中国与欧洲荨麻疹指南对比

指南版本中国：欧洲：当前1页，总共55页。制定的组织机构中国：中华医学会皮肤性病学分会欧洲：1.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology(EAACI)2.GlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetwork(GA2LEN)3.EuropeanDermatologyForum(EDF)4.WorldAllergyOrganization(WAO)当前2页，总共55页。指南制定参与的专家中国：毕志刚、范卫新、顾军、郝飞、王宝玺、徐金华、姚志荣、张建中、张学军、郑志忠、朱大勋欧洲：T.Zuberbier,R.Asero,C.Bindslev-Jensen,G.WalterCanonica,M.K.Church,A.Gimnez-Arnau，C.E.H.Grattan，A.Kapp，H.F.Merk，B.Rogala，S.Saini，M.Snchez-Borges，P.Schmid-Grendelmeier，H.Schnemann，P.Staubach1，G.A.Vena，,B.Wedi,M.Maurer当前3页，总共55页。定义（definition）中国：是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的风团伴瘙痒……欧洲：Urticariaischaracterizedbythesuddenappearanceofwhealsand/orangioedema.几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。当前4页，总共55页。定义的进一步解释（欧洲）当前5页，总共55页。无风团的血管性水肿特发性：应急、感染、药物C1酯酶抑制物缺乏（遗传性血管性水肿I型、II型）；药物诱导：AECI、非甾体抗炎药物合并其他疾病：如SLE、副球蛋白血症、淋巴细胞增生性疾病（单克隆副球蛋白C1酯酶抑制物）雌激素依赖的血管性水肿（遗传性血管性水肿III型）反复血管性水肿伴嗜酸细胞增多（Gleich综合征）当前6页，总共55页。血管水肿无风团有风团正常C4低C4遗传性，Ⅰ型遗传性，Ⅱ型获得性C1抑制蛋白水平↓C1抑制物功能↓C1抑制蛋白水平正常C1抑制物功能↓正常或C1抑制蛋白水平↓C1抑制物功能↓C1q水平获得性，Ⅰ型获得性，Ⅱ型免疫复合物介导的C1和C1抑制物的消耗抗C1抑制物抗体诊断并按照荨麻疹治疗特发性药物诱发的，如ACEI间断血管性水肿伴嗜酸性粒细胞增多雌激素依赖的血管性水肿（遗传性，Ⅲ型）当前7页，总共55页。分类（Classification）（中国）①特发性荨麻疹：急性、慢性②物理性荨麻疹：冷性荨麻疹迟发压力性荨麻疹热性荨麻疹日光性荨麻疹人工荨麻疹振动性荨麻疹/血管性水肿

运动性荨麻疹③自身免疫性荨麻疹④感染性荨麻疹⑤其他：水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、接触性荨麻疹

当前8页，总共55页。分类（classification）（欧洲）当前9页，总共55页。BSACI指南（2007）当前10页，总共55页。为什么还不能独立诊断

自身免疫性荨麻疹？自体血清皮肤试验免疫印迹嗜碱粒细胞释放试验自身反应功能试验免疫分子当前11页，总共55页。慢性荨麻疹发病中

条件性自身抗体的概念

当前12页，总共55页。诊断与鉴别诊断（中国）分类中提到的感染性荨麻疹、自身免疫性荨麻疹诊断流程？运动诱导的荨麻疹进入其他类型，与分类矛盾当前13页，总共55页。诊断与鉴别诊断（欧洲）当前14页，总共55页。病史采集（欧洲）

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;风团频率和持续时间（frequencyanddurationofwheals）;昼夜变化（diurnalvariation）;风团形状、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相关性血管性水肿（associatedangioedema）;自觉症状（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遗传过敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和锻炼诱发（inductionbyphysicalagentsorexercise;）药物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸烟（smokinghabits）;工种（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;与周末、休假、旅游关系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆虫叮咬反应（reactionstoinsectstings）;与月经周期关系（relationshiptothemenstrualcycle）;应急（stress）;治疗反应（responsetotherapy）;生活质量评估（qualityofliferelatedtourticaria）；；当前15页，总共55页。复发性波动性水肿风团±血管性水肿血管性水肿不伴风团<1h<2h1~2h1~7d物理激发试验如果局限，行皮肤接触激发试验抗组胺药试验皮肤活检血液检查，如全血细胞计数、红细胞沉降率、C4按普通荨麻疹处理组胺释放检测或自体血清皮肤试验（如果可行）物理性荨麻疹接触性荨麻疹普通荨麻疹或迟发性压力性荨麻疹荨麻疹性血管炎单个风团持续时间如果没有反应如果正常白细胞破碎性血管炎如果正常+++当前16页，总共55页。治疗方法（中国）病因治疗抗组胺治疗1.针对组胺及H1受体的治疗2.针对迟发相炎症介质及其受体的治疗抑制肥大细胞释放介质当前17页，总共55页。Identificationandeliminationoftheunderlyingcauseand/ortriggerSymptomatictherapyFurthertherapeuticpossibilitiesTreatmentofspecialpopulations1.Children2.Pregnantwomen治疗方法（欧洲）当前18页，总共55页。系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443当前19页，总共55页。ＢＡＳＣＩ推荐指南(成人)

标准剂量非镇静抗组胺药

高剂量抗组胺药

定期或视需要合并第二代抗组胺药

考虑晚上加用第一代抗组胺药

考虑增加或更换二线药物如抗白三烯药

增加或替换其他二线药物如小剂量激素或环孢素A

PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50

当前20页，总共55页。ＢＡＳＣＩ推荐使用抗组胺药

治疗指南(儿童)

标准剂量非镇静抗组胺药

更换抗组胺药或提高剂量

增加第二个非镇静抗组胺药或晚上服用第一代抗组胺药

考虑晚上加用第一代抗组胺药

加用免疫调节剂

PowellRJ,etal.Clin-Exp-Allergy.2007May;37(5):631-50

当前21页，总共55页。系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)1Allergy2009:64:1427–1443当前22页，总共55页。抗组胺药物的经典学说－

受体的选择性NEnglJMed351;21november18,2004为何不选择第一代作为一线药物？当前23页，总共55页。药物特征特定的副作用禁忌药物相互作用右氯苯那敏非特异性选择H1受体镇静、尿潴留、青光眼、口干、胃肠道副作用与MAOi同时使用，尿潴留、青光眼MAOi，口服抗凝药西替立嗪特异性选择H1受体头痛、眩晕、嗜睡、激越、镇静、尿潴留、口干严重的肾功能不足镇静剂氯雷他定特异性选择H1受体脱发、肝脏功能障碍抑制肝脏代谢的其他药物酮康唑、红霉素、西米替丁都会增加氯雷他定的浓度特非那丁特异性选择H1受体心律失常、扭转型心律过速、室颤、低血压、眩晕、瘙痒、血管性水肿、脱发、战栗、肌肉骨骼症状、嗜睡、头痛、抑郁、眩晕、出汗，感觉异常、口干、胃肠不适、胆汁郁积、转氨酶增加、黄疸、肝炎、痛经、尿量增加，血小板减少症抑制肝脏代谢，禁忌与咪唑类衍生物、大环内酯类衍生物、咪拉地尔葡萄汁、咪唑类衍生物（包括外用药物）、大环内酯类抗生素、咪拉地尔、5羟色胺再摄取抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂、其他可能延长QT间期的药物，抗心律失常药阿司米唑特异性选择H1受体嗜睡、口干、嘴苦严重肝肾功能障碍增加其他药物的嗜睡功能，抗心律失常药左西替立嗪特异性选择H1受体，外周H1受体高亲和力头痛、头晕、口干、流涕、胃痛、偏头痛乳糖不耐受，葡萄糖血症、葡萄糖/乳糖吸收不良无地氯雷他定特异性选择H1受体，高亲和力，抗炎口干，头痛严重肾功能障碍无抗组胺药物对比：受体类型、结合部位、结合紧密程度与作用大小和不良反应密切相关当前24页，总共55页。为何不选择第一代作为一线药物？（中国指南的解释）第一代抗组胺药物治疗荨麻疹疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物的相互作用等前提下，仍可作为治疗荨麻疹的一种选择。当前25页，总共55页。为何不选择第一代作为一线药物？（欧洲指南的解释）TheolderfirstgenerationantihistamineshavepronouncedanticholinergiceffectsandsedativeactionsonCNSwhich

lastlongerthan12hwhereastheantipruriticeffectslastonlyfor4–6h.

ManyinteractionshavebeendescribedforthesesedatingantihistamineswithalcoholanddrugsaffectingtheCNS.monoamineoxidaseinhibitorscanprolongandintensifytheanticholinergiceffectsofthesedrugs.Interferewithrapideyemovement(REM)sleepandimpactonlearningandperformance.当前26页，总共55页。系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)ifsymptomspersistafter2weeks

2Allergy2009:64:1427–1443当前27页，总共55页。用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？抗组胺药不能充分阻断H1受体？抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？当前28页，总共55页。慢性特发性荨麻疹分类

(按抗组胺药敏感性分类)当前29页，总共55页。各型荨麻疹前炎症介质/因子比较类型介质/因子慢性荨麻疹组胺，ECF，IL-3，TNF，LTs,粘附分子皮肤划痕征组胺，NP,ECP,粘附分子，LTs胆碱能性荨麻疹组胺，胰酶，NCF，ECF，ECP，MBP寒冷性荨麻疹组胺，激肽，ECF，NCFPAF，LTE4，PGD2，IL-3，IL-6，TNF，粘附分子压力性荨麻疹组胺，LTB4，LTC4，TNF，IL-3 IL-6，ECP，MBP，粘附分子

(Allergy,2002;55:28-33)当前30页，总共55页。荨麻疹的表现形式

当前31页，总共55页。当前32页，总共55页。抗组胺药治疗荨麻疹关注的药理借助钙通道和细胞内cAMP水平，稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜借助H1受体和ＮＦ-ｋＢ系统，抑制炎症因子的表达JInvestigAllergolClinImmunol2007;Vol.17,Suppl.2:41-52当前33页，总共55页。抗组胺药物的抗炎学说NEngJMed351;21november18,2004为什么具有额外的抗过敏活性?临床益处的表现—更好抗炎、抗过敏活性当前34页，总共55页。增加抗组胺药物剂量后提高疗效和保证安全的证据？当前35页，总共55页。第１周第２周第５周第８周A组 地氯雷他定20mg 洗脱 地氯雷他定5mg 洗脱 安慰剂B组 地氯雷他定5mg 洗脱 安慰剂 洗脱 地氯雷他定20mgC组 安慰剂 洗脱 地氯雷他定20mg 洗脱 地氯雷他定5mgD组 安慰剂 洗脱 地氯雷他定5mg 洗脱 地氯雷他定20mgE组 地氯雷他定20mg 洗脱 安慰剂 洗脱 地氯雷他定5mgF组 地氯雷他定5mg 洗脱 地氯雷他定20mg 洗脱 安慰剂筛选随机化随访1随访2随访3实验分组SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.当前36页，总共55页。寒冷诱发试验装置SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.当前37页，总共55页。安慰剂地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg寒冷诱发的风团反应在不同时间点的数字三维时延影像安慰剂地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg安慰剂地氯雷他定5mgJAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.

当前38页，总共55页。寒冷诱发的风团反应在不同时间点的温度记录图像地氯雷他定20mg安慰剂地氯雷他定5mgJAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.

当前39页，总共55页。4003002001000基线安慰剂地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg*********风团体积mm3*********1400基线安慰剂地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg120010008006004002000风团体积mm3地氯雷他定明显减小风团体积

SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.当前40页，总共55页。********30251550基线安慰剂地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg临界温度阈值（℃）2010*********65310基线安慰剂地氯雷他定5mg地氯雷他定20mg临界刺激时间（min）42地氯雷他定明显改善患者的CTTs和CSTTs

SiebenhaarF,DegenerF,ZuberbierT,etal.High-dosedesloratadinedecreaseswhealvolumeandimprovescoldprovocationthresholdscomparedwithstandard-dosetreatmentinpatientswithacquiredcoldurticaria:Arandomized,placebo-controlled,crossoverstudy.JAllergyClinImmunol.2009;123:672-679.当前41页，总共55页。系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)3Allergy2009:64:1427–1443当前42页，总共55页。为什么联合抗H2药物无效？当前43页，总共55页。第2代抗组胺药的药理学特性总结地氯雷他定----左西替利嗪+---非索非那定---++

氯雷他定--++西替利嗪+---

潜在的药物嗜睡抗胆碱新陈代谢药物相互作用

1.Monroeetal.Araneimittelforschug.1992:42:11192.Nelsonetal.AnnSllergyAsthmsImmunol.3.Tannergrenetal.ClinPharmacolTher.2003:74:4234.Nicolasetal.ChemBiolInteract.5.BrenemanAnnPharmacother.1996:30:10756.Laytonetal:PharmacoepidemiolDrugSat2004:13:S112当前44页，总共55页。第一代抗组胺药物使用的价值要重新评价当前45页，总共55页。系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,H2-antihistamine,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)4Allergy2009:64:1427–1443当前46页，总共55页。系统药物治疗控制症状策略Allergy2009:64:1427–1443当前47页，总共55页。慢性荨麻疹抗组胺药物使用的疗程

（英国指南中明确提出）不同的类型疗程不一样；普通特发性荨麻疹疗程不低于3个月；物理性荨麻疹3~6个月；人工荨麻疹和ASST阳