康复医学概论及评定

RehabilitationMedicine瑞金医院康复医学科谢青.cn第一章康复医学概论第二章康复医学相关基础第三章康复医学评定第一章康复医学概论一、几个概念：1.康复：通过综合协调地使用各种措施消除或减轻病、伤、残者身体、心理和社会功能障碍，实现或保持最佳功能水平，增强自立（理）能力，使他们重返社会和提高生存质量。康复的范畴（手段）：目的：康复与医学：理念、渗透MedicalRehab.康复医学EngineeringRehab.康复工程EducationalRehab.教育康复SocialRehab.社会康复VocationalRehab.职业康复康复服务方式institution-basedrehabilitationIBR-机构康复out-reachingrehabilitationserviceORS-上门康复community-basedrehabitationCBR-社区康复——三级康复服务体系2.医学康复：运用医学或医疗手段解决病、伤、残者的功能障碍，或即达到康复的目的。内涵：医学康复-改善或提高功能临床医学-救命、治病如聋哑儿：耳鼻喉-手术、工程-助听器、言语和听力康复治疗-说话3.康复医学：临床医学的分支，专业或专科。以研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善躯体功能、提高生活自理能力、改善生存质量。卫生部-临床一级学科对象与范围：功能障碍者、老年人康复、医学康复、康复医学的区别康复是一个事业医学康复是一个领域康复医学是一个具体的专业或专科二、康复医学组成康复预防康复评定康复治疗一级预防：身体结构损伤二级预防：活动受限三级预防：参与受限不同于诊断，比诊断细致而详尽早期、综合、循序渐进、主动参与康复治疗

物理治疗PhysicaltherapyPT作业治疗OccupationaltherapyOT言语治疗SpeechtherapyST心理治疗Psychetherapy工程/假肢/支具

Engineering/Prosthesis/Orthosis娱乐治疗Recreationtherapy护理Nursing/Case社会服务Socialservice传统治疗Traditionaltherapy三、康复医学管理NurseBTSTOTPT1.治疗团队医生组领队2.工作流程四、康复医学的地位与相关学科的合作、协作、支持关系早期介入的重要性——合作帮助病人的转归/回归——协作对可能的医疗纠纷的预防、治疗——支持五、残疾的发生与预防残疾：——因外伤、疾病、发育缺陷、精神因素等各种原因造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作或学习的一种状态残疾人:——心理、生理、人体结构组织缺损、功能丧失或异常，导致部分或全部失去以正常方式从事个人或社会能力的人。残疾学：研究残疾的各种原因、流行、表现特点、发展规律、后果、评定、康复与预防的学科。残疾的定义（WHO2011）残疾(功能减弱或丧失)是人类的一种生存状态，几乎每个人在生命的某一阶段都有暂时或永久的损伤，而步入老龄的人将经历不断增加的功能障碍。

残疾指的是有某些健康状况(如脑瘫、唐氏综合征、抑郁症)的个体与个人因素和环境因素(如消极态度、使用公共交通设施和进入公共建筑障碍以及有限的社会支持)之间相互作用的消极方面。残疾分类2.国际功能分类（ICF）

——功能、残疾、健康1.国际残疾分类（ICIDH)残损（impairment）：结构功能缺损；（内在、外在）残疾（disability）：个体能力障碍；残障（handicap）：社会能力障碍；ICF新模式图（2001年5月世界卫生大会）

健康状况（疾病或障碍）身体功能和结构活动参与

环境因素个人因素四、残疾人数量持续增长人口老龄化：老年人有较高的残疾风险以及全球与残疾有关的慢性健康状况增加，如糖尿病、心血管疾病和精神疾病。慢性病：在低收入和中等收入国家，伴有慢性病占整个伤残调整寿命年的66.5%。其他因素：残疾的形式受健康状况发展趋势和环境以及如交通车祸、自然灾害、暴力冲突、饮食、和药物滥用发展趋势的影响。瑞金医院康复科瑞金总院：门诊+病房会诊（早期康复）卢湾分院病房（东南）：亚急性期康复欢迎见习、实习、参观第二章康复医学相关基础运动学基础人体运动学外力作用下人体位置、速度、加速度之间的关系。平移（直线和曲线）和旋转（轴和面）1.骨骼运动学：运动面、旋转轴、关节运动（近端、远端-开链、闭链）2.关节运动学：关节形态、关节面的基本运动（滚动、滑动、转动）、运动原理3.动力学：力（内力、外力-重力、机械力、摩擦力））；力学杠杆人体生物力学1.骨骼的生物力学：弯曲和扭转2.应力对骨生长3.骨痂的生物力学4.关节软骨生物力学特性：渗透性、黏弹性、剪切性、拉伸性肌肉的生物力学肌肉力学特性：伸展性、弹性、运动单位募集、杠杆效应肌肉类型：原动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌肌细胞结构和收缩：肌原纤维肌肉收缩形式：等长收缩、等张收缩、等速收缩等长收缩IsometricContraction：肌肉收缩时只有张力的增加而长度不变。对物体未做功。其作用主要是维持人体的姿势等张收缩IsotonicContraction：肌肉收缩时只有长度的变化而张力基本不变。肌肉收缩使作用的物体发生位移，对物体做功等速收缩IsokineticContraction：肌肉收缩时产生的张力可变，但关节的运动速度是不变的。周围神经损伤的生物力学

——卡压和牵拉卡压：缺血、水肿、出血、变性、粘连牵拉：损伤-断裂一、运动/制动对机体的影响

move/fixed运动/制动对心血管系统的影响心率加快/减慢、血压升高/降低、回心血量增多-心输出量增多/减少血粘度增高静脉血栓形成直立性低血压运动对呼吸系统的影响（制动）呼吸容量增加---氧吸入增加、二氧化碳排出增加（减少）肺组织弹性和顺应性改善（下降）膈肌运动---肺容量增加（减少）运动对骨骼肌类型的影响（制动）肌纤维类型：Ⅰ型慢氧化型肌纤维、Ⅱa型快氧化酵解型、Ⅱb快酵解型1、低强度运动----Ⅰ型慢缩纤维----肌肉耐力增加2、高强度运动----Ⅱ型快缩纤维----肌力增加肌肉体积减少-萎缩肌纤维间结缔组织增生-弹性下降——肌力下降肌糖原、ATP储存减少，乳酸含量增加脂肪酸抗氧化能力下降肌肉的血流量下降——肌肉耐力下降运动对骨关节的影响（制动）关节---增加ROM关节受压、肌腱被牵伸刺激软骨细胞胶原和氨基己糖合成防止滑膜粘连、血管翳形成----关节挛缩骨小梁、骨皮质吸收加快；关节周围韧带弹性降低，肌腱附着点变脆，关节囊壁血管、滑膜增生，与软骨面之间粘连；关节囊收缩运动对骨生长的影响应力：适当的应力刺激-成骨细胞活跃、抑制破骨细胞；卧床制动-骨质疏松运动对中枢神经系统的影响（制动）运动---刺激---中枢感觉、运动---反射性传入中枢脑的可塑性功能增强感觉输入减少，感觉异常痛域降低焦虑、抑郁，情绪不稳，或感情淡漠认知、判断、记忆等障碍制动消化系统：胃液分泌减少，胃排空减慢，食欲下降，低蛋白血症。便秘。泌尿系统：抗利尿激素减少，排尿多，钾、钠、钙、磷丧失多，泌尿系结石；腹肌无力，泌尿系感染。神经学基础中枢神经发育机制神经反射中枢神经损伤的反应中枢神经的可塑性脑老化中枢神经发育机制神经诱导：胚胎时期中胚层向外胚层神经细胞的分化：神经生长因子神经细胞的迁移：神经细胞粘连分子神经细胞的程序性死亡：凋亡神经反射脊髓水平的反射脑干水平的反射脑水平的反射strechreflexsuperficialreflexPathologyreflexIntersegmentalreflex躯体反射内脏反射立毛肌反射皮肤血管反射瞳孔对光反射直肠排便反射性反射阳性支撑反射颈紧张反射迷路紧张反射抓握反射翻正反射降落伞反应、平衡反应、倾斜反应

神经损伤的反应损伤因素神经损伤后轴突的反应轴突断段肿胀兴奋性氨基酸释放远端神经末梢退变与受损神经元有联系的神经元也变性血—脑屏障破坏，引起炎症神经损伤轴突变化中枢神经的可塑性Plasticity:为了主动适应和反映外界环境各种变化,神经系统能发生结构和功能的变化,并维持一定的时间,这种变化叫中枢神经的可塑性大脑的可塑性：结构的可塑性、功能的可塑性（功能性磁共振、脑磁图）突触的可塑性脊髓的可塑性康复训练对大脑可塑性的影响脑卒中后的即刻改变——抑制状态未受损半球——增量调节、过度活动残存的神经网络——新平衡脑卒中后——慢恢复第三章康复医学评定运动功能评定日常生活活动能力与社会功能评定言语与吞咽功能评定心理功能评定电诊断内容：一、运动功能评定

肌张力肌张力增高---痉挛、强直肌张力降低评定方法：

1、passiverangeofmotionPROM2、修订的Ashworth痉挛评定量表肌力方法：手法肌力检查MMT

简单器械的肌力测试等速肌力测试适应：周围神经损伤MMT分级标准(Lovett)0级无可测知的肌肉收缩1级有轻微收缩，不能引起关节活动2级在减重状态下能作关节全范围运动3级能抗重力作关节全范围运动，不能抗阻力4级能抗重力，抗一定阻力运动5级能抗重力，抗充分阻力运动简单器械握力测试捏力测试背拉力测试四肢肌群肌力测试等速肌力原理：运动中速度保持不变的一种肌肉收缩形式参数：力矩、峰力矩、峰力矩时间、耐力比、爆发力、总坐功、平均功率特点：训练和测定、速度不变、可获得客观指标、可同时训练和测定一组拮抗肌、各型之间数据不可比关节活动范围ROM意义：发现ROM障碍的程度；分析可能的原因；为选择治疗提供参考；作为治疗中评定的手段。方法：确定起始点0°---解剖位测量工具与方法通用量角器：固定臂、活动臂、量角器测量方法：起始位以解剖位--0°位；旋转度测定取旋转范围的中点--0°位。注意事项正常ROM受年龄、性别、身体状况、肥胖和遗传等因素的影响主动、被动关节稳定性，由骨骼一致性、软骨、关节囊的完整性、韧带、肌肉强度及关节所需承受的力量的因素决定。肩关节ROM屈曲：仰卧、手旋前、矢状面轴心：肩峰下正常范围0~180°步态分析gateanalisys步行周期：指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程。包括支撑期和摆动期。正常控制：中枢命令、身体平衡、协调控制、下肢关节及肌肉的协同、上肢和躯干参与的运动有：下肢关节、下肢肌肉、重心：骨盆、躯干、上肢方法：观察法（目测发）、三维步态分析常见异常步态：足内翻、足外翻、足下垂、足趾卷曲、膝僵直、膝过伸、膝屈曲、髋过屈、髋内收（剪刀）、臀大肌（鹅步）、臀中肌（鸭步）中枢神经系统：中风-偏瘫-划圈步态截瘫脑瘫-足下垂、剪刀步巴金森病-慌张步态balance平衡：指身体所处在的一种姿势状态，并能在运动或受外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。动态平衡与静态平衡-三级平衡（I级、II级、III级）测定方法：主观评定—观察：坐、站、跨步、量表（berg)

客观评定—平衡测试仪（计算机）

maintainthemechanism感觉输入:视觉系统、感觉输入、前庭系统中枢整合：脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑、大脑皮层运动控制：踝调节机制、髋调节机制、跨步调节机制协调功能评定定义：指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等。协调障碍：共济失调——

小脑性共济失调基底节共济失调脊髓后索共济失调协调的临床评定1、指鼻试验2、指-指试验3、轮替试验4、示指对指试验5、拇指对指试验6、跟-膝-胫试验心肺运动试验定义:代谢当量(METs)---以安静.坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标

1METs相当于耗氧量3.5ml/kg.min心电运动试验ECGexercisetesting

：

——

方式：活动平板、踏车、手摇车、6分钟步行

——观察项目：心率、血压、每搏量和心输出量、两项乘积（RPP)、ST段

——阳性评定标准：诱发心绞痛、图形改变（QRS)及ST段变化、收缩期血压下降（低于安静）感觉功能浅感觉：痛、触、温度深感觉：位置觉、运动觉、震动觉复合感觉：定位感觉、两点辨别觉、实体觉

二、日常生活活动能力与社会功能评定日常生活活动能力ADL

ADL：指人们在每日生活中，为了照顾自己的衣食住行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。范围：运动---床上、轮椅上运动和转移、室内外行走、交通工具；自理---更衣、进食、如厕、洗漱、修饰；交流---打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志；家务---购物、备餐、洗衣、实用家具、环境控制器常用ADL评定方法改良/Barthel指数评定：项目、结局（自理、依赖）Kats指数评定：七个等级BarthelIndex1965年，10个基本活动项目>60分，良，生活自理；40-60分，中度残，需帮忙；20-40分，重度残，大部分依赖；<20分完全依赖。评估神经肌肉和骨骼肌肉异常患者自我照顾能力的简单的独立指数功能独立性评定FIM——运动类自我照料括约肌控制转移行走——认知类交流社会认知三、言语、吞咽功能评定右脑功能(左侧丧失)左脑功能(右侧丧失)控制身体左侧运动左侧视野的视觉音乐视觉空间观念综合创造感情

控制身体右侧运动右侧视野的视觉

表达性语言或符号运用、

书写、阅读能力

接受性语言或理解能力数学能力分析、判断、逻辑和序列分析抽象观念大脑半球的特殊功能语言部位BrocaWernicke言语能力障碍与部位

言语表达主要与优势半球的额下回后部（即Broca区）有关言语理解通常与左侧颞上回后部（即Wernicke区)有关绝大多数右利手者——左侧大脑半球为其言语优势半球(99%)左利手者——60%的言语半球也在左侧，其余的人中，一半是在右侧，另一半则两侧半球均参与其事言语障碍的分类失语症构音障碍言语失用（一）失语症（aphasia）大脑半球发生了器质性损伤，从而引起语言交流过程中言语的感知辨别、理解接收和组织运用及语言表达等功能的某一方面或某几个方面的失调现象。

听觉

Wernicke氏区域

(一)(三)(二)Broca氏区域发音/构音语言理解和表达的简单方式观念区域(四)(明白语言信息)(五)失语症分类及表现

（一）Wernicke氏失语症理解能力不佳，无法重复，说话流利但多无意义，因其无法用心智认知。（二）Broca氏失语症有理解能力，但是语言不流利，无法重复。（三）传导性失语症(ConductiveAphasia)保留理解和言语输出功能，但失去重复能力。（四）经大脑皮质感觉性失语症(TranscorticalSensoryAphasia)类似Wernicke氏失语症但保留重复能力。（五）经大脑皮质运动性失语症(TranscorticalMotorAphasia)-类似Broca氏失语症但保留重复能力。（六）命名性失语症(NominalAphasia)不能够说出一般日常生活物品的名称。定义：通过交流、观察、量表来评定患者有无言语功能障碍，并确定是否需要语言治疗。言语障碍：指听、说、读、写四个部分受损或功能障碍。语言障碍：指言语障碍（听说读写）、书面语障碍、手势语障碍。言语功能评定

评定方法与患者交谈让患者阅读让患者书写应用量表失语症量表波士顿失语检查（TheBostonDiagnosticApheasiaExamination，BDAE）西方失语成套检查（thewesternaphasiabattery，WAB）参考BDAE，短缩版北京医科大学汉语失语成套检查（aphasiabatteryofChinese，ABC）参考BDAE及WAB并结合我国国情编制。

北京医科大学汉语失语成套检查（aphasiabatteryofChinese，ABC）1988年开始应用与临床并逐渐推广检查内容口语表达：谈话、附属和命名听理解：是非题、听辨认和执行口头指令阅读：视读、听字辨认、朗读词并配画、朗读指令并执行、选词填空书写：姓名地址、抄写、系列写数、听写、看图写、写病史其他神经心理学检测：意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能及利手测定等检查总结失语症类型严重程度（二）构音障碍脑干及其附近支配的言语肌肉系统的神经纤维束或核受损或病变所引起的言语障碍。大脑损伤后的构音障碍是因发音器官的肌力减弱或协调不良及肌张力改变所产生的语音形成障碍。表现为发音不准，吐字不清，语调及速率、节奏等异常，鼻音过重等言语听觉特性的改变。构音及辅助系统构音系统（口腔、舌、软腭、唇、下颌）振动系统（喉、声带）呼吸系统（气管、支气管、肺、胸廓、呼吸肌）共鸣系统（胸腔、喉、咽、口、鼻腔、鼻窦）构音障碍评定Frenchay评定法Frenchay评定法1.反射：咳嗽、吞咽、流涎。2.呼吸：静止状态、言语。3.唇：静止状态、唇角外展、闭唇鼓腮、交替发音、言语时。4.颌：静止状态、言语时。5.软腭：进流质饮食、抬高、言语时。6.喉：发音时间、音调、音量、言语。7.舌：静止状态、伸舌、上下运动、两侧运动、交替发音、言语时。8.言语：读字、读句子、会话、速度。共8类28项。

吞咽障碍吞咽障碍（dysphagia）在脑卒中和颅脑损伤患者中时有发生。吞咽是一种反射动作，使食物从口腔到胃，这一过程涉及V、IX、X、XII对脑神经，任何病变使吞咽的反射弧受影响均可出现吞咽障碍。表现为进食速度慢、吞咽费力、呛