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文档简介
第三节内经脾藏象理论的临床演示文稿当前1页,总共107页。优选第三节内经脾藏象理论的临床当前2页,总共107页。是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气则快然如衰,身体皆重。是主脾所生病者,舌本痛,体不能动摇,食不下,烦心,心下急痛,溏、瘕泄、水闭、黄疸,不能卧,强立股膝内肿厥,足大指不用。(灵枢·经脉第十)当前3页,总共107页。足太阴脾经:起于足大趾内侧端(隐白穴),沿内侧赤白肉际,上行过内踝的前缘,沿小腿内侧正中线上行,至内踝尖上八寸处,交出足厥阴肝经之前,上行沿大腿内侧前缘,进入腹中,属脾,络胃。向上穿过膈肌,沿食道两傍,连舌本,散舌下。分支:从胃别出,上行通过膈肌,注入心中,交手少阴心经。当前4页,总共107页。
二【原文】2304脾胃者,仓廪之官,五味出焉。(素问·灵兰秘典论篇第八)2305五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。
脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。(素问·六节藏象论篇第九)当前5页,总共107页。
2306脾脉者,土也,孤藏以灌四傍者也。脾为孤藏,中央土以灌四傍。(素问·玉机真藏论篇第十九)2307饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。(素问·经脉别论篇第二十一)2308夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气。(素问·奇病论篇第四十七)当前6页,总共107页。2309脾藏者,常著胃土之精也。脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液何也?岐伯曰:足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌,故太阴为之行气于三阴。阳明者表也,五藏六府之海也,亦为之行气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。(素问·太阴阳明论篇第二十九)2310脾为之使。(素问·刺禁论篇第五十二)当前7页,总共107页。【导读】(一)脾主运化:是指脾能对胃食入的水谷进行消化,吸收其精微,并转输至心肺乃至全身,以供给人体生命活动的需要。《素问·灵兰秘典论》将脾胃称为“仓廪之官”。《素问·六节藏象论》将脾胃称为“仓廪之本”。把脾胃比作人体的“仓廪”,实指脾胃是人体营养的来源,即所谓脾胃为气血生化之源。当前8页,总共107页。《素问·六节藏象论》还指出:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也”,即是指脾与六腑能消化食物,吸收、转输水谷精微,排泄糟粕。再如《素问·太阴阳明论》所谓“脾藏者,常著胃土之精也”,脾为胃“行其津液”,是指食物经胃的腐熟,还需脾的进一步消化、吸收、转运等作用,才能彰显胃土水谷之精微对全身的作用。
“脾为孤藏,中央土以灌四傍”(《素问·玉机真藏论》)当前9页,总共107页。是将脾的功能好比土地能长养万物一样,可以灌溉其他四脏,乃至全身。《素问·刺禁论》云:“脾为之使”。使者,役使也。脾为五脏之役使,即指脾为五脏六腑提供营养来源,化生、精、气、血、津液等人体必需的营养物质,维持人体正常的生命活动。脾的运化功能正常,食物才能正常消化、吸收,人体气血源源不断地产生,供给全身脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛等组织。若脾的运化功能失常,就会影响食物的消化和水谷精微的吸收,从而出现腹胀、便溏、食欲不振等,久之气血生化不足,以至倦怠、消瘦等症。当前10页,总共107页。(二)脾主升清:
是指脾将吸收的水谷精微,向上转输于心肺。这不仅体现脾主运化的功能,而且反映脾气的运动特点是主上升。后世在此基础上,概括为“脾主升清”。“清”,是指脾从饮食物中吸收的精微物质,是化生气血的原料,脾将这些精微物质上输心肺,经心肺的气化作用,生成气血,以营养全身。脾还将水谷精微上升于头面,以营养清窍、脑髓等。若脾失升清,则水谷不能运化,气血生化之源不足,可出现神疲乏力、腹胀、大便溏泄等;头面诸窍失养,常见眩晕、耳目失聪等症。当前11页,总共107页。正如《素问·通评虚实论》所言“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”,《素问·玉机真脏沦》亦云:脾“不及,则令人九窍不通”。
治疗当益气升提,益气常用党参、太子参、人参、黄芪、甘草等,升提可用升麻、柴胡、葛根之类,方剂可用补中益气汤、益气聪明汤等。案一:王某某,男,39岁,技术员,1980年8月26日初诊。主诉右耳闭胀不适感,过劳、多言或高声朗读(英语)则症状加剧,当前12页,总共107页。伴耳鸣,听力减退,吞咽时耳内“啪啪”作响,历时2月余,经治疗未效。并见面色萎黄,头晕,倦怠乏力,食欲欠佳,舌质淡嫩有齿痕,苔薄白,脉虚缓。检查:右耳膜混浊,捏鼻吸气或呼气时,可见鼓膜内外煽动,音叉检查呈轻度传导性耳聋。左耳正常,鼻腔未见特殊。诊断为耳闭(咽鼓管异常开放症)。证属中气虚弱,清阳不升,浊阴不降,滞留耳窍。治宜益气升清,化浊通窍。
方用补益气汤加减:当前13页,总共107页。炙黄芪15克,党参12克,炙甘草5克,白术10克,陈皮6克,升麻5克,柴胡15克,石菖蒲10克,川芎10克,法半夏10克,茯苓10克,5剂,水煎服。9月2日二诊:症状减轻,仍守原方续服10剂。9月14日三诊:听力基本恢复,但早晨尚有短暂耳鸣,仍不能朗读,若朗读5分钟,则觉耳闭胀不适,头晕。舌质淡,有齿痕,苔薄白,脉缓。症状虽减,气虚仍存,于上方去陈皮、半夏、川芎、茯苓,加当归当前14页,总共107页。10克,白芍12克。10剂。兼服补中益气丸。9月25日四诊:诸症悉除,朗读较久亦无任何不适感。检查:右耳膜混浊,捏鼻吸气时可见耳膜向外煽动,吸气时不见耳膜向内煽动,音叉检查基本正常。属常服补中益气丸以巩固疗效。案二:彭某,男,28岁,军人,因反复腹泻目暗就诊。自诉于1965年秋,因食生冷,突然泄泻腹痛,里急后重,滞下脓血,经治好转,不愿服药而停治。当前15页,总共107页。后饮食稍有不慎,即腹痛大便溏泻,带有白黏物。检查大便发现少许脓细胞和红细胞。服黄连素、痢特灵等药,痛泻好转。自恃身体强壮,不愿继续治疗。以后腹泻溏便,休作无常。1973年夏,自觉左眼视物出现圆形阴影,昏蒙不清,一月之内视力由1.5降至0.1。至某军医院检查,诊为“中心性视网膜炎”,即令住院。经中西药医治3月余,视力恢复到1.2出院。当前16页,总共107页。1975年7月,腹泻再作,服药2月,病无好转,请假返成都,到成都某军医院诊治。检查视力为0.6,诊断同前。给服“养阴清热,活血祛瘀”中药半月,食欲更减,腹痛加剧,腹泻每日达4次以上,并感身软乏力,行动艰难,视物愈模糊。10月20日,某医嘱来我处会诊。察其左目外观无异常,面色淡黄,苔白,脉沉缓。综观脉证,认为腹泻日久,脾胃气阴两伤,气血生化不足,肝失血养,因而目暗不明。处以人参乌梅汤:当前17页,总共107页。党参15克,莲子15克,山药15克,乌梅12克,木瓜12克,炮姜15克,白芍12克,生地10克,甘草6克,黄连3克,牡蛎30克。水煎服。服药4剂,腹痛消失,大便恢复正常。虑其前病久反复,嘱前方守服10剂,视物渐觉清楚。以后每次复诊,均根据病情,在上方中加减一二味药,共服30余剂,医治月余,视力恢复到1.5出院。1980年随访,腹泻未作,视力保持为1.5。(《当代名医临证精华·奇症专辑》1992:61)当前18页,总共107页。
三
【原文】2311脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,……其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。(素问·六节藏象论篇第九)2312脾主肉。(素问·宣明五气篇第二十三)2313脾之合肉也。(素问·五脏生成篇第十)2314脾主身之肌肉,……脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。当前19页,总共107页。阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。(素问·痿论第四十四)2315脾合肉。(灵枢·五色第四十九)2316中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾生肉……在体为肉,在藏为脾……(素问·阴阳应象大论)2317脾合胃,胃者,肉其应。脾应肉。(灵枢·本藏第四十七)2318藏真濡于脾,脾藏肌肉之气也。(素问·平人气象论篇第十八)2319脾藏肉。(素问·调经论篇第六十二)2320帝曰:脾病而四支不用何也?岐伯曰:四当前20页,总共107页。支皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四支不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉。
帝曰:脾不主时何也?岐伯曰:脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。脾藏者常著胃土之精也,土者生万物而法天地,故上下至头足,不得主时也。(素问·太阴阳明论篇第二十九)2321脾愁忧而不解则伤意,意伤则悗乱,四支不举……当前21页,总共107页。脾藏营,营舍意,脾气虚则四支不用,五脏不安,实则腹胀,经溲不利……(灵枢·本神第八)2322四支解堕,此脾精之不行也。(素问·示从容论篇第七十六)2323脾胀者,善哕,四支烦悗,体重不能胜衣,卧不安。(灵枢·胀论第三十五)2324脾病者,身重,善肌肉痿,足不收行……脾主长夏,足太阴、阳明主治,其日戊己。(素问·藏气法时论篇第二十二)2325脾者牝藏,其色黄,其时长夏。(灵枢·顺气一日分为四时第四十四)当前22页,总共107页。【校注】(一)脾在体合肉,脾主四肢:
全身的肌肉,都依赖于脾胃运化水谷精微的营养。脾胃健运,气血化生充足,肌肉才能壮实丰满,并发挥其收缩运动的功能。脾胃的运化功能失常,水谷精微化生不足,肌肉得不到充分营养,则表现为肌肉消瘦,软弱无力,甚至痿废不用。所以《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的治则。当前23页,总共107页。人体的四肢,同样需要脾胃运化的水谷精微营养,才能维持其正常的生理活动,所以说脾主四肢。
脾气健运,则四肢的营养充足,活动轻劲有力;
若脾失健运,以致四肢失养,可见倦怠无力,甚或痿废不用。案:周某,女,29岁,孟湖村人。1993年10月25日初诊。
患者四肢无力,身体困倦,朝轻暮重,当前24页,总共107页。继之出现双眼睑下垂,经苏州医院神经内科做新斯的明试验,诊断为重症肌无力,已2年余。最近3个月出现月经期延长至淋漓不尽,量多夹有血块,诸症加重,来中医科就诊。患者面色白光白而浮肿,眼睑下垂,四肢酥软,精神倦怠,胸闷不舒,腰酸形寒。刻下月经未尽,经量颇多,下腹按之濡软无痛感。B超检查:子宫卵巢未见明显异常。苔薄白舌淡,脉细弱无力。脉证相参,证属脾气虚弱,中气下陷,久病耗气伤肾,肾失封藏,拟益气升阳、温肾纳气。当前25页,总共107页。处方:生黄芪60克,党参30克,炒白术30克,炙甘草10克,炙升麻6克,鹿角霜15克,炮姜炭6克,川断肉15克,金毛狗脊13克,牛角腮15克,乌贼骨30克,山萸肉30克,陈棕炭10克,血余炭10克,5剂。二诊:10月30日,月经减少渐净,四肢无力腰膝酸楚,仍需补其气温其肾。上方去陈棕炭、血余炭,加菟丝子15克,山药12克,鹿角霜改为鹿角胶10克后下,7剂。当前26页,总共107页。三诊:药后月经已净,四肢无力,眼睑下垂均已减轻。上方去牛角腮、乌贼骨,加熟地、砂仁,续服10剂。四诊:经峻补后,面色已转红润,胸闷已舒,四肢无力、眼睑下垂大减,效不更方,小其制。
黄芪30克,党参、白术(各)15克,甘草、升麻(各)6克,山萸肉15克,炮姜3克,鹿角霜、川断、金毛狗脊、菟丝子、山药、巴戟天、补骨脂(各)12克,熟地20克,砂仁(后下)3克,续服30剂。
当前27页,总共107页。经治疗后,月经恢复正常、精神大振、四肢活动有力、眼睑开合自如,已能上班工作。仍以上方出入调理,每隔2~3天服1剂,持续治疗2月,以资巩固疗效,并嘱注意休息,不妄作劳。随访至今,未见复发。按:重症肌无力是一种神经—肌肉接头间乙酰胆碱传递障碍,以横纹肌易疲劳为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。根据本病出现四肢无力痿弱不用之症,中医将其归于痿证之类。当前28页,总共107页。眼睑为五轮之肉轮,内应于脾,脾虚气弱则抬睑无力。脾为后天之本,肾为先天之本。脾主运化水谷精微,有赖于肾中阳气的温煦。肾藏精气,亦有赖于水谷精微的供养与生化。
本例患者病症淹留2年余,脾虚日久不能充养肾气,肾虚不能温养脾气,致脾肾阳气两虚,出现神倦肢软、眼睑下垂、月经淋漓不尽等症。治疗应峻补脾气,升阳举陷,温补肾阳,固摄下焦。重用黄芪、党参、白术、甘草补气健脾、升阳举陷、当前29页,总共107页。滋生气血;升麻升提清气;山萸肉温肾纳气固涩;
鹿角胶、鹿角霜温肾壮元阳、生精髓、补气血筋骨、止崩漏,菟丝子、补骨脂、巴戟天具温补脾肾之功、培下焦之阳;炮姜温脾止血;川断、金毛狗脊补肾强腰止崩漏;熟地补养肝肾之血,从阴引阳;山药健脾补肾;砂仁健脾开胃;乌贼骨、牛角腮、陈棕炭、血余炭益肾温涩止血。全方着重益气扶阳固本,兼顾止血。元气足,脾气升而健运;肾阳充,肾复司而煦和,肌肉筋脉得以灌输营养,渐渐康复如初。当前30页,总共107页。(二)脾主长夏与脾主四时:(1)脾气通于长夏。《素问·藏气法时论》云:“脾主长夏”,《灵枢·顺气一日分为四时》云:“脾者……其时长夏”。
将时令分为五时——春、夏、长夏、秋、冬,分别与五行相配,长夏属土,脾在五行亦属土,所以说脾气通于长夏。长夏之季,气候炎热,雨水较多,天气下迫,地气上腾,蕴酿生化,万物华实,合于土生万物之象,而脾主运化,化生水谷精微,当前31页,总共107页。营养全身,与“土爰稼稿”的特性,故脾与长夏同气相求而相通应。
长夏多雨潮湿,而脾喜燥恶湿,易形成湿邪困脾,脾运失健,常见食欲不振、腹胀、便溏、身体困重、舌苔白腻等症,宜用健脾化湿之品,如藿香、佩兰、白扁豆、苍术、厚朴、砂仁等,同时应注意饮食清淡。(2)脾主四时。《素问·太阴阳明论》云:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。”提出脾寄旺于四季之末各当前32页,总共107页。十八日,不单独主某一时令,实为脾主四时。因为脾属土,土能长养万物,一年中春夏秋冬四季之物,无不需土的滋养,四时均不可无土,所以脾主四时。在人体,脾居中央,运化水谷精微,以灌溉四旁,供给全身的营养,维持生命活动。
《金匮要略》更提出“四季脾旺不受邪”的观点,意指脾胃功能强健,气血充足,正气旺盛,抗邪能力即强。
因此,李东垣指出“内伤脾胃,百病由生”,也是强调脾胃在人体的重要性。当前33页,总共107页。
四【原文】2326脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。(灵枢·脉度)2327口唇者,脾之官也。……脾病者,唇黄。(灵枢·五阅五使第三十七)2328中央黄色,入通于脾,开窍于口。(素问·金匮真言论篇第四)2329脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,……其华在唇四白。(素问·六节藏象论篇第九)2330脾足太阴之脉……,挟咽,连舌本,散舌下……(灵枢·经脉第十)当前34页,总共107页。2331脾之合肉也,其荣唇也。(素问·五脏生成篇第十)2332脾为涎。(素问·宣明五气篇第二十三)2333脾主涎。(灵枢·九针第七十八)2334中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺,脾主口。其在天为湿,在地为土,在体为肉,在藏为脾,在色为黄,在音为宫,在声为歌,在变动为哕,在窍为口,在味为甘,在志为思。思伤脾,怒胜思;湿伤肉,风胜湿;甘伤肉,酸胜甘。(素问·阴阳应象大论篇第五)当前35页,总共107页。2335帝曰:有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也;此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。治之以兰,除陈气也。(素问·奇病论篇第四十七)当前36页,总共107页。【导读】(一)脾在窍为口,在液为涎,其华在唇:《内经》所谓脾“开窍于口”,主要是揭示了口的功能与脾主运化的关系。
口,即指口腔,有咀嚼食物、品尝食物的味道等功能。口腔的功能正常发挥,依赖于脾主运化。脾气健运,精气上通于口,口得其养,则知饥欲食,口味正常。
另一方面,口腔是消化道的起始端,食物在口腔经过细细咀嚼,便于胃的受纳、当前37页,总共107页。腐熟与脾的运化。在病理情况下,若脾气虚弱,或湿邪困脾,脾失健运,则见食欲不振,口味异常,如口淡乏味、口腻、口甜等。后者即《素问·奇病论》所谓“脾瘅”。治之当益气健脾或化湿健脾。
脾有伏热,上蒸于口,还可引起口疮、口臭等,治当清泻脾热,芳香化浊,可用泻黄散。
如果进食习惯不好,吃饭速度过快,狼吞虎咽,往往会增加脾胃的负担,不利于食物的消化,所以饮食养生主张细嚼慢咽,以有利于脾胃的纳运。当前38页,总共107页。《内经》所谓“脾主涎”,也是揭示了脾主运化与涎的关系。涎为唾液中较清稀的部分,为津液所化,实即来源于脾运化的水谷精微,《灵枢·经脉》云脾经“挟咽,连舌本,散舌下”,故脾之阴液可随其经脉上行于口,即为延。
涎的正常与否还依赖于脾气的固摄。脾气充足,运化功能正常,涎的化生适量,上行于口,濡润口腔而不溢于口外;并且在进食时分泌增多,以助食物的咀嚼和消化。当前39页,总共107页。脾病则可导致涎的分泌异常,或则过多,或则过少。涎液过多,常见于儿童,成人也有表现为口涎自出的,其病机多因脾胃虚寒,失于固摄,以致津液外流。除流涎质稀外,可伴口淡乏味、食欲不振、大便溏泄、倦怠神疲、形寒肢冷等症。治之当益气温中,固摄津液,可选补中益气汤、理中汤之类加减。
涎分泌过少,可致口干,多见于成人。其病机可因脾阴不足,津液无以上承于口,还可伴有口唇干燥、大便干结、舌红少苔当前40页,总共107页。等症,治之当补益脾阴,常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、玄参、生地等。《内经》所谓脾“其华在唇”,是指口唇的色泽可以反映脾气的功能健运与否。脾主运化,为气血生化之源,脾气健旺,气血充足,则口唇红润光泽;脾失健运,则气血衰少,口唇淡白无华。案:某中年男性,患“冠心病”多年,经中药治疗后病情大有好转,惟“口中甜”难除。证属脾热,湿浊不化。治以兰草汤。佩兰10克,泽兰10克,七剂,沏水代茶饮,当前41页,总共107页。每日一剂,数日之后,口甜尽去(《王洪图,詹海洪:《黄帝医术临证切要》)。案:吴某,男,11岁,1975年冬季诊治。家长代诉:此儿在两岁时曾患脑炎,病愈后遗有语言不利,口角流涎,量多而清稀,终日不断,衣襟尽湿。兼有面色苍白,形体较瘦削。舌质淡,苔薄白。证属气虚,治以两治心脾之法,予四君子汤加味。炒白术6克,党参8克,云茯苓10克,炙甘草5克,桂枝4克,石菖蒲6克。6剂,水煎温服,每日1剂。当前42页,总共107页。此患者为在外地讲学时经治,给药后即返京,约半月后收到其家属来信,谓口流清涎已除,要求继续调治其语言不利。乃用上方加减为治,寄给患者家属,未知其语言有否改善。(《王洪图,詹海洪:《黄帝医术临证切要》1993:145)当前43页,总共107页。任某,男,20岁。门诊号:472748。1963年8月9日初诊:上下口唇破溃,口有秽味。襁褓时起病,反复发作,多种药物治疗未能获效。舌红,脉濡数。湿热蕴于脾胃,拟清泄苦降,兼以反佐引火归元。天花粉12克,川黄柏9克,淡子芩9克,生甘草3克,生石膏30克,大生地12克,西赤芍6克,淡竹叶30片,乌玄参12克,上肉桂1克。8月13日二诊:经清泄苦降,略佐肉桂,上下口唇之势已减。原方再进。当前44页,总共107页。原方石膏改15克,加南沙参9克。8月16日三诊:口唇溃破,左半已愈,大便溏泄,舌红少苔。原方减其制而治。原方去石膏,加人中白5克。另用绿袍散外搽破溃处,每日二次。8月20日四诊:症情继续好转,仅有右颊车内破溃一处未愈。日来兼夹感冒,咳嗽,不发热。前方出入再治。原方加桔梗5克,前胡6克。当前45页,总共107页。8月23日五诊,:口唇部糜烂均愈,感冒咳嗽亦瘥,惟胃纳不香。脉细数,舌红苔黄。湿热已清,脾胃纳运未复。转当调和脾胃。南沙参9克,川石斛9克,炒白芍9克,炒白扁豆9充,黑料豆12克,焦谷芽12克,冬瓜子12克,天花粉12克,净银花9克,生甘草3克,鲜芦根30克。(《张泽生医案医话集》)当前46页,总共107页。(二)脾在志为思:
思,即思考、思虑,属人的精神意识思维活动的一部分。《灵枢·本神》曰:“因志而存变谓之思”,意指人们为实现自己的志向而进行反复思考、筹划的过程。思虽为脾志,但亦与心主神明有关。正常限度内的思考、思虑,是人人皆有的心理活动,对机体不会产生不良影响。但思虑过度,或所思不遂,则会影响机体正常的生理活动,主要影响气的运动,导致气机郁结。特别是导致脾气郁结,运化失健,出现不思饮食、脘腹胀闷、大便溏泄等症。当前47页,总共107页。
五【原文】2336五藏所恶:……脾恶湿……(素问·宣明五气篇第二十三)2337风气大来,木之胜也,土湿受邪,脾病生焉。(素问·至真要大论篇第七十四)2338思则气结……思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。(素问·举痛论篇第三十九)当前48页,总共107页。2339思伤脾。(素问·阴阳应象大论篇第五)2340脾忧愁而不解则伤意,意伤则悗乱,四支不举,毛悴色夭,死于春。(灵枢·本神第八)2341黄,脉之至也,大而虚,有积气在腹中,有厥气,名曰厥疝,女子同法,得之疾使四支,汗出当风。(素问·五脏生成篇第十)2342是故味过于酸,肝气以津,脾气乃绝。……味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚。(素问·生气通天论篇第三)当前49页,总共107页。【导读】《内经》中所述脾病的病因涉及外感六淫、情志内伤、饮食失宜与过劳等方面:(一)外感六淫:《内经》所述外邪侵犯于脾、引起脾病,以湿邪和寒邪较为多见。
如《素问·宣明五气篇》云:“脾恶湿”。湿为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气,湿邪侵犯人体,往往容易困遏脾阳,阻碍脾运,导致脾失健运,出现大便溏泄、腹胀、肠鸣等故《素问·阴阳应象大论》云:“湿胜则濡泄”。当前50页,总共107页。寒为阴邪,易伤阳气,直中脾胃,传化失司,可致呕吐、大便泄泻;气血运行不畅,往往引起疼痛,按之痛止;寒凝气滞血瘀不能消散,停积日久甚至形成肿块。
再有热邪蕴结小肠,气机不利,则致腹中疼痛;
热甚伤津,则大便干结。案:程王氏、年40余。患小腹痛。诸医则投归、芍、吴萸、香附、延胡之属,达数十剂无效,前来就诊。当前51页,总共107页。据诉病历三载,夏令加剧,腹部常冷而不温,痛时则喜按喜温,二便俱利,口中和,年虽四十而月经不至。舌苔白,脉沉迟而涩。
《素问·举痛论》云:寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。虽时值暑令,亦非大剂桂、附、姜、萸温阳散寒,不可幸图收功。
即疏:附片12克,干姜9克,肉桂9克,吴萸9克,川椒6克,故脂9克,胡芦巴15克,甘草6克。
当前52页,总共107页。手熬汤药一剂,入腹,肠间即有气动感,病势缓解。程母喜,索药饵。嘱浓煎冷服,三剂刚完,其痛减半。二诊加白芍12克,当归12克。又进三剂,痛恙悉减。后以真武汤加人参,调理数剂,精神倍增,自此不再疼痛。(《湖南省老中医医案选·易聘海医案》)。当前53页,总共107页。(二)情志内伤:七情中主要是思伤脾。如《素问·举痛论》云:“思则气结……思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”
长期思考、计谋,思虑太过,心事重重,或精神过分集中专注,导致正气留结,不能畅行,其中特别是脾气郁结。脾气郁结,则运化失健,出现饮食不馨、食少、腹胀、大便溏泄等症。当前54页,总共107页。(三)饮食失宜:
过食肥甘厚味,易酿生痰湿,以致湿邪困脾,脾运失健。如《素问·生气通天论》云:“味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚”。意即过食甜味,导致湿邪困脾,脾为湿滞,出现脘腹胀满等症。当前55页,总共107页。
六【原文】2343诸湿肿满,皆属于脾。(素问·至真要大论篇第七十四)2344湿胜则濡泄。(素问·阴阳应象大论篇第五)2345脾风之状,多汗恶风,身体怠惰,四支不欲动,色薄微黄,不嗜食,诊在鼻上,其色黄。(素问·风论第四十二)
当前56页,总共107页。2346脾热病者,先头重颊痛,烦心颜青,欲呕身热。热争则腰痛,不可用俛仰,腹满泄,两颔痛。(素问·刺热篇第三十二)2347脾热者,色黄而肉蠕动。(素问·痿论篇第四十四)2348脾病者,身重善肌肉痿,足不收,行善瘈,脚下痛;虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。(素问·藏气法时论篇第二十二)2349脾气虚则四肢不用,五脏不安;实则腹胀,泾溲不利。(灵抠·本神第八)当前57页,总共107页。【导读】《内经》中所述脾的病证有湿证、风证、热证、虚证、实证等。(一)脾湿证:如《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,《素问·阴阳应象大论》云:“湿胜则濡泄”。大凡湿邪导致的肌肤水肿、腹部胀满等症,多数与脾的病变有关。因为脾主运化,不仅运化水谷精微,而且运化水液,在水液代谢中起重要作用,因而浮肿、腹满等水湿潴留之证与脾的关系最为密切。不论脾土壅滞之实证,还是脾气、脾阳不足之虚证,皆可导致。当前58页,总共107页。实证多由于感受湿邪,湿邪困脾,脾失健运,不能运化水液,水湿内停,此为外湿引发内湿,可见身重困倦、头重如裹、脘腹胀闷、肌肤水肿较甚,治宜化湿利湿,理气健脾。
虚证多由于脾气虚弱、脾阳不振,运化失职,水水湿内停,发为浮肿、腹胀,常伴有便溏、纳呆、形寒肢冷、倦怠乏味等阳气虚弱的证候。宜益气温阳利水。当前59页,总共107页。(二)脾风证:相当于外感风邪之证。风性开泄,风邪袭表故多汗恶风;脾主肌肉、四肢,脾气弱则身体倦怠,四肢不欲动;脾主运化,脾运失健,则不欲食;脾色黄,鼻为脾之分部,脾病故鼻准头色黄。
《素问经注节解》云:“风为木化,脾所畏也,风木刑脾,肉腠不固,故脾亦多汗恶风也。脾病则气弱,故怠惰。脾主四肢,故不欲动。脾无力,故色薄而微黄。不嗜食,脾病不知五味也。鼻居面中,属土,故验脾病者,其鼻必黄也。”当前60页,总共107页。(三)脾热证:
实为湿热蕴脾。湿热外侵,或湿郁化热,湿热上蒸,则感头沉重,两颊疼痛。湿热郁结中焦,则烦心、欲呕。热盛于外则身热。土邪乘水,脾病及肾,腰为肾府,所以腰痛不可俯仰。
湿热蕴脾,脾失转输则腹胀、泄泻。湿热交争,浸淫于筋脉,则肌肉软弱无力,身体沉重。当前61页,总共107页。湿热郁蒸,脾色外现,则发黄。治宜清热利湿。(四)脾虚证与实证:脾主运化水谷精微,为气血生化之源。
脾虚,运化失职,水谷不化,则泄泻、腹胀、肠鸣。脾主四肢,脾虚不能为胃行其津液,则四肢软弱无力,甚至萎废不用。脾虚日久,气血生化之源不足,可致全身营养缺乏。
脾实证多为湿邪、或湿热等邪气蕴结于脾,以致脾土壅滞,或内伤情志,导致脾气郁结。当前62页,总共107页。
七【原文】2350脾苦湿,急食苦以燥之。
病在脾,愈在秋,秋不愈,甚于春,春不死,持于夏,起于长夏,禁温食饱食湿地濡衣。脾病者,愈在庚辛,庚辛不愈,加于甲乙,甲乙不死,持于丙丁,起于戊己。脾病者,日昳慧,日出甚,下晡静。脾欲缓,急食甘以缓之,用苦写之,甘补之。(素问·藏气法时论篇第二十二)当前63页,总共107页。【导读】(一)脾苦湿,急食苦以燥之:脾的生理特性是喜燥恶湿,脾主运化主要依赖于脾气、脾阳的作用,脾气旺盛,脾阳充足,运化正常,即叶氏所谓“太阴湿土得阳始运”。若湿气太过,土不胜水,则运化失健,宜用苦味之品,苦能燥湿,祛除湿邪,常用厚朴、苍术、草果、黄连等。具体运用时,应根据寒湿、湿热的不同,选用苦温或苦寒燥湿之品。当前64页,总共107页。苦温燥湿可用平胃散加减,苦寒燥湿可用黄芩、黄连、黄柏、茵陈、通草之类。《伤寒论》茵陈蒿汤、栀子柏皮汤,所用药物均为苦寒之品,以清热燥湿。(二)脾欲缓,急食甘以缓之,用苦写之,甘补之:
脾属土,土性敦厚,化生万物,脾为气血生化之源,位居中而灌溉四旁,宜具冲和之性,才能润泽、长养全身。当前65页,总共107页。在病理时,多因脾气不足或中阳不振,运化无力,导致脾失去冲和之性,宜用甘味之品。因甘味性缓,顺脾之好,故为补。常用黄芪、党参、白术、山药等。象四君子汤为补益脾胃常用之方,方中人参、茯苓、甘草均味甘,白术味苦甘。
又如小建中汤主治“伤寒阳脉涩,阴脉弦,腹中急痛”,重用饴糖为君,甘草为臣,也是取“急食甘以缓之”之义。当前66页,总共107页。因为脾为湿土,具有润泽长养、冲和之性,苦味能燥湿而违其性,苦与甘相反,所以为泻。临床也可根据需要,将苦甘配伍使用。如《伤寒论》之调胃承气汤、黄芩汤、十枣汤等方,均将“苦泻之,甘补之”的治法巧妙配伍其中。
十枣汤中大戟、甘遂、芫花均属苦泄逐水之药,极易损伤中焦之气,故而配以大枣,大枣味甘,补益脾胃,以免峻猛泻下伤正。当前67页,总共107页。
八【原文】2352脾合胃,胃者,五谷之府。(灵枢·本输第二)2353脾合胃。(灵枢·本藏第四十七)2354脾胃者,仓廪之官,五味出焉。(素问·灵兰秘典论篇第八)2455脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液何也?岐伯曰:足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌,故太阴为之行气于三阴。阳明者表也,五藏六府之海也,亦为之行当前68页,总共107页。气于三阳。藏府各因其经而受气于阳明,故为胃行其津液。(素问·太阴阳明论篇第二十九)2456夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气。(素问·奇病论篇第四十七)2457五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。
脾胃大肠小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。(素问·六节藏象论篇第九)当前69页,总共107页。2458胃为仓廪之官,五味出焉。(素问·刺法论篇第七十二)2359胃者,五脏六府之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃。谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏。别出两行,营卫之道。其大气之抟而不行者,积于胸中,命曰气海。出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入。(灵枢·五味第五十六)2360夫胃大肠小肠三焦膀胱,此五者,天气之所生也,其气象天,故写而不藏,此受五藏浊气,名曰传化之府,此不能久留,当前70页,总共107页。输写者也。……水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚。故曰:实而不满,满而不实也。胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以养五藏气,气口亦太阴也。是以五藏六府之气味,皆出于胃,变见于气口。(素问·五脏别论篇第十一)2361五藏者,皆禀气于胃。胃者,五藏之本也。(素问·玉机真藏论篇第十九)2362胃者,水谷之海,其输上在气街,下至三里。(灵枢·海论第三十三)当前71页,总共107页。2363胃为之海。(灵枢·师传第二十九)2364胃者,太仓也。(灵枢·胀论第三十五)2366阳明常多气多血。(灵枢·五音五味第六十五)2367阳明者,五藏六府之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关)也。(素问·痿论篇第四十四)2368人之所受气者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷气血之海也。……胃之所出气血者,经隧也。经隧者,五藏六府当前72页,总共107页。之大络也,……(灵枢·玉版第六十)2369人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六皆以受气,……(灵枢·营卫生会第十六)2370营气之道,内谷为宝,谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外,精专者,行于经隧,常营无已,终而复始,是谓天地之纪。(灵枢·营气第十六)2371胃为气逆,为哕,为恐。(素问·宣明五气篇第二十三)当前73页,总共107页。2372人之哕者,何气使然?岐伯曰:谷入于胃,胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。(灵枢·口问第二十八)2373胃中热则消谷,令人县心善饥,脐以上皮热;……胃中寒,则腹胀。(灵枢·师传第二十九)2374大肠移热于胃,善食而瘦入,谓之食亦。(素问·气厥论篇第三十七)2375胃胀者,腹满,胃脘痛,鼻闻焦臭,妨于食,大便难。(灵枢·胀论第三十五)当前74页,总共107页。2376胃病者,腹月真胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,……(灵枢·邪气脏腑病形第四)2377所谓恶闻食臭者,胃无气,故恶闻食臭也。(素问·脉解篇第四十九)2378胃不和则卧不安。(素问·逆调论篇第三十四)2379已食如饥者,胃疸。(素问·平人气象论篇第十八)2380胃风之状,颈多汗恶风,食饮不下,鬲塞不通,腹善满,失衣则月真胀,食寒则泄,诊形瘦而腹大。(素问·风论篇第四十二)当前75页,总共107页。2381是动则病洒洒振寒,善呻,数欠,颜黑,病至则恶人与火,闻木声则惕然而惊,心欲动,独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌,弃衣而走,贲响腹胀,是为骭厥。是主血所生病者,狂、疟、温、淫汗出,鼽衄,口喎(,唇胗,颈肿,喉痹,大腹水肿,膝膑肿痛,循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛,中指不用。(灵枢·经脉第十)2382清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生月真胀。(素问·阴阳应象大论篇第五)当前76页,总共107页。
【导读】胃位于腹腔上部,上口与食管相接处为贲门,下口与小肠相接处为幽门。胃又称胃脘,分为上、中、下三部:胃的上部为上脘,包括贲门;胃的下部为下脘,包括幽门;上脘与下脘之间的部分称为中脘。胃是机体对饮食物进行消化的重要脏器。胃与脾同居中焦,“以膜相连”(《素问·太阴阳明论》),而且由足阳明胃经与足太阴脾经相互属络,所以《内经》认为胃与脾相表里。当前77页,总共107页。起于鼻翼旁(迎香穴),挟鼻上行,左右交于鼻根,旁行入目内眦与足太阳膀胱经相交,向下沿鼻柱外侧,入上齿中,出而挟口两傍,环绕口唇,向下交会于承浆穴,退回沿下颌骨后缘到大迎穴处,沿下颌角上行至耳,经过上关穴(客主人),沿发际,到额前。分支:从大迎穴分出,下行至人迎穴,沿喉咙向下后行至大椎,折向前,入缺盆,深入体腔,下行穿过膈膜,属胃,络睥。直行者,从缺盆出体表,沿乳中线,挟脐两旁,下行至腹股沟部气冲穴;分支:从胃下口发出,向下沿腹内,与直行之脉会合,而后沿大腿前侧下行,至膝膑,向下沿胫骨前缘至足背,入足第二趾外侧端(厉兑穴);分支:从膝下三寸分出,下行入足中趾外侧;分支:从足背(冲阳穴)分出,前行进入足大趾内侧(隐白穴),交于足太阴脾经。当前78页,总共107页。胃的主要生理功能是受纳和腐熟水谷。胃主受纳,是指胃具有接受和容纳饮食的作用。饮食从口食入,经过食管,进入胃中,由胃接受下来,并容纳于其中,所以《内经》中称之为“太仓”、“仓廪之官”、“水谷之海”;又因为这些食物是化生气血的主要原料,是全身五脏六腑营养的主要来源,故《内经》中又称胃为“水谷气血之海”、“五脏六府之海”、“五藏之本”。
胃主腐熟,是指胃对食物的消化作用。当前79页,总共107页。容纳于胃中的饮食物,经过胃的初步消化,变成糜样,在胃气的推动作用下传于小肠。所以说,胃主通降。《素问·五脏别论》将胃与小肠、大肠等同属于“传化之府”,即是说明了胃有消化的功能。该篇还指出:“水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚。”反映了食物在胃肠中的传导过程,食物经胃的消化,下传于小肠。胃的受纳腐熟功能失常,可致纳呆、胃脘胀闷疼痛,或嘈杂、易饥等症。若胃气不能通降反而上逆,则出现嗳气、呃逆、恶心、呕吐、大便秘结等症。当前80页,总共107页。马某某,女,70岁。
因生日多食酒肉而发生呃忒,声震屋瓦,不得安宁。头之两侧太阳穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭秽,且燥渴喜饮,腹满便秘,小溲黄赤。
辨为胃火上冲所致。《素问·至真要大论》所谓“诸逆冲上,皆属于火”也。治当苦寒直折,令其火降则呃自止也。
黄连10克,黄芩10克,黄柏10克,栀子10克,大金钱草20克,白花蛇舌草20克,龙胆草8克。当前81页,总共107页。连服3剂,病衰大半。转方用黄连导赤汤,促使火热之邪从小便而出。黄连10克,生地30克,木通10克,竹叶15克,生甘草6克。服5剂而病瘳。(《刘渡舟临证验案精选》1996:99)王某某,女,50岁,干部,1987年9月2日初诊。多食易饥2年余,初起突感食难用饱,日进食四五顿仍感饥饿,每于夜间醒来还要加餐,一昼夜进食总量由原来的半公斤增至1公斤,至今已达1.2公斤,体重却渐当前82页,总共107页。减。曾在西安市几家医院门诊及住院诊治,经多种检验排除了糖尿病及甲状腺亢进等,西医未能确诊,辞为不治。
转中医治疗亦近1年,多从中消论治,给予滋补之剂,效亦不著。患者遂失去治疗信心,已1年余未再治疗,近因病情有加重趋势,日进食2公斤多仍时感饥饿,四肢乏力,故来求余诊治。
察患者体瘦,面色略暗,大便自罹病以来一直干燥,脉细弦,舌淡红,苔灰白,尿黄,大便干结如栗。当前83页,总共107页。分析此病多食而不多饮,尿黄而量不多,历两载有余,体虽疲而未致形削,尚可坚持轻工作,别无他苦。然究属何疾?
思之有顷,恍然悟之,此当属“食亦”。《素问·气厥论》云:“大肠移热于胃,善食而瘦入,谓之食亦”。正与此病切合。此患者胃热则消谷善饥,大便有热则便结,但因脾气虚弱,虽纳谷较多而不能较好地运化吸收水谷精微,故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠,佐以健脾。
方用白虎汤合四物汤化裁。当前84页,总共107页。知母10克,生石膏25克(先煎),炙甘草3克,苡仁25克,升麻9克,火麻仁25克,党参15克,白术12克,茯苓12克。水煎服。服药12剂后,腹中饥饿感减轻,夜间不需加餐,大便转润,但停药则证复如初。遂于原方中加黄芩9克,枳壳9克,地骨皮12克,以加强清泄之力。又服12剂后,病情变化仍不明显,且感口渴,考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足。故改用小承气、白虎及四君子汤化裁。酒军6克,枳实10克,厚朴12克,知母10克,生石膏30克(先煎),炙甘草6克,苡仁30克,白术12克,沙参15克,麦冬12克。当前85页,总共107页。服6剂后即显效,继续服12剂,各症渐消除,饭量正常,日进主食半公斤左右,二便转正常,近20天来体重较前增加5公斤,精神转佳,病已告愈。为巩固疗效计,宗前法加养阴之品,以防燥热复作。麦冬10克,天冬8克,丹参18克,女贞子12克,酒军6克,枳实10克,厚朴12克,知母10克,生石膏30克(先煎),炙甘草6克,苡仁30克,白术12克。连服6剂后停药,观察月余,前病未再复作,体健如常。(《当代名医临证精华·奇症专辑》1992:29)
当前86页,总共107页。李某某,女性,年约六旬。1970年春,失眠症复发,屡治不愈。日渐严重,竟至烦躁不食,昼夜不眠,每日只得服安眠药片,才能勉强略睡一时。当时我在曲阜开门办学,应邀往诊。按其脉涩而不流利,舌苔黄厚黏腻,显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答曰:非常满闷。并云大便数日未行,腹部并无胀痛。我认为这就是“胃不和则卧不安”。要使安眠,先要和胃。处方:半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下,当晚就酣睡了一整夜,满闷、烦躁都大见好转。接着又服了几剂,终至食欲恢复,大便畅行,一切基本正常。(《伤寒解惑论》1978:144)当前87页,总共107页。[内经]脾胃理论对临床的指导意义一、脾胃理论在临床各科的应用①内科方面:除了用于消化系统疾病外,其它系统疾病,只要有脾胃虚、实病证的,采用调理脾胃的方法,均可收到显著效果。如张志诚氏用逍遥四君汤加黄芪随症加减治疗慢性肝炎100例,服药40-60剂,结果痊愈(症状消失,肝功能正常,乙肝表面抗原转阴,肝体缩小在肋下1厘米以下,质软)61例,好转(症状减轻或消失,肝功能仍有异常)31例,无效8例,动物实验证明:四君子汤有保护肝细胞的作用。当前88页,总共107页。②神经系统方面精神障碍、脑病、神经炎、神经官能症、更年期综合症、重症肌无力等,可依据“胃之支脉,上络心脑”和“脾藏营”、“脾主肌肉、四肢”的理论,进行治疗。如张华氏报道:用重剂补中益气汤(黄芪45克,当归30克,升麻、柴胡各10克)治疗有1-5年病程的癫痫患者54例。结果一年以上不发者35例,两年以上不发者11例,另16例发作次数明显减少。当前89页,总共107页。③在外科方面:如急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胆道感染、急性肠梗阻、急性阑尾炎,以及手术后腹胀等,出现阳明腑实证,用清热通下;出现脾虚气滞,用健脾理气法,也有良好的效果,如毛长岭氏用升阳益胃汤加减治疗慢性胆囊炎132例,其中胆囊收缩功能较差者61例、差者65例,无收缩功能者6例。结果治愈36例,好转67例,无效29例,有效率为77.3%
当前90页,总共107页。
④在皮肤科方面:如荨麻疹、慢性湿疹、皮肤瘙痒等,用健脾、益气、养血、袪湿法,每获良效。陈丽娜氏报道用加减三仁化湿汤(杏仁、厚朴、通草、地肤子、薏仁、砂仁、半夏、茯苓、竹叶、白藓皮、冬瓜仁)治疗201例丘疹样寻麻疹。服2-10剂后,痊愈170例,因并发症加用其它药物治疗28例,无效3例。当前91页,总共107页。
⑤在妇科方面:对经、带、胎、产以及其它疑难杂病,常以调理脾胃的方法而获良效。有人介绍:功能性子宫出血80例中,属于脾不统血者31例,气不摄血者6例,用补中健脾法治疗,有效率达96%。⑥在儿科方面:调理脾胃对许多小儿疾病,如小儿营养不良、佝偻病、脑功能障碍综合症等效果满意。温振英氏报道用四君子汤为主预防婴儿营养性贫血,并与同龄同条件的空白组对照。当前92页,总共107页。结果投药组营养性贫血的发生率为20%,对照组为44%。两组差异显著。⑦在五官科方面:特别是口腔病,如唇、舌、牙及口腔粘膜等疾病,用健脾升阳散火,渗湿,往往取得意想不到
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