重症医学资质培训中枢神经系统疾病

重症医学资质培训中枢神经系统疾病第一页，共七十页，2022年，8月28日2中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求第二页，共七十页，2022年，8月28日3颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测中枢神经系统常用监测技术及意义第三页，共七十页，2022年，8月28日4脑组织

(1400g)脑血液(100~150ml)脑脊液(75~150ml)颅内压

脑脊液形成与重吸收平衡

脑脊液介于颅腔壁脑组织之间，

脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互

通；脑脊液压代表颅内压

颅内压形成脑脊液形成与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔第四页，共七十页，2022年，8月28日5高颅内压诊断标准成人正常颅内压<15mmHg颅内压轻度升高15~20mmHg颅内压中度升高20~40mmHg颅内压重度升高>40mmHg第五页，共七十页，2022年，8月28日颅内压形成脑组织脑脊液血液占位CPP=MAP-ICP颅腔80~85%颅腔10%颅腔2~10%第六页，共七十页，2022年，8月28日颅内压调节第七页，共七十页，2022年，8月28日8颅内压增高代偿机制颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度降低脑静脉减少颅内血容量脑脊液转入蛛网膜下腔增加脑脊液的重吸收第八页，共七十页，2022年，8月28日9影响颅内压因素PaCO2:

20~60mmHgBCF变化明显

呈线性关系（2ml/mmHg）

PaO2:

<50mmHg,ICP与BCF平行增加ABP:60~150mmHg，ICP自动调节CVP和CIP第九页，共七十页，2022年，8月28日“金标准”引流、采样和局部给药，可校正零点创伤和感染脑室穿刺成功率感染发生率较低操作简单快速不损伤脑实质准确性有限管路堵塞可放置到多个部位易于固定和转运ICP波形显示良好创伤性小感染率低漂移,置入后无法校正零点，价格昂贵第十页，共七十页，2022年，8月28日颅内压波形A波（高原波）：60~75mmHg压力波构成脑血管舒缩自动调节消失，失代偿B波：5~10mmHg阵发性低幅波，颅内压顺应性降低C波：偶发单一低/中波形，无意义第十一页，共七十页，2022年，8月28日CPP作为监测目标 1995:CPP>80mmHg 2000:CPP>70mmHg(AANS)2007:CPP>60mmHg

若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg

水平以上，否则增加水肿危险ElfK,etal.Cerebralperfusionpressurebetween50and60mmHgmaybebeneficialinhead-injuredpatients:acomputerizedsecondaryinsultmonitoringstudy.Neurosurgery2005;56:962-71.BalestreriM,etal.Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury.NeurocritCare2006;4:8-13.第十二页，共七十页，2022年，8月28日13中枢神经系统常用监测技术颅内压监测

脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测第十三页，共七十页，2022年，8月28日脑血流的生理学特点极高的代谢率脑重量占体重的2~3%CBF(750~1000ml/min)占CO20%占全身氧耗量的20%极低代偿储备无氧无糖6min不可逆损害一旦处理不及时，后果将是灾难性的!第十四页，共七十页，2022年，8月28日脑血流变化病理生理CBF45~60（54）ml/100g·minCBF<24ml/100g·min，ECG异常CBF<20ml/100g·min，脑组织水肿CBF<16ml/100g·min，脑活动衰竭CBF<10ml/100g·min，离子泵衰竭第十五页，共七十页，2022年，8月28日16脑血流的调节

CBF=CPP/CVR

CPP高于正常30~40%

CPP低于正常30~50%

CBF保持不变

CBF依靠自身的调节机制而维持稳定主要是通过调节脑血管阻力来完成第十六页，共七十页，2022年，8月28日脑血流调节第十七页，共七十页，2022年，8月28日18脑血流调节CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂当PaCO2

在20~60mmHg之间变化时，CBF变化与其呈线性关系

第十八页，共七十页，2022年，8月28日CPP、CVR和CBF关系－自身调节第十九页，共七十页，2022年，8月28日脑血流监测1945:N2O－Fick原理1960:Xenon-133Xenon计算机断层扫描－Xe-CT正电子衍射断层扫描－PET单电子衍射CT－SPECTCT灌注成像MRI灌注成像第二十页，共七十页，2022年，8月28日transcranialDoppler－TCD

经颅多普勒超声技术

TCD特点无创伤、连续、动态监测脑血流动力学第二十一页，共七十页，2022年，8月28日22中枢神经系统常用监测技术颅内压监测脑血流监测

脑代谢的监测脑电生理监测第二十二页，共七十页，2022年，8月28日23脑代谢监测

颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）

NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）

脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目Microdialysis

第二十三页，共七十页，2022年，8月28日颈静脉球部氧饱和度-SjvO2第二十四页，共七十页，2022年，8月28日SaO2SjvO255%75%SjvO2降低SaO2降低CBF降低脑氧耗升高颈静脉球部氧饱和度-SjvO2第二十五页，共七十页，2022年，8月28日26颈静脉球血氧饱和度监测监测未被脑组织利用的氧,反映大脑半球氧代谢状况

SjvO2正常值为55%～75%

SjvO2>75%，DO2大于VO2SjvO2<50%，CBF灌注不足

SjvO2<40%，提示缺血缺氧StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38第二十六页，共七十页，2022年，8月28日

PaCO2对脑氧供需平衡影响PaCO225，30，35mmHg(n=66)PaCO225mmHg,SjvO2和CjvO2明显降低

CEO2增高，37.5%患者SjvO2<50%PaCO230,35mmHg，维持脑氧供需平衡

ChenSY.ChinJAnesthesiology1999;(2):78~80PaCO230mmHg最适过度通气界限颈静脉球血氧饱和度监测第二十七页，共七十页，2022年，8月28日20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响

Insu0.1μg·kg-1·h-1，0、100、200minCon:BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高

Insu(200min):BGjv、BGa基本不变

Da-jvBG由0.72升至1.35mmol/LChenSY.ChinJAnesthesiology,1999;(3):143~5外周血糖不能完全代表脑内血糖水平颈静脉球血氧饱和度监测第二十八页，共七十页，2022年，8月28日低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降中度低温,CBF/CMRO2＞20,SjvO2增加深低温CPP、CBF自动调节功能丧失,CBF随CPP变化

低温脑奢侈灌注颈静脉球血氧饱和度监测第二十九页，共七十页，2022年，8月28日

SjvO2指导复温期间脑保护复温CMRO2进行性增加,不与CBF平行

SjvO2下降，脑脱氧合复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡

明确最适低温，指导复温，最佳平衡点Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131~136颈静脉球血氧饱和度监测第三十页，共七十页，2022年，8月28日SvO2CaO2SjvO2AVDO2CERO2CjvO2Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676**********##*******************颈静脉球血氧饱和度监测第三十一页，共七十页，2022年，8月28日32脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）

NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目Microdialysis

第三十二页，共七十页，2022年，8月28日33

NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标----脑血氧饱和度（rScO2）主要反映大脑静脉血氧饱和度

rScO2的正常值为64%±3.4%rScO2<55%,提示异常

rScO2<35%严重脑组织缺氧性损害第三十三页，共七十页，2022年，8月28日34NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）

影响rScO2主要因素

缺氧颅内压（ICP）升高灌注压（CPP）下降

rScO2对于脑缺氧,CBF非常敏感第三十四页，共七十页，2022年，8月28日35脑代谢监测

颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）

NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）

脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目Microdialysis

第三十五页，共七十页，2022年，8月28日36脑组织氧分压的监测（PbtO2）PbtO2直接反映脑组织氧合状态PbtO2正常范围16~40mmHgPbtO2

10~15mmHg轻度脑缺氧

PbtO2<10mmHg则为重度缺氧第三十六页，共七十页，2022年，8月28日37脑组织氧分压的监测（PbtO2）用于判断颅脑损伤严重程度,治疗效果颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近

脑组织PbtO2的变化，判断疗效第三十七页，共七十页，2022年，8月28日38脑代谢监测

颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）

NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）

脑组织氧分压的监测（PbtO2）

微透析测定项目Microdialysis

第三十八页，共七十页，2022年，8月28日Microdialysis

－微透析脑代谢监测第三十九页，共七十页，2022年，8月28日微透析测定项目能量代谢相关参数葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神经递质谷氨酸、天冬氨酸、GABA组织损伤和炎症反应参数甘油、钾离子、细胞因子外源性物质药物浓度第四十页，共七十页，2022年，8月28日微透析临床应用反映脑缺血的敏感指标乳酸/丙酮酸比值>30葡萄糖浓度<0.8mmol/L

HilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-第四十一页，共七十页，2022年，8月28日42中枢神经系统常用监测技术颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测

脑电生理监测第四十二页，共七十页，2022年，8月28日43脑电生理监测

脑电图

electroencephalogram,EEG

诱发电位

evokedpotential,EP

第四十三页，共七十页，2022年，8月28日44脑电图

脑电双频指数（BIS)

反映大脑皮质的兴奋或抑制状态

BIS大小与镇静、意识、记忆高度相关兴奋抑制？第四十四页，共七十页，2022年，8月28日45脑电双频指数（BIS)

MonitorDigitalSignalConverter(DSC)PIC(PatientInterfaceCable)Sensor第四十五页，共七十页，2022年，8月28日46脑电双频指数（BIS)

清醒对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激/摇动的反应

较少出现确切的回忆对言语刺激无反应

爆发抑制

平直线脑电图1009080706050403020100BIS范围指导原则焦虑中度镇静深度镇静第四十六页，共七十页，2022年，8月28日BIS评价镇静BIS大小代表镇静药抑制意识程度*硫喷妥钠*咪哒唑仑*依托咪酯*丙泊酚*氯胺酮*芬太尼

第四十七页，共七十页，2022年，8月28日BIStoassessdepthofsedationinICUpatientsPatientBISDS(days)ApacheIIRFLFMorphine(mg/kgperh)Midazolam(mg/kgperh)Patholoy130412NoNo0.150.2Severeheadinjury225514NoNo0.150.15Intracranialbleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severeheadinjury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severeheadinjury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multipleinjuries930620NoNo0.150.15Multipleinjuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multipleinjuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranialbleeding1660422NoNo0.150.2Severeheadinjury1745420NoYes0.10.15Livertransplant1820528YesNo0.10.15MOFC.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298第四十八页，共七十页，2022年，8月28日ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）

ICU患者镇静治疗策略

持续监测和评估患者镇静深度

镇静减轻焦虑，减少躁动，催眠诱导顺行性遗忘记忆内隐记忆、外显记忆ICU病人评价指标--BIS第四十九页，共七十页，2022年，8月28日ICU病人评价指标--BISPaul，etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404脑损伤患者BIS与GCS相关性

29例轻度（GCS13～15）、中度

（GCS9～12）脑损伤患者行BIS监测

BIS与GCS呈直线相关

r=0.67，p<0.001第五十页，共七十页，2022年，8月28日ICU病人评价指标--BIS

BIS用于严重昏迷脑死亡诊断

56例严重昏迷患者（GCS<5）脑出血32例，脑损伤15例，脑缺氧9例入院12例临床诊断脑死亡，BIS=044例BIS值为20～2927例演变成脑死亡（25h～29d）,BIS=0

17例BIS>35，临床未进展为脑死亡第五十一页，共七十页，2022年，8月28日

巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP

大剂量抑制循环、无进一步中枢作用EEG出现爆发抑制11例颅脑外伤，EEGvsBISBIS6~15，最佳抑制深度准确率81%BIS<6，预测药物过量准确率85%BIS>15，预测抑制不足准确率93%BIS6~15，最佳药物剂量ConttenceanV,etal.AnesthAnalg,2008;11ICU病人评价指标--BIS第五十二页，共七十页，2022年，8月28日53脑电生理监测

脑电图

electroencephalogram,EEG

诱发电位

evokedpotential,EP

第五十三页，共七十页，2022年，8月28日54诱发电位监测诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动躯体感觉诱发电位(SEP)听觉诱发电位(AEPindex)视觉诱发电位(VEP)第五十四页，共七十页，2022年，8月28日55诱发电位监测听觉诱发电位(AEP)auditoryevokedpotentialindex第五十五页，共七十页，2022年，8月28日56脑电双频谱指数（Bispectrialindex,BIS)

12510201002005001000ms第五十六页，共七十页，2022年，8月28日脑功能监测循证医学评价压力血流代谢ICPCPPTCD

LDFTDFSjvO2微透析NIRSPbtO2尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归脑电EEG

EP第五十七页，共七十页，2022年，8月28日58中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求第五十八页，共七十页，2022年，8月28日脑出血高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%）脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%）基底节区是最常见的脑出血部位（70%）临床特征:高血压史、突发起病、血压升高头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症神经定位体征（“三偏”）第五十九页，共七十页，2022年，8月28日脑出血救治一般治疗：就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h控制血压：控制在发病前水平，维持CPP，SBP<180mmHg，DBP<105mmHg亚低温治疗：32~35℃，减轻脑水肿和ICP手术救治：出血部位，出血容量，生命体征第六十页，共七十页