314-3231990-2010二十年间中国总体疾病负担变化

脑卒中成为首位致死原因

一项由中国疾病预防与控制中心、中国协和医科大学、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，联合对中国的疾病负担进行了全面评估。其研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，中风成为导致中国人死亡的首位原因。2010年中国前三位致死疾病卒中（170万人）COPD（93.4万人）冠心病（94.87万人）GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015COPD：慢性阻塞性肺气肿寿命损失年：2010年脑卒中跃居第1位传染性疾病非传染性疾病意外伤害增长趋势下降趋势平均等级（95%UI）1下呼吸道感染1990年2010年疾病平均等级（95%UI）变化%（95%UI）2卒中3慢性阻塞性肺气肿4先天异常5溺亡6新生儿脑病7缺血性心脏病8自杀疾病9早产并发症10车祸1卒中2缺血性心脏病3慢性阻塞性肺气肿4车祸5肺癌6肝癌7胃癌8自杀9下呼吸道感染10食管癌GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015中美心脑血管疾病死亡率趋势：一降一升形势严峻Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USAStroke13854211.146.6ChinaHeartdiseaseHeartdisease中美之间在心脑血管病的特征存在着巨大的差异：美国心脑血管病在过去55年逐年下降，中国在过去20年则迅速上升；值得注意的是,美国心脏病的死亡率是脑卒中的4-5倍,中国相反，以脑卒中为主，死亡率是心脏病2-3倍。脑血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变急性脑血管疾病：脑卒中（stroke)

由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现急性局灶性神经功能损伤的一组疾病。概念脑卒中的分类缺血性卒中出血性卒中脑卒中缺血性卒中80-85%出血性卒中15-20%局灶性/多灶性弥漫性局灶性/多灶性弥漫性/SAH动脉静脉心搏骤停缺氧、低灌注HBP、VMACCAAVMAneurysm脑卒中的分类脑内出血

(ICH)*缺血性卒中IS/TIA蛛网膜下腔出血(SAH):*最高的死亡率:发病一年内的生存率只有38%25-30%(中国)Sourceforhaemorrhagicstrokes(P.Fayad;Neurology1998;51(Suppl3):S69-S73脑卒中的分类脑血管的组成1.

颈内动脉系统

大脑半球前2/3间脑前半部2.椎基底动脉系统

大脑半球后1/3间脑后半部脑干、小脑脑供血动脉大脑中动脉MCA分段和豆纹动脉豆纹动脉大脑中动脉MCA供血MCA:Ⅰ眶额AⅡ中央前沟AⅢ中央沟AⅣ中央后沟A（顶前A）Ⅴ顶后AⅥ角回AⅦ颞后AⅧ颞前A大脑前动脉ACA、大脑后动脉PCA供血ACA：Ⅰ眶AⅡ额极AⅢ胼周AⅣ胼缘AⅤ顶APCA:Ⅰ颞前AⅡ颞后AⅢ枕后AⅣ距状裂AⅤ顶枕A大脑后动脉PCA及其分支侧面观脑干动脉供血丘脑供血动脉

脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域大脑皮质中央后回感觉区分布成人脑重约1500g,占体重的2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%

能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害脑组织对血流的依赖性正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织缺血&缺氧病理状态自动调节机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑

缺血区过度灌注&脑内盗血

CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭塞

→脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebralbloodflow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理大脑皮质血流量丰富,基底节&小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)

白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)脑组织对缺血\缺氧敏感性大脑皮质(第3\4层)&海马神经元最敏感纹状体&小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理生理1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因高血压(hypertention)

心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\

药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素脑卒中危险因素高龄性别种族气候卒中家族史不可干预的危险因素包括脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中针对脑卒中主要危险因素综合防治急性脑卒中的诊疗思路1、是卒中吗？2、缺血性卒中或出血性卒中？3、病变的定位（临床解剖结构、血管定位）4、病因是什么？5、风险评估6、危险因素7、最佳治疗措施（风险与获益评估）8、病人及家属的意愿短暂性脑缺血发作(TIA)定义：TIA是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。特点：每次发作数分钟至2小时，2小时内神经功能完全恢复；是缺血性脑卒中最重要的危险因素,25-40%的TIA5年内发展成完全性脑梗死。TIA：历史1950s----1960sTIA开始使用1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念2007年，美国指南提出2小时2014年AHA/ASA卒中与TIA二级预防指南由局部脑、脊髓或视网膜缺血导致的一过性神经功能障碍，但无急性脑梗死的证据(1)基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。(2)基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。TIA与急性脑梗死二者的区别已变得不太重要TIA与“急性缺血性轻型卒中”共同称为“急性非致残性脑血管事件”病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作TIA综合征前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损(单眼盲)凝视麻痹失语左侧视空间障碍后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐TIA容易混淆的疾病癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血TIA早期评价与诊断流程TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物TIA危险分层与临床评估应尽早使用ABCD2危险分层工具，尽快识别高危TIA/轻型卒中患者，尽早给予干预，降低卒中复发风险。TIA危险分层与临床评估非心源性TIA的抗栓治疗发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（70%-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。SAMMPRIS强化内科治疗方案1.氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d合用3个月2.控制收缩压＜140mmHg(合并糖尿病患者应控制收缩压<130mm)、血脂（LDL＜1.71mmol/L），控制血糖，戒烟，控制体重和有效的运动。非心源性TIA的抗栓治疗非心源性TIA初始治疗阿司匹林（50-325mg/d）I类，A级证据阿司匹林（25mg）+双嘧达莫（200mg）2次/dI类，B级证据氯吡格雷（75mg）IIa类，B级证据CHANCE（氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群研究）对于具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≦3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷或阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）。CHANCE研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷组阿司匹林75-300mg

+氯吡格雷

300mg阿司匹林75mg

+氯吡格雷

75mg氯吡格雷75mg

+安慰剂阿司匹林组阿司匹林75-300mg

+安慰剂阿司匹林75mg

+安慰剂阿司匹林75mg

+安慰剂CHANCE研究的给药方案该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验5170例轻型卒中或TIA患者在发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联用组和安慰剂-阿司匹林对照组主要研究重点为90天卒中事件（缺血或出血性）非心源性TIA的抗栓治疗有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKD联合双联抗血小板治疗的适用人群。对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。心源性TIA的心率监测无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）。心源性TIA的药物治疗非瓣膜性房颤心源性TIA阿哌沙班达比加群利伐沙班华法令对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级证据）。目标INR为2.5范围2.0-3.0心源性TIA的药物治疗伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。心源性TIA的药物治疗多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。14天发病14天后出血风险较高大面积脑梗死出血性转化未控制高血压出血倾向何时启用抗凝药物？权衡出血和再栓塞风险！发病14天内再栓塞风险高合并有肺栓塞或深静脉血栓形成TEE提示心腔内血栓形成机械瓣膜高血压未曾接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，如果SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。而SBP＜140mmHg，或DBP＜90mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C类）有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在＜130mmHg是合理的（IIb类，B级）血脂异常在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，无论LDL-C处于何种水平，均推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（LDL-C＜100mg/dL时证据水平级别较低Ⅰ类，C级证据）。缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议（Ⅰ类，A级证据）。血脂异常他汀类药物的选择①肝功能轻度异常的患者,即AST、ALT高于正常值1.5倍以内,可选用普伐他汀,因其为肝、肾双通道排泄,具有更高的安全性。②肾功能减退的患者可选用阿托伐他汀,因其通过肾脏排泄最低。③鉴于普伐他汀在试验中一岁的男性患者未见明显副作用或肌病,老年人宜选用普伐他汀。④血浆蛋白结合率较低的普伐他汀可优先应用于低蛋白血症的患者如肝硬化、慢性肾炎,减少因游离型药物浓度增高而产生不良反应。⑤半衰期较长的阿托伐他汀与瑞苏伐他汀可应用于依从性差,不能按时服药的患者。血脂异常血脂异常他汀类药物宜在晚间睡前服用，因为人类肝细胞还原酶在夜间活性增高，晚上服用可产生最大降脂效应。阿托伐他汀与瑞苏伐他汀因半衰期较长可不受服药时间限制。他汀类药物不良反应：应用他汀类药物之前应检查肝功能、和肌酸激酶（CK）。服药期间应定期一月进行肝、肾功能和CK检查，若AST、ALT升高大于正常上限3倍以上或CK大于正常上限5倍以上，应立即停药。若AST、ALT升高小于正常上限3倍或小于CK正常上限5倍，应将他汀类药物减量。可加用保肝药如天晴甘美，多烯磷脂酰胆碱。糖代谢紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。

卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（Ⅰ类，B级证据）。手术治疗——颈动脉内膜剥脱术血管内治疗—支架成形术手术治疗——颅外颈动脉疾病颅外颈动脉疾病手术治疗适应证对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70％～99％）颈动脉狭窄的患者推荐进行CEAⅠ类，A级证据对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50％～69％）颈动脉狭窄的患者推荐进行CEAⅠ类，B级证据当狭窄程度＜50％时无颈动脉再通指征Ⅲ类，A级证据手术治疗——颅外颈动脉疾病颈动脉狭窄术式选择CEACAS高龄（＞70岁）√单侧极重度狭窄，直径＜1mm√双侧重度狭窄√前交通未开放√单侧重度狭窄，对侧闭塞√单侧完全闭塞，远端颅外段尚通畅√不稳定斑块，严重钙化斑块√CEA术后再狭窄√病变位置过高（高于C2）或过低（低于锁骨）√手术治疗——颅外颈动脉疾病当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术。

对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率＜6%。

长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类，B级证据）。手术治疗——颅外椎基底动脉病变常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（Ⅰ类，C级证据）。

颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗（Ⅱb类，C级证据）。手术治疗——颅内动脉粥样硬化2014AHA/ASA指南推荐意见证据级别对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的。Ⅱb类，B级证据颅内大动脉狭窄首选强化内科治疗对于由颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗。Ⅰ类，B级证据对于由颅内大动脉中度狭窄50%~69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐Ⅲ类，B级证据针对颅内大动脉狭窄手术治疗均不推荐作为起始治疗对于由颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此Ⅲ类，B级证据手术治疗——颅内动脉粥样硬化对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP＜140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接