儿童胫腓下端骨骺分离（日间）临床路径及表单

儿童胫腓下端骨骺分离（日间）一、内固定取出临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断胫腓骨下端骨骺分离（ICD10-S82.300x012）行踝关节骨折闭合复位钢针内固定术(ICD10-CM-79.1600x008)+石膏托固定术（ICD10-CM-93.5402）（二）诊断依据。根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦璁、姜保国主编，人民卫生出版社）。1.病史：患儿外伤致踝关节疼痛、肿胀、畸形、不能站立、活动受限至我院骨科就诊住院手术治疗。2.体格检查：患侧踝关节肿胀、畸形伴活动受限，患肢末梢血循、感觉、活动可。3.辅助检查：X线/CT检查提示胫腓骨下端骨骺分离。（三）选择治疗方案的依据。根据《骨与关节损伤》（第5版，王亦璁、姜保国主编，人民卫生出版社）1. 非手术治疗：手法闭合复位石膏外固定。2. 手术治疗：对于石膏外固定无法维持复位的病例，予以麻醉下闭合复位钢针内固定+石膏外固定（即适用于该日间手术的病例）3. 手术治疗：对于闭合复位无法获得满意复位或合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征等特殊情况的患者，予以切开复位内固定。（四）标准住院日为2天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合胫腓骨下端骨骺分离（ICD10-S82.300x012）手术编码。2.根据骨折特点可行踝关节骨折闭合复位钢针内固定+石膏托固定术。3.年龄在18周岁以下，多为骨骺未闭者。4.除外病理性骨折、开放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和损伤。5.除外合并患肢骨筋膜室综合征、血管、神经损伤等骨折相关并发症的患者。6.全身状况允许手术,当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。7.经济水平可耐受手术。（六）术前准备（术前评估）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；CRP、电解质检查、肝功能、肾功能、血糖、电解质七项、凝血象、输血系列、血型；（3）心电图、胸部CT、新型冠状病毒核酸检测；（4）患肢踝关节X线正侧位片。2.根据患者病情可选择的检查项目：踝关节CT检查、彩色多普勒超声（双下肢软组织血管）。（七）手术日为入院第1天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉或全麻复合神经阻滞。2.手术方式：踝关节骨折闭合复位钢针内固定术+石膏托固定术。3.手术植入的内固定物：克氏针。4.术中用药：麻醉用药、抗生素。5.抗生素预防使用：此手术为1类切口手术，术中需植入金属内植物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，儿童推荐使用头孢唑啉钠或五水头孢唑林钠0.5g+100ml0.9%氯化钠，于术前2小时-0.5小时静脉滴注用于预防感染。术前予以抗生素皮试，根据皮试结果予以调整。5.输血：一般不需输血。（八）术后第2天观察患者病情平稳后予出院。1.必须复查的检查项目：X光检查包括：踝关节正侧位，检验包括：血常规、电解质、肝肾功能。2.可选择的检查项目：踝关节CT、彩色多普勒超声（双下肢软组织血管）。3.术后用药：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，儿童推荐使用头孢唑啉钠或五水头孢唑林钠0.5g+100ml0.9%氯化钠，术后予以临时一次静脉滴注预防感染，总预防用药时间一般不超过24小时。（2）预防下肢深静脉血栓形成：部分患儿年龄较大，体重较大，术后12小时开始使用抗凝药物低分子肝素预防。（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，营养神经等。4.保护下功能锻炼。（九）出院标准。1.体温正常，常规化验检查无明显异常。2.术后复查X线片证实骨折复位后对位对线良好，钢针内固定位置良好。3.伤口愈合好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.并发症：患者在围手术期间发生下肢深静脉血栓或非栓塞、手术切口愈合不良等骨折或手术相关并发症，需要延长住院时间或改变治疗方案。2.部分患者术中闭合复位无法获得满意复位，需改为股踝关节骨折切开复位内固定，需要延长住院治疗时间。二、内固定取出术（日间）表单适用对象：第一诊断胫腓骨下端骨骺分离（ICD10-S82.300x012）行踝关节骨折闭合复位钢针内固定术(ICD10-CM-79.1600x008)+石膏托固定术（ICD10-CM-93.5402）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日2天时间住院第1天（手术日）住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成入院录、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院小结、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规（骨科术后护理常规）二级护理（术前）一级护理（术后）饮食（6小时后起）临时医嘱：血常规、血型、尿常规、粪常规凝血功能电解质、肝肾功能、血糖输血系列心电图胸部CT新型冠状病毒核酸检测根据病情：彩色多普勒超声（双下肢软组织血管）今日在全麻下行踝关节骨折闭合复位钢针内固定+石膏托固定术术前禁食水心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症处理抗凝药物抗菌药物长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理（术后）饮食临时医嘱：复查血常规、电解质、肝肾功能复查踝关节正侧位X线，必要行踝关节CT、彩色多普勒超声（双下肢软组织血管）输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱：出院带药根据伤口愈合情况，预约拆线时间出院后