国外血糖研究

国外血糖研究第1页/共35页背景最近一些研究表明，把重症病人的血糖控制在一个正常水平能改善预后。在ICU中，频繁地检测血糖及强化的胰岛素控制血糖，实时现场检测血糖（POC）比实验室检测血糖大大增加。第2页/共35页问题虽然POC仪测血糖是用手指毛细血管血校准的，但临床医生常取血于留置动脉或中心静脉导管(CVCs)。尽管在临床中频繁使用，很少有临床研究评估。有几个研究有严重的方法问题，包括样本小、描述方法差、不合适的统计学分析。第3页/共35页我们研究的目的：一比较POC血糖值（血来源于手指或CVC）、实验室血糖值（血来源于CVC）；二判定是否因Hct和（或）手指水肿程度的不同而导致了POC血糖值和实验室血糖值差异。第4页/共35页特别关注的是，临床上手指血和CVC血经常交替使用。因为大多数POC血糖仪是根据静脉血的实验室分析值来校准的，所以POC血糖仪测静脉血可减少额外的测量误差。第5页/共35页此研究在俄勒冈州波特兰医学中心，一个有483床位的、非盈利性社区医院进行。此研究经过了伦理委员会批准。第6页/共35页病人选择：在5个月里，总共67个病人入围研究。平均年龄58.4岁(SD,13.7)。血糖值范围62-218mg/dL。Hct值范围22%-46.2%。21个病人Hct值低于30%。所有病人中，76%的有外周水肿分值0或1+，24%的2+或3+。第7页/共35页检测仪器实验室：OlympusAU640glucoseanalyzer(OlympusAmericaInc,Melville,NY)一台POC：SureStepFlexxbloodglucosemeter(Johnson&JohnsonLifeScan,Inc,Milpitas,California)六台第8页/共35页统计学分析第9页/共35页平均血糖值，偏倚，精确度，不同分值的均方根见下表。在67个病人中，10(15%)病人在CVCPOC与laboratory血糖差值达20mg/dL或以上，14(21%)病人在手指血POC与laboratory血糖差值亦达20mg/dL。测CVC血糖值差异有显著性(t1,66=-9.18;P<.001)；测手指血血糖值差异有显著性(t1,66=-6.53;P<.001)。第10页/共35页第11页/共35页在(CVCPOC–laboratory)vs(fingerstickPOC–laboratory)间血糖值差异无显著性(P=.98)。(Figure1).不同分值用Bland-Altman方法绘成,曲线图。第12页/共35页第13页/共35页多元回归分析表明，Hct值能解释CVC血POC和laboratory血糖值的差异(R2=0.288;P<0.001)；以及fingerstick血POCandlaboratory血糖值的差异(R2=0.280;P=0.02)。第14页/共35页手指水肿并不能解释POC和实验室值之间的差异(P=0.54)。(Figure2).第15页/共35页第16页/共35页讨论我们发现POC血糖值与实验室血糖值间的差异有显著性。POC仪的偏倚和精确度超过了当前正常血糖值(62-218mg/dL)。第17页/共35页在15%的手指血样本及21%的CVC血样本中，POC值与实验室值相差达20mg/dL或以上。而且，Hct水平明显地解释了POC与实验室血糖值差异的原因。在Hct低水平时，POC高估了血糖值。在(CVCPOC–laboratory)vs(fingerstickPOC–laboratory)间血糖值差异无显著性

第18页/共35页POC与实验室血糖值的比较研究发现，POC与实验室血糖值显著差异。实验室值与以前的研究发现相似。然而，在大多数研究中POC使用手指血；只有2个研究是从留置的导管（动脉导管）中取血样而且运用了适当的统计学分析。我们的研究引申发现，从CVC取血样用POC与实验室分别测血糖值的差异有显著的。第19页/共35页当今，临床医师将手指血和CVC血替换使用是非常普遍的，并以为2个结果是等同的。我们同时获取手指血和CVC血，并用POC检测，看两者是否可以替换。然而，结果不可能同等。因为POC仪器是根据毛细血管血和静脉血在实验室分析中的差别来调校的。第20页/共35页仅仅只有一个研究中研究者们探索，是否POC检测两种血样（导管、手指）会得出同样的血糖值。像我们CVC血值一样，Lacara等人研究表明，POC仪测动脉导管血和手指血血糖值差异无显著性。这些结果支持POC仪测动脉导管血和手指血血糖值是等同的。第21页/共35页然而，虽然POC测手指和导管血的血糖值是等同的，但是我们发现了POC和实验室血糖值的差异有显著性。第22页/共35页Hct水平及外周水肿的影响在以前的POC血糖仪研究中，研究者们分析对血糖仪不利影响因素。早期研究包括以下因素：pH、休克状态、低氧血症、Hct水平、血管加压药的使用、外周水肿。制造商对POC仪的说明，包括病人Hct水平异常的高和低的警告说明。第23页/共35页我们的结果支持重症病人低水平Hct的警告。然而，我们的样本中无高水平Hct的病例。第24页/共35页手指水肿被选为研究，是因为我们病房中的医生报告：手指水肿严重的患者与手指水肿轻微或无水肿的患者的血糖差值大。第25页/共35页与Kanji等人和Lacara等人的研究一样，我们发现手指水肿并不能解释POC和实验室血糖值的差异(P=.54)。第26页/共35页临床意义

POC和实验室血糖值统计学差异有显著性。在临床中，若需要准确血糖值以指导治疗，认识其差别度是有重大意义的。特别关注的是，为了将血糖值控制在一个窄区域间，需频繁使用POC血糖值以指导静脉使用胰岛素。第27页/共35页POC血糖值缩短了治疗时间，这通常认为是POC优于实验室检测的理由。但越是需要准确的值，实验室检验越重要。大部分POC血糖仪设计用来监测血糖趋势的，而不是用于获得准确的血糖值以指导治疗。第28页/共35页另外，医生们给出使用POC仪优于实验室检查的原因——费用问题。然而，最近一研究对“POC仪花费少于实验室检查”产生怀疑。重症监护护士的大量时间用于POC仪测量血糖，大约每个病人6h/d。——当前合理的使用护士是至关紧要。第29页/共35页虽然重症监护护士能容易地学会使用实验室检测，但怎样最好地运用她们的护理专业技术更重要，特别是目前POC仪的准确性还不是最好。第30页/共35页在大多数CCU中，几乎每个护士，甚至没有执照的护工，都在使用POC仪。这增加了POC仪所测值的不准确性。第31页/共35页在未来研究中，研究者应该考核所有POC仪使用者，而不仅仅是选择少数几个人专门的培训及