ESC房颤管理指南房颤患者卒中预防防治

ESC房颤管理指南房颤患者卒中预防防治第1页/共49页中国房颤患者数逾500万，且日趋增加中国年龄标化的房颤患病率为0.77%，基于2010年的人口普查数据，中国房颤患者约526万1美国1980-2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12.6%，估计2050年美国房颤患者将超过1000万21.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.MiyasakaY,etal.Circulation.2006;114(2):119-125估计的AF患病数（百万）161413108642020002005201020152020202520302035204020452050年美国流调数据15.9%5.1%基于1980-2000年房颤的持续增长率进行的估计第2页/共49页房颤是卒中发生的独立危险因素Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。

WolfPA,

etal.Stroke.1991;22:983–988.两组间：P<0.001经年龄调整的卒中2年发生率(‰)伴心血管因素无心血管因素0102030高血压冠心病心力衰竭房颤4050风险率(与无疾病个体相比)：4.8第3页/共49页房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍ZhouZ,HuD.

JEpidemiol.2008;18(5):209-16.5倍第4页/共49页房颤血栓形成机制复杂WatsonTetal.Lancet2009;373:155–66vWF=VonWillebrand血管性血友病因子心房心房壁组织血液粘稠性增高血小板激活β-血小板球蛋白增高血栓形成血栓栓塞和卒中凝固级联激活↑D二聚体↑凝血酶原1和2↑凝血酶-抗凝血酶复合物内皮受损/功能不全心房壁运动异常血液淤滞折返病灶形成房颤心房组织变化心肌细胞肥大硬化心肌弹力纤维增生症细胞外基质异常变化炎症↑vWF

和白介素6增高第5页/共49页血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓“动脉血栓”低流速红血栓“静脉血栓”ACS冠脉血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝第6页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

01020304050607STEP08

卒中和出血风险的预测卒中预防

左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第7页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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卒中和出血风险的预测卒中预防

左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第8页/共49页0102030405060708卒中和全身性栓塞的临床风险评分推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc风险因素评分充血性心力衰竭congestiveheart-failure心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据+1高血压hypertension至少连续2次的静息血压>140/90mmHg和正接受降压治疗+1年龄age

75岁+2糖尿病diabetes空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗+1卒中stroke

、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史+2血管疾病

vasculardisease心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史+1年龄介于65–74岁age+1性别

(女性)Sc+19KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]第9页/共49页08出血的临床风险评分10KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1分A（Abnormal

renal

and

liver

Function肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（Labile

INRs）异常INR值1分E（Elderly）年龄＞65岁1分D（Drugs

or

alcohol）药物或饮酒各1分HAS-BLED评分-出血风险评估标准01020304050607第10页/共49页出血的临床风险评分多个出血风险评分被研发。基于出血风险评分，抗凝治疗患者可治疗和不可治疗的出血危险因素11a来自HAS-BLED评分.b来自HEM或R2HAGES评分.c来自ATRIA评分.d来自或BIT评分.e来自ABCbleeding评分.可纠正的出血危险因素高血压(特别是收缩压>160mmHg)a,b,cINR不稳定a或维生素K拮抗剂治疗的患者达到治疗范围的时间（TTR）<60%药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类固醇抗炎药物a,d过量饮酒（≥8饮品/周）a,b有可能纠正的出血危险因素贫血b,c,d肾功能受损a,b,c,d肝功能受损a,b血小板计数或功能下降b不可纠正的出血危险因素年龄(年龄>65岁)a（≥75岁）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依赖透析的肾脏疾病或肾移植a,c肝硬化疾病a恶性肿瘤b遗传因素b基于生物标志物的出血危险因素高敏肌钙蛋白e生长分化因子-15e血清肌酐/估计的肌酐清除率eKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0102030405060708第11页/共49页卒中和出血风险预测的推荐推荐等级水平CHA2DS2-VASc评分被推荐用于房颤患者的卒中风险预测IA对于接受口服抗凝药物的房颤患者，应考虑进行出血风险评分以明确可改变的大出血风险因素IIaB高灵敏度肌钙蛋白和利钠肽等生物标志物，可考虑用于进一步确定房颤患者的卒中和出血风险IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]01020304050607第12页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第13页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展1995200020052010VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林VKA降低2/3房颤患者的卒中希美加群疗效与VKA相当在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当2015Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA相比，NOACs更安全，疗效稍微更有效0801020304050607第14页/共49页新型口服抗凝药1.TurpieAG.EurHeartJ2008;29:155–65;2.EllisDJetal.Circulation2009;22:120:1029–35;3.BousserMGetal.Lancet2008;371:315–21;4.LopesRDetal.AmHeartJ2010;159:331–9;5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2010;159:348–53;6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2010;159:340–47;7.NCT00781391;availableatwww.ClinicalT;accessedSept09;8.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;1达比加群80102030405060708第15页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0801020304050607新型口服抗凝药克服了华法林的局限性VKA可能遇到的问题新型抗凝药物的优势治疗窗窄更宽的治疗窗不可预测的抗凝效果可预测并且更稳定的抗凝效果需要频繁监测无需常规监测起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用无食物相互作用药物相互作用无药物相互作用维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物（NOAC）的潜在优势第16页/共49页华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0－3.0FusterV,etal.Circulation.2006Aug15;114(7):e257-354.治疗窗1国际标准化比值（INR）比值比2158105013456720卒中颅内出血华法林的治疗窗第17页/共49页非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果达比加群150mgBID安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃肠道出血;†RRRs用于解释卒中/SE，ICH和CV死亡率时应谨慎;年龄-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括ICH和GI出血）;*ITT人群;**无年龄-治疗交互作用，RRRs应谨慎解释;†计算的发生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林），P=0.0136;NR,未报道1.Connollyetal.NEnglJMed2014;2.Connollyetal.NEnglJMed2010;3.

Nesseletal.Chest2012;2.Pateletal.NEnglJMed2011;4.Halperinetal.Circulation20145.Grangeretal.NEnglJMed2011;35%59%48%达比加群

150mg

vs华法林

(RE-LY)1,215%卒中/SE颅内出血胃肠道大出血大出血心血管死亡70%达比加群

110mg

vs华法林

(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班

20/15mgvs华法林

(Rocket-AF)3,4阿哌沙板班5/2.5mg

vs华法林(Aristotle)521%31%58%0102030405060708第18页/共49页

KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者预防卒中的推荐推荐等级水平所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc评分为1的男性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaBCHA2DS2-VASc评分为2的女性房颤患者，可根据个体体征和患者意愿给予口服抗凝治疗。IIaB中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中IB起始口服抗凝治疗的房颤患者，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂。IA使用维生素K拮抗剂治疗时应密切监测，并保持较高的TTR。IA使用维生素K拮抗剂治疗的房颤患者，若无NOAC禁忌症（如人工瓣膜），TTR控制不良时尽管依从性良好或根据患者意愿，建议转换NOAC治疗。IIbA联合口服抗凝药物与抗血小板药物明显增加房颤患者的出血风险，如无其他抗血小板药物指征，应避免联合用药。III(有害)B无论男性还是女性房颤患者，如无额外卒中风险因素的，不应使用抗凝或抗血小板药物治疗。III(有害)B无论卒中风险如何，不推荐房颤患者单用抗血小板药物。III(有害)A不推荐机械瓣(证据等级B)或中-重度二尖瓣狭窄(证据等级C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班0801020304050607第19页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑LAA闭塞术(IIbC)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数评估卒中风险a无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)新型口服抗凝药(IA)c否是0b1≥2a.充血性心衰、高血压、年龄≥75岁(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年龄65-74岁、女性b.包括无其他卒中风险因素的女性c.IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d.IIB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣狭窄的患者应考虑OAC(IIaB)适合OAC(IA)评估禁忌症纠正可逆的出血风险因素0102030405060708第20页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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卒中和出血风险的预测卒中预防

左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第21页/共49页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]左心耳封堵或切除01020304050607推荐等级水平经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患者继续抗凝治疗以预防卒中。IBLAA封堵可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预防。IIbB对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。IIbB第22页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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卒中和出血风险的预测卒中预防

左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第23页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中二级预防的推荐推荐等级水平房颤患者缺血性卒中后不推荐立即使用肝素或LMWH抗凝治疗III(有害)A对于抗凝治疗期间发生TIA或卒中的患者，应该评估和优化方案后坚持治疗IIaC对于抗凝治疗期间发生中-重度缺血性卒中的患者，应基于多学科评估急性卒中和出血风险中断抗凝治疗3-12天。IIaC对于罹患卒中的房颤患者，应考虑阿司匹林用以卒中二级预防，直到启动或重启口服抗凝药物治疗。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受达比加群治疗的患者，如果aPTT超出正常范围)，不建议使用rtPA全身溶栓治疗。III(有害)C对于有卒中病史的房颤患者，推荐NOACs优先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推荐OAC和一个抗血小板药物的联合治疗。III(有害)B在出血原因或相关风险因素已被治疗或控制后。房颤患者的口服抗凝治疗可在颅内出血4-8周后重启。IIbB01020304050607第24页/共49页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者排除CT或MRI发现的颅内出血TIA轻度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天启动OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI评估出血转化第12天CT或MRI评估出血转化考虑的倾向于早期/延迟启动OAC的其他临床因素倾向于早期启动OAC的因素低NIHSS（<8）：影像检查小/无脑梗塞高复发风险，例如超声显示心脏血栓无需经皮内镜下胃造瘘术无需颈动脉手术无出血转化临床情况稳定年轻的病人血压控制倾向于延迟启动OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像检查大/中脑梗塞需要胃或重大手术干预需要颈动脉手术出血性转化神经系统不稳定老年患者未控制的高血压01020304050607第25页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第26页/共49页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]最大程度减少抗凝治疗出血的策略最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗INR不稳定和适当的调整非VKA口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如≥70%)，当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等。酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中01020304050607第27页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第28页/共49页08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者抗凝治疗出血事件的管理01020304050607推荐等级水平合并高血压的抗凝治疗患者应考虑控制血压以降低出血风险。IIaB当使用达比加群时，年龄>75岁的患者应考虑减量（110mgBID）以降低出血风险。IIbB在胃肠道出血的高危患者中，VKA或其他NOAC应优于达比加群150mgBID、利伐沙班20mgQD、依度沙班60mgQD。IIaB所有首个OAC治疗的房颤患者应考虑咨询和治疗以避免酗酒。IIaC在启动VKA治疗之前，不推荐基因检测III(有害)B经过多学科的房颤团队，考虑不同的抗凝药物和卒中预防的干预措施，改善出血和卒中的危险因素管理后，所有适合的患者应考虑在出血事件后重启OAC治疗。IIaB严重活动性出血的患者，推荐中断OAC治疗直至解决了出血原因。IC第29页/共49页08Pcc凝血酶原复合物FFP:新鲜的冰冻血浆特异解毒剂：依达赛珠单抗KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者抗凝治疗出血事件的管理添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考虑加维生素K(1-10mg)静脉内给药活动出血的患者机械压迫出血部位评估血流动力学状态，血压，基础凝血功能，血常规，肝肾功能获得抗凝治疗的病史（末次NOAC/VKA剂量）VKA延迟VKA至INR<2考虑PCC和FFP考虑在适当时置换血小板轻度中度重度或危及生命添加对症治疗：补液输血治疗出血的原因(如胃镜)考虑口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延迟NOAC1次或1天考虑特异的解毒剂或PCC（如果无法获得解毒剂）考虑在适当时置换血小板01020304050607第30页/共49页第31页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

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卒中和出血风险的预测卒中预防

左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第32页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗01020304050607低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比ACS后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIaB）三联治疗（IIaB）二联治疗（IIaC）A或C二联治疗（IIaC）A或COAC单药（IB）OAC单药（IB）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身口服抗凝药阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天08第33页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗低出血风险与ACS或支架血栓风险相比高出血风险与ACS或支架血栓风险相比择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者三联治疗（IIaB）二联治疗（IIaC）A或C二联治疗（IIaC）A或COAC单药（IB）OAC单药（IB）自ACS发生的时间0-1个月-3个月-6个月-12个月-终身口服抗凝药阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天0102030405060708第34页/共49页目前，AF患者在DAPT基础上使用NOACs数据有限35ASA,阿司匹林;DAPT,双联抗血小板治疗.1.DansALetal.Circulation2013;2.PatelMRetal.NEngl

JMed2011;3.GrangerCBetal.NEnglJMed2011;4.GiuglianoRPetal.NEnglJMed.20134.5%

接受

DAPT32%单用ASA1.9%

单用氯吡格雷RE-LY®1RE-LY®研究是唯一不将合并使用ASA+氯吡格雷的作为禁忌NOAC房颤卒中预防试验10%

不允许使用DAPT36%单用ASAROCKET-AF20%

不允许使用DAPT31%单用ASA1.9%单用氯吡格雷ARISTOTLE3ENGAGEAF40%

不允许使用DAPT29%单用ASA2.3%单用氯吡格雷第35页/共49页有利于达比加群有利于华法林在RE-LY®研究中,无论患者是否服用抗血小板药，达比加群150mgBID与华法林相比的疗效一致36ASA,阿司匹林.Dansetal.Circulation2013HR55服用抗血小板药

(ASA,氯吡格雷,或两者联用)未服用抗血小板药达比加群

150mgBID卒中/栓塞CV死亡大出血总体出血

颅内出血

颅外出血

0.060.360.870.500.530.64相互作用

P值*0.80(0.59–1.08)0.78(0.61–0.99)0.93(0.76–1.12)0.89(0.81–0.97)0.47(0.28–0.80)1.04(0.85–1.28)HR(95%CI)0.52(0.38–0.72)0.91(0.73–1.13)0.94(0.78–1.15)0.92(0.85–1.00)0.36(0.21–0.63)1.11(0.90–1.38)第36页/共49页有利于达比加群

有利于华法林

在RE-LY®研究中,无论患者是否服用抗血小板药，达比加群110mgBID与华法林相比的疗效一致37ASA,阿司匹林.Dansetal.Circulation2013卒中/栓塞

CV死亡大出血总体出血

颅内出血

颅外出血

HR0.740.670.790.850.370.84达比加群

110mgBID55服用抗血小板药

(ASA,氯吡格雷,或两者联用)未服用抗血小板药相互作用

P值*HR(95%CI)0.93(0.70–1.25)0.87(0.69–1.10)0.82(0.67–1.00)0.78(0.71–0.85)0.23(0.12–0.47)0.95(0.77–1.18)0.87(0.66–1.15)0.93(0.75–1.16)0.79(0.64–0.96)0.78(0.72–0.85)0.35(0.20–0.61)0.92(0.74–1.15)第37页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]口服抗凝和抗血小板的联合治疗推荐推荐等级水平有卒中风险且合并稳定性冠心病的房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗1个月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）。IIaB房颤患者发生ACS并置入支架后，应考虑1-6个月的三联治疗。IIaC房颤患者发生ACS后未置入支架，应考虑12个月的双抗治疗（口服抗凝药物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC权衡出血与缺血的风险，注意限制联合治疗（尤其是三联治疗）的时程。IIaB部分患者可考虑使用口服抗凝药物+氯吡格雷75mg/天替代三联治疗。IIbC0102030405060708第38页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房颤患者的卒中预防治疗04

01020304050607STEP08

卒中和出血风险的预测卒中预防

左心耳封堵或切除卒中二级预防最大程度减少抗凝治疗出血的策略房颤患者抗凝治疗出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的联合治疗复律、消融及特殊房颤患者的抗凝治疗第39页/共49页03KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]复律房颤患者的抗凝治疗推荐08010204050607推荐等级水平肝素或一个NOAC的抗凝治疗应在每次房颤或房扑复律前尽快启动。IIaB对于房颤/房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗3周。IB当计划早期复律时，推荐进行经食道超声心动图（TOE）以排除心脏血栓，作为操作前抗凝的替代治疗。IB对于明确房颤持续时间<48小时的患者，建议早期复律，可以不进行TOE。IIaB对于卒中高危的患者，应根据长期抗凝治疗的建议复律后继续抗凝治疗，不论复律的方法或持续是否维持窦性心律。对于无卒中风险的患者，建议复律后抗凝治疗4周。IB采用TOE指导的患者如有发现血栓，建议有效抗凝治疗至少3周。IC在复律前，应考虑复查TOE以确保血栓溶解。IIaC第40页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]消融房颤患者的抗凝治疗推荐推荐等级水平所有患者应在导管（IIaB）或手术（IIaC）消融后接受口服抗凝治疗至少8周。IIaBC在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗。IIaC当计划行房颤消融后，应该在围手术期继续服用华法林（IIaB）或NOAC（IIaC）。IIbBC0102040506070308第41页/共49页KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]特殊患者的抗凝治疗推荐推荐等级水平肥厚性心肌病合并房颤患者，应该终生抗凝治疗IB妊娠的房颤患者如有卒中风险，建议抗凝治疗。为了减少致畸风险和功能出血，建议前三个月及分娩前2-4周使用肝素（调整合适剂量）。妊娠的其余时间可用VKA或肝素。IB如果心脏术后房颤患者有卒中风险，建议长期抗凝治疗，并评估卒中及出血风险。IIaB无症状性术后房颤患者应给予心率控制和抗凝治疗。IIaB房扑的抗凝治疗原则与房颤相同。IB0102040506070308第42页/共49页

非头对头研究;无临床结论;adaptedfromreferences1–5CrCl：肌酐清除率CrClcalculatedwithCockcroft-Gaultformulainallstudies1.Hijazietal.Circulation2014;2.Pradaxa®:EUSPC,2015;3.Hohnloseretal.EurHeartJ2012;4.Foxetal.EurHeartJ2011;5.Lixiana:EUSPC,2015III期研究中NOACs在肾功能受损患者(CrCl30–49mL/min)亚组的结果达比加群150mgBID1,2(30–49mL/min)RRR44%卒中/SE大出血达比加群110mgBID1,2(30–49mL/min)阿哌沙班5/2.5mgBID3

(25–50mL/min)RRR

50%利伐沙班15mgOD4

(30–49mL/min)艾多沙班60/30mgOD5

(30–50mL/min)RRR

25%0.750.910.710.76–Pvaluefor

int