2017全过内科护理学讲义

第六章内分泌与代谢系统疾病的护第一节内分泌系统由内分泌腺（下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、、胰岛等）及一些具神经系统和内分泌系统的相节内分泌系统直接由下丘脑所调控，下丘脑是联系神经系统和内内分泌系统的反馈调节正常情况下，下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态。反二、内分泌系统疾病的症状评评估有否：①巨人症：在发育成熟前垂体功能亢进，体格可异常高大；②侏儒症：垂体功能减骨龄，性发育迟缓，智力低下。体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2。鉴于我国人群情况的特殊性，2003年4月疾病预防控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试用）》中，BMI≥232518.5排泄功能异常评估有否多尿、多汗、排便次数增多、便秘等排泄功能异常。第二节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是引起甲状腺激素（TH）分泌过多所致的一组临床综合表现。各种病因引起的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）病最多见Graves毒遗传因素本病有明显的性倾向，并与一定的人类白细胞抗原（HLA）类型有关免疫因素的中可检出甲状腺特异性抗体，即TSH受体抗体（TRAb）以及其他自身抗体；T本病为自身免疫性疾病，并与细胞免疫有关。应激因素当、、精神刺激等应激因素破坏机体免疫稳定性，使有遗传性免疫监护和调节（一）甲状腺激素（TH）高代谢综合征：产热和散热增多，常有低热（体温＜38℃）、乏力、怕热、多汗；常有体重下降、消瘦（TH）。精神、神经系统表现中枢神经系统兴奋性增高，常出现情绪不稳定、烦躁多虑、多言好动、心血管系统表现为心悸、胸闷、气促。常见体征有窦性心动过速（100～120），休息和睡消化系统食欲亢进，多食消瘦。老年可有食欲减退、畏食。因TH刺激肠蠕动增快，大便次运动系统常有慢性甲亢性肌病，表现有不同程度的肌无力和肌萎缩、周期性瘫痪；也可导致骨骼非浸润性突眼（单纯性突眼征）因交感神经兴奋和THβ肾上腺素能作用于眼外肌群和提上睑浸润性突眼约占5%，多发生于成年。其特征：①由于眼球后组织水肿和浸润，突眼度常大19mm30mm；②左右眼球突眼度多不对称，相差＞3mm；③常有异物感，畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、视野缩小；④眼球活动度变小甚至固定；⑤严重者眼睑闭合，球结膜及角膜外露引起属甲亢的严重表现主要诱因①应激状态：如、严重精神刺激、、放射性碘治疗早期、甲亢手术前应激状态不充分等所致；②严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、严重等；③口服过量TH制剂；④严重精神；⑤手术中过度挤压甲状腺。临床表现①高热（体温＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厌食、、腹泻、大甲状腺素测定甲亢时总T3、总T4及游离T3、游离T4水平均增高。游离T3，游离T4是临促甲状腺素测定垂体TSHT3、T4水平的增高而受到抑制，明显降低甲状腺摄131碘率增高 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体、甲状腺受体抗体（TRAb）或甲状腺兴奋性抗体（TSAb）阳Graves33T131T13133抗甲状腺药物治疗常用药物包括硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等药物）和咪唑类（甲硫咪唑、卡比马唑等药物）。主要适用于甲状腺轻-中度肿大、在20岁以下的、孕妇或合并严重心、肝、肾病等不宜手术、术前准备，以及放射性131碘治疗前后辅助治疗的。药物的作用机制：THT4T3以及改善免疫监护的功能。故不良反应以粒细胞缺乏最为，应注意复查白细胞并警惕高热、咽痛等症状，其他不良反应还有肝放射性131碘治疗主要适用于25岁以上、药物治疗无效或反复复发及不宜手术、非自身免疫性性毒性甲状腺肿。对中度甲亢、小于25岁、妊娠哺乳、肝肾功能差、活动性结核、重症手术治疗适用于中、重度甲亢，长期服药无效；甲状腺巨大，有症状；结节性甲状腺肿、怀疑恶变等。术前需抗甲状腺药物、碘剂等充分准备，包括应用抗甲状腺药物至症状控制、血T3、T4正常，以免诱发甲亢危象。术前2周始加服复方碘溶液，使腺体缩小变硬，以减少术中。甲状腺危象的处理要点T4T3，首选丙硫氧嘧啶般使用3～7天后停药；③降低血TH浓度，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施；④对症支持治疗，加强监护，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、吸氧、防治，积极浸润性突眼的处理要点①保护眼睛，预防和防治角膜、结膜炎。适量使用利尿剂可减轻眼周及球谢综合征。④局部治疗：高枕，低盐饮食，戴眼罩、墨镜，局部点眼药等。⑤对严重突眼、性角膜溃疡或性视神经病变，可做球后放射治疗或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。一般治疗适当休息，合理饮食，给予足够的热量和丰富维生素等支持疗法，以补充本病所引起的消耗。紧张不安或失眠者可给予类剂。饮食护理首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但药物护理遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，警惕粒细胞缺乏，定期复查血象，在用药第1个月，每周查1次白细胞，1个月后每2周查1次白细胞。需长期用药，嘱不要任意间浸润性突眼的护理①加强眼部护理：经常点眼药，防止干燥、外伤及，外出戴墨镜或用眼病情观察密切观察的高代谢症状群、甲状腺肿和眼征的动态变化，尤其要观察有否甲亢危象症状护理保持皮肤清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤，保持清洁、干燥。有突眼者，预防甲亢危象预防、外伤、精神刺激等应激性诱因，需要手术时，术前应充分准备，备好饮食护理首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水第三节甲状腺功能减退症性甲状腺功能减退症约占90%以上，甲状腺本身疾病所引起。①由于自身免疫反应或感TSH基础代谢率降低综合征畏寒少汗、体温偏低、易疲劳、动作缓慢、体重增加。典型水肿精神、神经系统嗜睡、力减退、智力低下、反应迟钝、精神抑郁，重症呈痴呆、木僵心血管系统心动过缓消化系统厌食、腹胀、便秘内分泌系统表现为减退、过多、经期延长和不育。出现阳痿水肿、是甲减的终末期表现，需立即抢救 E.不 增高（是最敏感的诊断指标，亚临床期仅TSH增高）甲状腺制剂替代治疗适用于各种类型的甲减，永久性甲减需服用。常用左甲状腺素（L-T4）TSH（0.5～性水肿的治疗①一般治疗：积极改善呼吸，保持呼吸道通畅，常需辅助通气；监测血气分析；提高室温、保暖；保持水钠平衡，注意补液速度，避免液体过多；给氧、维持血压、抗等。②病情观察：注意性水肿，应立即通知医生药物治疗的护理甲状腺制剂应从小剂量开始，逐渐增加；用药前后分别测脉搏、体重及水肿情治疗的，应每6～12个月检测血TSH。水肿、是甲减的终末期表现，需立即抢救。常见诱因为：第四节皮质醇增多症 肾上腺皮质增生常继发于垂体微腺瘤或垂体以外的（最常见的是肺癌、胸和胰腺癌、甲状腺）等引起的促肾上腺皮质激素ACTH过度分泌。多见于库欣综合征。肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质可自主性地分泌皮质醇ACTH、肾上腺皮质激素有关。C.肾上腺皮质脂肪代谢特征性表现为向心性肥胖——满月脸、水牛背、球形腹，但四肢瘦小蛋白质代谢因蛋白质过度消耗而表现为皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，呈现典型的皮肤糖代谢病表现为血糖升高，糖耐量减低心血管病变淋肿大血浆皮质醇测定血游离皮质醇升高，但皮质醇昼夜节 24小时尿皮质醇测定17地塞抑制试验大剂量地塞抑制试验：能被抑制到对照值的50%以下者，病变大多为垂体性，不能被抑制者可能为性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH综合征。影像学检查包括肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT、MRI例：关于正常内皮质醇的变化规律，下述哪项最正确ACTH瘤可采取经蝶窦纤维外科手术、垂体放射治疗、垂体手术加肾上腺切除术，必要时还异源ACTH综合征取决于肿瘤的治疗，可采用手术、放疗、化疗或联合使用皮质醇合成抑制饮食护理给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。含钾丰富的食品者应给予饮食。适当运动：血浆皮质醇测定饮食护理给予高蛋白、高维生素、低糖类、低脂、低盐、含钾、含钙丰富食物。第五节1.1型胰岛β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足。分免疫介导和特发性两种亚型的2.2型胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌特殊类型胰岛β细胞功能缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌病、内分泌疾病、药物或化学品所致、、不常见的免疫介导、其他可能与相关的遗传性综合遗传因素不论在1型或2型均较肯定。作为最主要的环境因素可启动胰岛β细胞的自胞减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，最终发展为临床。研究为2型是遗疾病，有强的遗传础，营因素、型肥、体力动不足和化学物等均为2型发病环境因其发病机制为胰岛素抵抗和胰岛素分泌陷及两者的相互作用。多尿由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多2～3L／d多饮继发于多尿失水，常烦渴多饮消瘦、疲乏、体重减轻组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减皮肤瘙痒由于尿糖局部刺激，多见于部瘙痒，也有产生全身皮肤病瘙痒酮症酸这是严重的急性并发症型有自发酮症酸倾向型常见诱因为、手术、外伤、精神刺激等。也可由于饮食过量、胰岛素治疗中断或早期为原有症状加重，继之出现食欲减退、、、头痛、嗜睡或烦躁、病情发展或出现经受抑制而出现意识模糊、。高渗性非酮症又称高渗性，是急性代谢紊乱的一种临床类型，约2／3病症状，表现为嗜睡、幻觉、定向、偏盲、偏瘫等，最后导致。以皮肤、胆道、泌部位最常受累。疖、痈等皮肤化脓染多见，可致败血症或脓毒血大、中血管病变主要为动脉粥样硬化的各种表现。下肢动脉硬化可致下肢坏疽。是2型死微血管病变包括肾脏病变和视网膜病变。性肾病变可包括毛细血管间肾小球硬化症、肾动脉硬化。典型临床表现为蛋白尿、水肿和高血压。晚期还可出现视网膜病变。是1型的主要酮症酸D.肾病E.非酮症性性高渗性神经病变周围神经病变最常见，如袜套状或手套状，后期因累及运动神经，可出现肌力减弱、肌眼部病变性视网膜病变是微血管病变的重要表现足神经末梢改变、下肢动脉供血不足及细菌等多种因素可使发生足部疼尿糖测定尿糖阳性可为判断提供重要线索血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊断的主要依据。餐后2小时血糖＞11.1mmol／L（或）空腹血糖＞7.Ommol／L即可诊断为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适用于有可疑而空腹或餐后血糖未达到诊断标准者。试验于清晨进行，禁食至少10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），5、、和180糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定可反映近2～3个月内血糖总的水平。也为糖尿C肽测定有助于了解胰岛β细胞储备功能。血糖测定空腹及餐后2h血糖升高是诊断的主要依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）适用于有可疑而空腹或餐后血糖未达到诊断标准者糖化血红蛋白测定反映近2～3个月内血糖总的水平C肽测定有助于了解胰岛β①4.4～6.1mmol／L4.4～8.Ommol／L；②血糖化血红蛋白＜6.5%；③血脂：总胆固醇＜4.5mmol／L；甘油三酯＜1.5mmol／L；④血压：＜130／80mmHg；BMI（kg／m2）：饮食治疗是所有的基本治疗方法，更是2型的重要治疗措施。饮食治疗的原则限制每日摄入的总热量根据的身高、体重，计算标准体重（标准体重（kg）＝[身高50%～60%10%～20%、脂20%～25%比例安排三大营养的热卡。例：患者控制饮食的目的及血压，防治心血管并发症。主要适用于轻、中度2型肥胖的以及病情稳定的1型病运动量是否合适取决于在运动后10分钟内，心率数恢复至安静状态时的心率；运动强度决定标。计算方法：靶心率＝170－。运动时间为30～40分钟，坚持每日进行。磺脲类主要作用机制是刺激胰岛素分泌，适用于有一定胰岛功能2双胍类可促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解和抑制葡萄糖异生。适用于症状轻、体形肥胖的2型，与磺脲类合用可增加作用。常用药物为二甲双胍（降糖片）。α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠α-葡萄糖苷酶来延迟各种多糖在肠道的吸收，可降低餐后高适应证①1型；②酮症酸、高渗性等急性并发症；③合并重症感染、消耗性疾病、肾病、视网膜病变脑血管意外、心肌梗死等；④需外科手术的围术期；⑤经饮食及口服降糖药治疗无效的2型。用法和用量胰岛素的应用应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。对2型一般选用中4～8U，根据血糖和尿糖结果进行调整，直至达到满意控制。1型如上述治疗仍无效时，可采用强化胰岛素治疗，每日分别于早、午、晚餐前注射胰静输液静脉输液是抢救酮症酸首要的、极其关键的措施。常采用理盐水溶液21000200ml，13.9mmol／L（250mg／dl）时改输葡萄糖液，并加入速效胰岛素（按每时3～4g1U），小剂量持续静脉滴注速效胰岛素2治疗诱因和并发症包括休克、严重、心功能衰竭和脑水肿饮食护理严格按饮食进餐。①三餐热量分配：一般早、中、晚餐的热量分配依次为2／5，2／51／3，1／3，1／3。②食物的选择：提倡食用粗制米、面和适量杂粮。每日摄取的蛋白质应增加纤维含量，40g。③每周定期测量体重。例：饮食原则不包括运动治疗的护理①