安全监督申请

附件一公路水运工程平安监督申请书：工程工程已完成各项开工准备工作，按照国务院《建设工程平安生产治理条例》、交通部《公路水运工程平安生产监督治理方法》和《江西省公路水运工程平安监督〔暂行〕规定》的要求，现提交该工程平安生产有关资料，申请办理平安监督手续，请予以办理。联系人：联系：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：〔公章〕年月日附件：1、预可、工可、初步设计、施工图设计等基建程序批复文件复印件。2、工程工程设计、施工、监理等合同文件。3、建设工程根本情况及建设单位平安组织机构情况表〔附表1、2〕。4、施工单位平安生产许可证复印件。5、设计图纸、主要地质、水文勘察资料。6、建设单位平安生产领导机构设立文件；建设工程总体施工组织设计〔包括工程建设平安预估，对工程建设有可能引发平安隐患的地质灾害的防治措施；危险性大的工程专项施工方案；对摘用新结构、新材料、新工艺和特殊结构的工程，保障施工作业人员和预防生产平安事故的措施；各标段重大危险源识别清单〔附表6〕〕；建设工程平安生产事故应急预案。7、工程参建单位平安责任书〔附表7〕。8、监理、施工单位平安组织机构情况表〔附表3、4〕，平安生产领导机构设立文件；设计、监理、施工单位资质证书复印件；监理单位平安监理工程师的监理资格证书和平安生产考核合格证书复印件。9、施工单位工程经理、工程副经理、总工程师、专职平安员平安生产考核合格证复印件，特种作业人员证件复印件、汇总表〔附表5〕。10、施工单位施工组织设计〔包括今施工单位技术负责人、监理工程师审查同意的平安技术措施、施工现场暂时用电方案、危险性大的工程专项施工方案〕。11、监理单位平安生产监理方案，危险性大的分部、分项工程监理实施细那么。12、公路水运工程平安监督部门提出的其他有关文件和资料。上述8、9、10、11款相关资料可于工程开工初期提供，其它款资料应在办理平安监督手续时提供。附表1：工程根本情况一览表第页共页工程名称建设单位建设单位法人代表电话办公室及地址工程概况应写明以下内容：1、

建设规模、主要建设内容2、工程起止地点、里程3、工程设计标准4、工程开工时间、方案完工时间标段施工单位名称起止桩号中标价工程经理监理单位起止桩号负责人备注勘察单位负责人备注设计单位负责人备注检测单位负责人备注填报人：填报部门负责人：填表日期：年月日附表2工程建设单位平安组织机构情况表第页共页工程名称建设单位姓名担任职务办公室备注〔平安职责范围〕法人代表分管平安负责人平安部部长······平安治理人员······平安组织机构框图填报人：填报部门负责人：填表日期：年月日附表3工程监理机构平安组织机构情况表第页共页监理标段：监理单位：办公室：及地址：本工程监理内容及范围：序号姓名性别年龄监理证编号平安生产考核合格证编号监理岗位〔平安职责范围〕备注平安组织机构框图填报：复核：监理机构负责人：填表时间：年月日注：实行二级监理机构的，应分别填写此表。附表4合同段施工单位平安组织机构情况表第页共页工程名称施工单位平安生产许可证号合同价〔万元〕承当的施工内容：主要人员到位情况担任职务姓名性别年龄职称平安生产考核合格证书编号〔B类、C类〕是否外聘工程经理副经理······总工专职平安员······其他成员······平安组织机构框图填报：复核：工程经理：填表日期：年月日注：假设有分包，应按总承包和分包单位分别填写。附表5合同段特种作业人员一览表第页共页工程名称施工单位平安生产许可证号合同价〔万元〕承当的施工内容：特种作业人员岗位姓名性别年龄职称平安生产考核合格证书编号〔B类、C类〕是否外聘起重信号工······安装拆卸工······电焊工······电工······爆破作业人员······其他································································································填报：复核：工程经理：填表日期：年月日注：假设有分包，应按总承包和分包单位分别填写。附表6工程重大危险源清单表工程名称〔公章〕：填表日期：序号标段施工单位监理单位重大危险源桩号估计施工时间段附表7公路水运工程工程平安责任承诺书单位名称：

工作性质：工程工程名称

合同段

建设规模〔承揽内容〕

合同价〔万元〕

单位责任人

工程责任人

工程责任人承诺本人郑重承诺：在本建设工程施工过程中，我将严格贯彻执行《中华人民共和国平安生产法》、《建设工程平安生产治理条例》、《公路水运工程平安生产监督治理方法》、《江西省平安生产条例》、《江西省公路水运工程平安生产监督〔暂行〕规定》等法律、法规和规章，对工程平安进行治理。认真履行工程责任人的平安职责，本人工作范围内出现平安问题和事故时，情愿接受责任追究和处分。单位：〔公章〕

姓名：〔签字〕联系：