胸主动脉瘤韩涛课件

胸主动脉瘤的外科治疗

附104例手术报告韩涛陈瑜谢维泉陈同姚祖武翁国星

在我省胸主动脉瘤的发病率约占同期心血管手术的1－2％。但患胸主动脉瘤的病人起病急病情重，手术难度大，手术死亡率高，在许多方面还待进一步的研究和提高。本文总结了我科，1997年1月至2005年6月104例胸主动脉瘤的手术资料，分析报告如下。一、临床资料二、手术方法

升主动脉瘤中行Bentall手术29例；主动脉瓣置换+升主动脉人造血管移植5例；主动脉置换+升主动脉瘤切除或成形3例，升主动脉瘤外用人造血管包裹+CABG1例;胸降主动脉瘤均行瘤切除+人造血管移植。在夹层动脉瘤中DeBakyⅠ型行升主动脉人造血管移植4例、行Bentall手术5例、全弓置换+象鼻手术+Bentall手术4例。在DeBakyⅡ型中Bentall手术7例中，升主动脉置换2例。DeBakyⅢ型a、6例均行人造血管移植；DeBakyⅢ型b、行胸降主动脉人造血管置换5例，行胸腹主动脉人造血管置换2例。

三、体外循环方法

四、手术结果

升主动脉瘤38例，死亡3例7.9％；胸降主动脉瘤31例死亡1例3.2％；DeBakyⅠ型13例死亡3例23.1％；DeBakyⅡ型9例死亡1例11.1％；DeBakyⅢ型a型6例死亡1例16.6％；DeBakyⅢ型b型7例死亡3例42.8％；共死亡12例，总手术死亡率11.5％；急诊手术的死亡率14.6％；非急诊手术死亡率8.9％；死亡原因大出血5例、多器官衰竭3例、脑梗塞1例、肾功能衰竭1例、猝死1例。五、讨论

对于中青年的患者，主动脉瓣可因退行性病变进一步加重关闭不全，因此Bentall手术是较常规的选择。

对于个别病例如一例78岁的患者，高血压动脉粥样硬化引起的升主动脉瘤（直径6.8Cm），合并冠状动脉狭窄，主动脉窦部和主动脉瓣均正常，我们在非体外循环下行冠状动脉搭桥+升主动脉人造血管外包裹手术，手术简单创伤小。这只是个别病例，不能作为常规手术。

对DeBakyⅠ型夹层动脉瘤多数急性发作，急诊入院，早期我们仅做近端的手术如升主动脉的血管置换或Bentall手术以闭合近端入口，有部分病例也取得较好效果。体外循环的建立是主动脉瘤手术成功的重要保障。

DeBakyⅠ型、Ⅱ型夹层动脉瘤，采用右侧股动脉插管，右房二阶梯静脉插引流管，建立体外循环，做升主动脉及全弓替换+“象鼻”手术时，另加右腋动脉插管，在深低温（鼻温18-20C°）暂时停循环，分别阻断头臂动脉，行选择性的脑灌注（灌注流量：10-15MI／min／Kg）。

在我们4例的手术中没有出现脑部缺血性损伤造成的神经症状。对胸降主动脉瘤我们主要采用股动静脉插管建立体外循环的方法，心脏不停跳进行下半身灌注（灌注流量20-30MI／min／Kg）。以此保证脊髓血液供应，避免术中多器官衰竭的发生。

手术时机的选择：

急性期的动脉瘤或动脉夹层瘤，急诊手术的死亡率高，能够保守稳定病情的患者应待2周后再考虑手术，若病情难以控制如升主动脉瘤并主动脉瓣严重反流或DeBakyⅠ型、Ⅱ型急性撕裂至左右冠状动脉引起左心衰者，只能紧急手术治疗。对于累及腹腔干的夹层动脉瘤，手术2例，均未成功，一例术中出血死亡，一例术后8天死亡，因急性肝肾功能衰竭死亡，估计可能是吻合的腹腔干血管急性血栓形成所致。从死亡原因分析，出血及出血后大量输血带来的并发症，是死亡的主要因素，占本组死亡的66.7％（8／12），可见防止大量出血是手术成功的最主要的任务。

结论

胸主动脉瘤的外科治