失眠症的药物治疗

失眠症药品治疗失眠症的药物治疗第1页一．定义1、失眠正常心理反应：

失眠是一个常见病理、生理现象，人们在不一样场所（比如大赛前夕或考试前夕）可能会有不一样程度失眠并试图减轻或防止失眠，这是一个正常心理反应,因为这种失眠与现实环境相符，并不显著影响功效，失眠者意识到这是一个合理生理、心理反应，所以不会感到十分痛苦。失眠症的药物治疗第2页这是失眠疾病状态。当失眠严重程度或连续时间过长或与客观事件或处境不相当，而且损害躯体、心理、社会功效时，则为失眠症状。此时假如症状符合失眠疾病诊疗标准症状标准、病情严重性符合诊疗标准严重程度标准，病程长度和频度符合病程标准，则为失眠症。二．失眠症：

失眠症的药物治疗第3页

假如失眠症继发于躯体疾病或其它精神障碍等原发病，称为继发性失眠症。比如高血压病所致继发性失眠症（也称高血压病所致失眠症），抑郁发作所致继发性失眠症（也称抑郁发作所致失眠症）。失眠症的药物治疗第4页

这类继发性失眠与原发病关系能够疏密不等，比如失眠在抑郁发作时能够是抑郁综合征关键症状之一；又如高血压病时临床表现焦虑、失眠，即能够是高血压病所致继发性焦虑、失眠，也能够因为长久焦虑、失眠引发高血压，甚至原发性高血压病（所以原发性高血压病被认为是心身疾病）或加重原来高血压。失眠症的药物治疗第5页

发觉失眠与原发病没有直接或间接病因学关系，而是同一患者在同一时间罹患了两种性质不一样病症。失眠症的药物治疗第6页

假如失眠症仅仅由一些心理—社会原因诱发，无显著原因作为直接致病原因，称为原发性失眠症。中国精神障碍分类与诊疗标准第3版(CCMD-3)将原发性失眠症称为失眠症，将各种精神障碍和躯体疾病造成失眠症称为继发性失眠症或失眠综合征。【中华医学会精神病学分会，】失眠症的药物治疗第7页三、失眠流行病学

失眠症和失眠问题是人群中最常见精神障碍，因为研究采取诊疗标准、研究样本和研究方法不一样，结果差异较大。对全民原发性失眠症患病率调查极少报道。对成人最近一年失眠主诉调查患病汇报为30%-45%。其中，原发性失眠症患病率约为1%-10%，而老年人高达25%。在睡眠障碍诊所中诊疗原发性失眠症者约占慢性失眠患者15%-25%。中国睡眠研究会对成人最近一年失眠主诉调查患病汇报为38.2%。失眠症的药物治疗第8页

精神障碍所致失眠症和失眠问题率很高。全美共病调查表明有3/4失眠者在一生中最少会共病其它一个精神障碍。比如失眠与情感障碍二者往往相互共病，或者失眠直接作为抑郁症症状组成。失眠症的药物治疗第9页三.失眠临床评定及诊疗

1、临床评定失眠临床评定主要为了确认失眠症状特点，失眠类型和严重程度(失眠程度和痛苦程度)，连续时间(病程)和波动情况(病程类型)，及躯体、心理、社会功效受损程度。同时要了解就诊者人格特征，造成失眠直接原因、诱发原因及其它危险原因，方便提供诊疗基础和制订适当治疗方案，以及为判断预后提供依据。失眠症的药物治疗第10页

2、失眠临床类型：

(1)初段失眠：是指在房间里灯熄灭后超出30分钟才能入睡。

(2)中段失眠：是指在入睡后频繁醒来或夜间醒来时间超出30分钟，或晚上睡眠不足5小时。

(3)末段失眠：早上提前醒来最少1小时。

失眠症的药物治疗第11页(4)混合性失眠：是合并有入睡障碍、保持睡眠障碍或提前醒来。

(5)主观性失眠：有人主观上感觉失眠很严重，也感到很痛苦。不过客观试验室检验如多导睡眠图监测无显著异常，称为主观性失眠。失眠症的药物治疗第12页3、精神障碍相关失眠不少精神障碍早期表现有失眠症状，所以在诊疗失眠症和失眠问题时，必须先考虑其它精神障碍存在可能性，尤其要注意并存焦虑症、抑郁症、物质滥用或精神病性障碍等可能性。失眠症的药物治疗第13页

精神障碍相关失眠：物质滥用

失眠者同时并存焦虑或抑郁症状

精神分裂症相关失眠

躯体化障碍

失眠症的药物治疗第14页

（1）物质滥用：

研究显示，失眠者中有很高酒精滥用率，反之亦然。人们常认为酒精可帮助减轻失眠，但酒和成瘾物质也可产生失眠。假如有以下情况时，应高度怀疑同时存在物质使用障碍可能：①大量摄入酒或大麻或其它成瘾物质；②用这类物质来缓解失眠不妥方式；③有苯二氮卓类滥用史；④有酒或药品使用问题个人史或家庭史；⑤对失眠治疗依从性不好；⑥失眠、焦虑或抑郁治疗效果不好。失眠症的药物治疗第15页

（2）失眠者同时并存焦虑或抑郁症状：

共病率可达XX.X%。所以当就诊者有失眠症状时，应常规评定是否同时存在焦虑、抑郁症状，是否足以诊疗为焦虑症或抑郁症；一样，在焦虑或抑郁就诊者中，也应该常规评定是否有失眠症状。就诊者通常更愿意解释为失眠和其它躯体症状，而不太愿意认可是焦虑、抑郁等病理、生理现象。失眠症的药物治疗第16页

（3）精神分裂症相关失眠：

早在出现显著精神病性症状之前，已先有失眠、注意集中困难，难以行动起来开始做一件事情，思索效率降低与人交谈降低等精神症状。这就是精神分裂症患者早期类神经症表现，如能早发觉、早诊疗、早治疗，对精神分裂症及其相关失眠、注意集中困难等类神经症表现都有很好疗效。失眠症的药物治疗第17页

（4）躯体化障碍：

就诊者有各种躯体形式症状，即出现躯体症状，缺乏躯体疾病基础或不能由躯体疾病完全解释。症状损害就诊者躯体、心理、社会功效，其与失眠症不一样之处于于改变众多躯体形式症状就是最基本主诉症状【ref】。失眠症的药物治疗第18页4、睡眠卫生不良造成睡眠障碍：

是因为每日所进行日常活动与保持良好睡眠和白天充分警觉不一致造成睡眠障碍。在睡眠行为中，受本身行为控制习惯对睡眠不良影响是常见现象。比如，日常生活中一些惯用物质，如咖啡因、茶和香烟，可引发觉醒。又如睡前猛烈运动、参加激动难忘晚宴、深夜担心脑力劳动等行为都轻易引发失眠。

失眠症的药物治疗第19页

由环境原因所致失眠可起源于一些疏忽。比如，没有将室温调整在一个舒适范围内，凌晨光线过早射入卧室等。因为睡眠和觉醒含有互补性和相互依赖性，一些干扰睡眠和觉醒周期睡眠有规律行为都可影响正常睡眠—觉醒节律，比如失眠可因卧床时间过长，每日改变很大上床、起床时间，及白天午睡过多等造成失眠。失眠症的药物治疗第20页四、失眠治疗

1、治疗目标

失眠症是慢性病程，复发率高，躯体、心理、社会功效显著受损疾病。提升临床治疗率，使病情完全缓解（Remission），恢复躯体、心理和社会功效，即到达临床痊愈标准是治疗目标。失眠症的药物治疗第21页

2、治疗标准

（1）明确诊疗：依据失眠症和失眠问题不一样亚型，及其临床特点选择用药。（2）推行通知义务：治疗前向就诊者及其家人通知药品性质、作用、可能发生不良反应及对策。（3）尽可能单一用药：用足量、足疗程治疗。假如用两种不一样作用机制镇静催眠药品，一定要注意配伍合理性和药品相互作用。失眠症的药物治疗第22页

（4）亲密观察病情改变和药品不良反应：尤其苯二氮卓类药品应用时注意造成依赖、反跳性失眠、记忆受损和撤药综合征。老年人因为神经—运动功效受损，轻易摔跤，更要高度警觉。（5）妊娠和哺乳期用药特殊关注：假如妊娠或哺乳期间妇女接收药品治疗，必须权衡药品对胎儿和婴儿潜在风险。失眠症的药物治疗第23页

（6）抗精神病药合理使用：抗精神病药用于失眠治疗时最好和一线含有抗焦虑作用催眠药联合使用，尤其注意氯氮平、奥氮平和喹硫平等仅被推荐作为二线或三线药品使用。（7）考虑共病情况：不论是严格意义共病或是广义共病情况，均会产生联适用药问题，所以必须关注药品安全性、药品相互作用、不良反应、耐受性和合并症等，因人而异地个规划个性化用药计划。失眠症的药物治疗第24页

3、治疗策略

（1）选择适当治疗：失眠症和失眠问题治疗有躯体治疗（如药品治疗、物理治疗等），心理治疗或躯体治疗（惯用药品治疗或物理治疗）加心理治疗等。医生应依据失眠者不一样情况，选择对应治疗。比如，有慢性顽固性失眠患者就需要专科医生为患者制订全程综合治医生疗程序，进行长久系统治疗；而失眠亚临床患者给予针对性心理治疗加药品治疗短程综合治疗便可。而失眠亚健康者能够在专科医生或专科心理医生指导下，以养生自助为主，尽快恢复健康。失眠症的药物治疗第25页

（２）疗程：严重失眠常为慢性病程，系统药品治疗或心理治疗，应有充分监控和疗程，当前惯用量表来评定相关疾病及其临床症状改变。相关失眠治疗至今无官方组织详细治疗准则。英国、美国、加拿大、国际精神药品规范，只是依据各国临床经验，推荐最正确治疗方案。临床上对失眠者，在显著影响功效时，才考虑用药，也是在药品治疗使失眠及其伴随症状消失时。即可考虑停用药品。假如病情发生波动，在必要时能够重新开始用药。失眠症的药物治疗第26页

应该指出，不论是原发性失眠症还是继发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或精神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期全程综合治疗程序进行治疗，方能降低复发。普通主张失眠症依据病程和复发次数治疗12-24月，个别失眠症需终生治疗。失眠症的药物治疗第27页

（3）用药剂量：失眠者药品治疗应该从低剂量开始，1-2周后药品加量至预定治疗剂量。年老体弱，孕期妇女，以及躯体疾病或精神障碍所致继发性失眠者更应从小剂量开始。加量要慢，以降低药品不良反应，尤其在治疗第一周，更应注意评价就诊者对药品耐受性和不良反应，并及时调整改疗程序，4周后可确定治疗剂量，而此时假如正在应用有依赖性催眠药者（如BZ类催眠药），应逐步进入减药和停药程序。在到达药品治疗剂量后，经过4-8周，症状应显著减轻。失眠症的药物治疗第28页

在此期间可用相关量表如健康和疾病定量测试法——大众版（RTHD-P）和皮次堡睡眠量表(PSQI)评价疗效，普通每2周评定一次。就诊者应统计心理日志，其中睡眠部分可自评四个条目，即①对一夜睡眠感到满意，②感到头脑清醒，③感到体力恢复，精力充沛。④面对一天工作、学习感到充满信心。失眠症的药物治疗第29页

（4）加强随访：

为了降低失眠症复发率，要到达最正确疗效，失眠者需要长久治疗，尤其严重慢性失眠者，治疗应最少连续12个月。失眠症的药物治疗第30页

（5）改进预后：

为了降低躯体、心理、社会功效缺损，应对失眠患者进行治疗性健康教育及合并症检验。需告药品治疗常见不良反应，预计疗程、疗效、费用及自行停药不良后果。尤其要注意在心理治疗中帮助就诊者合理选择治疗，有利于增加治疗依从性。对于躯体疾病或精神障碍所致继发性失眠，重视原发疾病或症状改进，也是改进失眠疾病必要条件，一样对早期失眠症和失眠问题识别，及时进行干预，有利改进预后。失眠症的药物治疗第31页五、西药治疗：

当前使用最多镇静催眠药品有苯二氮卓类药品(BZ)、其次为非苯二氮卓类药品(NBZ)。因为部分抗焦虑药和抗抑郁药含有镇静安眠作用,被广泛用于失眠谱系障碍治疗。但应注意失眠症和失眠问题临床特点各不相同，在详细选择用药时需要注意其有效性不尽一致。失眠症的药物治疗第32页

文件汇报含有镇静催眠作用新型抗焦虑药和抗抑郁药包含:选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、去甲肾上腺素及特异性5-HT能抗焦虑/抑郁药(NaSSAs)和三环类和杂环类药(TCAs),在治疗不一样类型失眠症和失眠问题中，程度疗效有所差异。失眠症的药物治疗第33页

临床上惯用SSRIs，SNRIs和NaSSAs药品较TCAs更为安全和耐受性好。苯二氮卓类药品可作为较早期辅助用药，尤对于急性失眠或激惹时，可用于急性治疗。因为BZ依赖、过分镇静和认知损害等，这类药品应限于短期应用，在严密监控下用药，BZ是安全、有效。失眠症的药物治疗第34页1、苯二氮卓类药(BZ)失眠症的药物治疗第35页

（1）药效动力学：

因含有镇静安眠作用强、起效块、疗效好、副作用轻、安全可靠等特点而被当前临床应用最广泛药品。其药理作用机制与加强-氨基丁酸（GABA）和GABA受体作用及激活特异性BZ受体作用相关。苯二氮卓类药品作用与主要抑制性神经递质-氨基丁酸系统（GABA）亲密相关。苯二氮卓类本身没有直接作用，主要是经过增强内源性GABA作用。苯二氮卓类药品和GABA均能增加彼此与受体部位结合倾向。打开氯离子载体，氯离子内流。增加氯离子通道开放频率和数量，因而降低细胞兴奋性。失眠症的药物治疗第36页

另苯二氮卓类药品经过增强小脑GABA神经元作用，使个体表现出共济失调；经过对网状结构神经元作用，发挥其镇静效应；经过对海马神经元作用，影响记忆；经过对脊髓内神经元作用，表现出肌肉松弛作用。临床上可有过分镇静催眠作用，长久使用引发记忆减退。失眠症的药物治疗第37页

药品不良反应：这类药品最大缺点是轻易产生耐受性，各种药品之间含有交叉耐受现象。长久应用往往会产生依赖性，包含精神依赖和躯体依赖，预计连续用药>6个月者为5～XX.X%，普通短半衰期药品较轻易发生，因而不宜单一长久使用。失眠症的药物治疗第38页但在下述情况下可短期内优先使用:

（1）短期应激所致失眠反应；（2）伴有严重失眠；（3）存在躯体医疗情况需要尽快控制失眠症和失眠问题状。失眠症的药物治疗第39页

最常见和最突出不良反应是中枢性不良反应，镇静、白天困倦、药品过量时出现共济失调或言语不清。尤其对于老年人含有主要意义，伴随年纪增加，药品代谢率降低，更轻易出现用药过量危险。年轻人在操作重型机械时也应该慎重对认知影响。长久治疗可能会影响对新事物注意和记忆。在罕见情况下，出现大小便失禁和性功效障碍。失眠症的药物治疗第40页

有患者会出现戒断症状，大多数症状为轻中度，可耐受，不过突然停用较大剂量苯二氮卓类药品时，可能会发生癫痫发作，应该迟缓减药。对于躯体疾病相关失眠患者，减药需要8-24周。短期治疗或小剂量苯二氮卓类药品并不需要这么长停药时间。失眠症的药物治疗第41页

药品相互作用：当苯二氮卓类药品适用其它中枢神经系统抑制剂时，如酒精、巴比妥类药品、阿片类物质和抗组胺药品，可能会增强药品中枢抑制作用。一些制酸剂,可能会影响药品吸收。氟伏沙明和其它细胞色素P450酶CYP3A4抑制剂也可抑制苯二氮卓类药品代谢，显著增强其作用效果。地高辛半衰期可被苯二氮卓类药品延长，机制未明。失眠症的药物治疗第42页（2）药代动力学(表1.1)表1.1几个苯二氮卓类药品药代动力学特点药名惯用剂量（mg）最高剂量（mg）口服达峰时间（h）平均半衰期（h）分布容积(L/kg)阿普唑仑0.4～2.0101～25～101.1劳拉西泮1.0～4.06.0210～201.3艾司唑仑1.0～2.06.0218地西泮5.0～20400.5～220～801.1氯硝西泮2.0～66.01～220～500.7三唑仑0.125～0.51.01～221.1氯氮卓10～40401～5103.2失眠症的药物治疗第43页种类通用名苯二氮卓类长久有效地西泮(安定)/氟西泮(氟安定)中效艾司唑仑(舒乐安定)、硝西泮、卡普托胺(罗拉)短效三唑仑、咪达唑仑(速眠宁)失眠症的药物治疗第44页(3)苯二氮卓类药治疗中需要考虑问题

（i）药品治疗中撤药反应：

撤药反应常发生于长久治疗基础上突然停药甚至药品减量后1-2周内，症状连续时间较短，可能在1天和3周内消失，常会引发就诊者担心，所以需要处理。处理前首先要与疾病潜在症状判别，假如确定是撤药反应，尽快恢复原来治疗，并提议减慢减药速度或逐步停药，甚至需要2-3个月停药过程。失眠症的药物治疗第45页

（ii）苯二氮卓类药品依赖风险

苯二氮卓类药长久使用，存在着依赖风险，这是医生和就诊者担心主要问题。可能存在两种依赖问题，第一个情况类似于对巴比妥类药依赖，极其罕见。表现为治疗剂量需要不停增加，才能取得当初效果。停药后出现撤药反应，对药品有使用需求和愿望，对服药无法控制。第二种为苯二氮卓类依赖，没有出现需要不停增加剂量，尤其是镇静作用。没有尤其对服药渴求。不过一旦想停药或减药，就会出现失眠症和失眠问题状反跳。失眠症的药物治疗第46页

当前对这种情况还存在着争议，是否失眠比治疗前更严重，不过就诊者会主诉停用苯二氮卓类药很快就会出现惊慌发作。这种苯二氮卓类药品依赖只发生于少数就诊者。戒断症状可能会发生于全部苯二氮卓类药，不过作用时间短药品更轻易发生这种反应，作用时间长药品可能些戒断反应发生在停药后3周，而作用时间短药，可能停药后很快就发生这种情况。失眠症的药物治疗第47页

2、非苯二氮卓类药品-Z类催眠药失眠症的药物治疗第48页

（1）唑吡坦(zolpidem)：是咪唑吡啶类衍生物，有很强睡眠诱导作用。作用快，服药后30分钟起作用。在血中半衰期大约2.5小时，是短效镇静安眠药品。主要作用于睡眠周期NREM第2睡眠时相，对快速眼动相作用轻微。在较大剂量时，非快眼动期睡眠第2期和第3、4期时间延长，快眼动睡眠期睡眠时间缩短，停药引发睡眠紊乱较轻。对呼吸有轻度抑制作用。不引发肌肉松弛，对白天活动影响较轻。失眠症的药物治疗第49页

最常见不良反应是胃肠道和神经系统不良反应，如腹泻、恶心、消化不良、嗜睡和头晕等。老年人因为药品半衰期延长，故开始使用药品剂量应比较小（5毫克）。失眠症的药物治疗第50页

（2）佐匹克隆（zopiclone）:

为短效镇静催眠药。适合用于缓解GAD相关失眠症患者入睡困难，夜间易醒或早醒等症状。通常服用7～10天，最大处方量不应超出1个月。普通成人：睡前服用一片7.5mg，每次不应超出此剂量。老年人：老年人和/或体弱者、肝功效不良或慢性呼吸功效不良患者提议起始量3.75mg，如疗效不佳可曾至7.5mg。失眠症的药物治疗第51页

（3）右佐匹克隆（eszopiclone）：能够增加GAD相关失眠者睡眠时间，降低夜间觉醒和早醒次数。本药起效较快；并能维持整晚睡眠，服药后获效者可长久使用。睡前服用（在高脂餐/快餐后不要服用），增加剂量过快、过大，轻易发生与剂量相关知觉紊乱。

主要副作用为短暂不愉快味觉、镇静、头晕、宿醉。服药期间忌酒。右旋左匹克隆合并草酸艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑障碍相关失眠症有很好耐受性，能有效改进失眠症状、日间功效和焦虑情绪，对于发动和维持睡眠都有效。失眠症的药物治疗第52页

（4）扎来普隆：

GAD相关失眠症患者主要表现为入睡困难，而扎来普隆半衰期短，起效快，能缩短入睡时间，适合用于GAD相关失眠症患者入眠困难短期治疗。成人口服一次5mg-10mg(1-2片)，睡前服用或入睡困难时服用。老年病人、糖尿病人和轻、中度肝功效不全病人，推荐剂量为一次5mg(1片)。每晚只服用一次。连续用药时间限制在7-10天。失眠症的药物治疗第53页药物扎来普隆唑吡坦佐匹克隆右佐匹克隆达峰时间（Hr）1.41.41.5-2h1T1/2（Hr）1.0†2.1*†5h6*†疗程短期短期短期6－12个月用途诱导睡眠诱导睡眠诱导、维持睡眠诱导、维持睡眠失眠症的药物治疗第54页3、非苯二氮卓类药品5-HT1

а受体部分激动剂失眠症的药物治疗第55页

（1）药效动力学：以阿扎哌隆类(azapirone)药品为代表新型镇静催眠药属于非抗惊药，因无耐受性、依赖性，停药后无戒断反应，与其它BZ无交叉耐受现象而收到关注。这类药品镇静安眠作用主要与5-HT1а含有较强亲和力，能够激活突触前5-HT1а受体抑制神经元放电，降低5-HT合成与释放，但对抑制突触后5-HT1а受体含有拮抗作用。失眠症的药物治疗第56页（2）药代动力学：

当前临床惯用药品有丁螺环酮(buspirone)和坦度螺酮(tandospirone)。其药代动力学特点见表1.2。失眠症的药物治疗第57页表1.2阿扎哌隆类镇静催眠药品临床特点药名惯用剂量(mg)最高剂量(mg)口服达峰时间(h)平均半衰期(h)分布容积(L/kg)丁螺环酮15～60901～22.55.0坦度螺酮20～60900.8～1.41.2～1.4失眠症的药物治疗第58页

这类镇静催眠药品优点是镇静作用轻，不易引发运动障碍，无呼吸抑制，对认知功效影响小，无显著交叉耐受现象和依赖性；但起效相对较慢，约2～4周，个别需要6～7周方起效，连续治疗可增加疗效。常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺乳期妇女不宜使用，心、肝、肾功效不全者慎用，禁止与单胺氧化酶抑制剂适用。失眠症的药物治疗第59页

很多抗抑郁药品同时含有抗焦虑，改进睡眠作用。而且GAD相关失眠者常伴发抑郁症状，尤