角膜感染性疾病的预防与管理

角膜感染性疾病的预防与管理一、角膜感染性疾病流行病学角膜感染性疾病是严重和常见的致盲性疾病，包括细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎等。角膜感染发生率，在美国每年大约有30000例微生物感染性角膜炎（包括细菌、病毒、真菌和棘阿米巴感染），其发生常有诱发因素，对于正常眼发生细菌性角膜炎几率很低。我国是发展中国家和农业大国，细菌和真菌感染尤其突出。病毒性角膜炎主要是由单纯疱疹病毒（HSV）引起，成年人80%以上已受过感染，病毒在三叉神经节等部位潜伏，并存在抗HSV抗体。当机体抵抗力降低等情况下，病毒活化并沿着感觉神经到达角膜产生复发性感染，在发达国家是首位的致盲性角膜感染病。在我国人群中的患病率为11/万。二、角膜感染性疾病的风险管理（一）患病风险因素1.外伤包括各种角膜损伤和化学伤，而植物性外伤更易于发生真菌性感染。2.戴用角膜接触镜。3.局部药物，如麻醉剂、皮质类固醇激素、抗病毒药物、防腐剂等。4.手术，如角膜移植术和角膜屈光手术等。5.眼表疾病：泪液功能异常（如眼干燥症和泪道阻塞），眼睑功能异常（睑缘炎、睑外翻、睑内翻、倒睫、睑闭合不全、疤痕性天疱疮），结膜炎。6.角膜上皮异常：角膜疾病或损害（角膜上皮疾病、大泡性角膜病变、角膜软化症、病毒感染）神经麻痹性角膜炎。7.系统性疾病：糖尿病、胶原血管病、药物滥用、皮肤类天疱疮、维生素A缺乏等。（二）患病风险评估.轻度角膜感染性疾病患病风险具有三1个角膜感染性疾病风险因素，无角膜感染性疾病史，目前无角膜感染性疾病者。.高度角膜感染性疾病患病风险具有三1个角膜感染性疾病风险因素，曾经有角膜感染性疾病史，目前无角膜感染性疾病者。（三）患病风险干预.轻度角膜感染患病风险的干预（1）修正个人健康理念。重点是修正自己对眼角膜健康的错误认识，树立正确的眼角膜健康保健意识。（2）健康教育①学习眼部健康常识，养成眼健康行为习惯。②了解角膜健康风险因素，知晓自身存在的角膜健康风险因素。（3）根据不同年龄和职业，学习眼健康知识。.高度角膜感染患病风险的干预（1）同轻度角膜感染患病风险的干预措施。（2）风险因素干预①避免各种外伤因素和角膜损伤。高风险工作或生活环境戴防护眼镜。②讲究卫生，角膜接触镜要定期清洁和消毒。③积极治疗相关眼病，如干眼等眼表疾病和眼睑功能异常。及时处理慢性泪囊炎等。对患有各种非感染性角膜疾病和神经麻痹性角膜炎要积极治疗，防止角膜感染的发生。④对接受眼部手术者，术前和围手术及术后合理使用抗菌药物。⑤防止植物性外伤，一旦发生，及时到专业的眼科机构就诊。⑥避免抗生素和激素滥用。⑦注意接触传染，佩戴角膜接触镜要定期清洗和更换。⑧单疱病毒性角膜炎是一种慢性反复发作的角膜炎，本病的关键是防止复发，避免感冒、身体疲劳等导致免疫力下降。口服阿昔洛韦可部分预防复发。(3)结合年龄和职业，6〜12个月进行一次角膜健康检查与评估。(4)建立个人眼健康档案。三、感染性角膜炎的治疗与管理(一)角膜感染性疾病的诊断1.细菌性角膜炎①典型病史。②典型临床表现：视力下降和眼部刺激症状，角膜浸润和溃疡形成(起病急、发展迅速，常在细菌感染后24〜48h发病。可有眼部磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等症状。眼部检查可见眼睑水肿及痉挛、混合性充血;角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿，病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖;由于毒素渗入前房，常伴发虹膜睫状体炎、前房纤维素样渗出或伴有前房积脓。③实验室检查：角膜病灶刮片，严重角膜炎（深基质层受累或累及直径＞2mm,伴周围广泛浸润）者，需采集标本涂片行革兰染色检查，并做细菌培养和药物敏感性试验。由于细菌培养阳性率低，故细菌培养阴性者应重复培养，并采用排除法进行鉴别诊断，如共聚焦显微镜排除真菌和阿米巴感染。2.真菌性角膜炎①典型病史：如植物、泥土等外伤，长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素药物史等。②体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑等真菌性角膜炎特征。③实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片镜下检查和微生物培养及药物敏感性试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。阳性率高达90%;角膜病灶刮片标本培养，阳性结果不仅是诊断真菌感染的证据，而且可进行菌种鉴定，但需要3〜7d时间；角膜组织病理学检查，对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确定诊断。临床共聚焦显微镜检查：可快速、有效、可重复进行的活体检查，可观察到角膜中的菌丝和（或）孢子，并可用于动态观察治疗效果。3.单纯疱疹病毒性角膜炎①诊断主要依靠反复发作的病史和典型的角膜炎体征，包括上皮型、基质型、内皮型3种临床类型。②应用HSV-I型的多克隆抗体诊断药盒进行免疫荧光染色检查具有辅助诊断价值。荧光素钠染色有助于辨别上皮型角膜病变的形态。③与其他感染性角膜病进行鉴别：常规病原学检查结果为阴性；临床共聚焦显微镜检查，帮助排除真菌性和棘阿米巴角膜炎。4.棘阿米巴角膜炎①临床表现：典型的临床症状及体征。特别是常伴有与体征不符的剧烈疼痛。角膜表现点状、树枝状角膜上皮浸润，逐渐发展为盘状或环形角膜基质浸润，与HSK的体征相似，但无反复发作的病史，病情严重者常伴有前房积脓、角膜后弹力层皱褶和角膜后沉着物。②实验室检查：角膜病灶刮片显微镜下可查见棘阿米巴包囊和（或）滋养体，还可在涂片的同时进行吉姆萨染色，有助于发现包囊;棘阿米巴培养;角膜组织病理学检查，HE或高碘酸-Schiff染色可查见棘阿米巴包囊。（二）感染性角膜病的治疗在没有病原学检查结果和药物敏感性实验结果前，也要根据临床初步诊断立即进行治疗，同时进一步完善检查，明确诊断。1.细菌性角膜炎治疗（1）药物治疗：首先选择广谱抗菌滴眼液，一般首选氟喹诺酮类滴眼液或氨基糖苷类滴眼液;对疑诊为葡萄球菌感染者可联合应用5%头孢唑咻钠溶液滴眼;已有细菌培养和药物敏感性试验结果者，按药物敏感性结果执行，但仍需观察临床效果以及时调整用药;严重角膜炎患者，频繁眼1次/15〜30min,好转后减少用药频率;淋球菌角膜炎患者应全身应用青霉素治疗;急性期禁用糖皮质激素滴眼液;对用药48h后病情无好转者，应调整治疗方案或手术治疗。（2）手术治疗：包括病灶清创联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术和穿透角膜移植术。2.真菌性角膜炎治疗（1）药物治疗：早期治疗主要依靠抗真菌药物;一般选择2种或2种以上药物联合应用；首选5%那他霉素（门@±@山丫。1门）滴眼液，或0.1%〜0.2%两性霉素B溶液频繁滴眼，可联合0.5%氟康唑滴眼液，好转后适当减少用药频率；临床治愈后，应维持用药2〜4周，以预防复发;严重真菌感染（合并内皮斑、前房积脓、可疑眼内炎）者，联合口服或静脉滴注抗真菌药物治疗。（2）手术治疗：药物治疗不佳、病变累及角膜深基质层时，要及早采取深板层或穿透角膜移植术。（3）感染期局部和全身禁用糖皮质激素，以免真菌感染扩散。3.病毒性角膜炎治疗（1）药物治疗：上皮型HSK局部频繁滴用抗病毒滴眼液，禁止使用糖皮质激素滴眼液;基质型HSK在局部和全身抗病毒药物治疗有效的情况下，适当使用糖皮质激素滴眼液。内皮型HSK局部和全身抗病毒药物和糖皮质激素联合应用，治疗期间要密切监测眼压变化。各型HSK治疗的后期，应加用人工泪液以缓解眼部不适症状。反复发作者应口服抗病毒药物预防复发。（2）手术治疗：包括羊膜移植术、结膜瓣遮盖术、深板层角膜移植术及穿透角膜移植术。4.棘阿米巴角膜炎治疗（1）药物治疗：强调早期、足量、持续及长期用药。常用药物有0.02%〜0.04%双氯苯双肌己烷溶液和0.02%聚六亚甲基双狐盐酸盐溶液，甲硝唑注射液全身静脉滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用;混合感染应联合相应的抗菌药物治疗。（2）手术治疗：包括溃疡