解读医疗核心制度专家讲座

现实状况:医务人员尤其医务管理者不熟知医疗关键制度；医疗关键制度执行不力。

1医学资料解读医疗核心制度专家讲座第1页执行医疗关键制度

现实意义2医学资料解读医疗核心制度专家讲座第2页规范诊疗行为，发挥团体合作精神提升医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权表达3医学资料解读医疗核心制度专家讲座第3页医疗关键制度

关键点解读

4医学资料解读医疗核心制度专家讲座第4页核心制度首问负责制门诊、急诊首诊负责制度绿色通道管理要求抢救工作制度危重患者管理制度查房制度医嘱制度查对制度5医学资料解读医疗核心制度专家讲座第5页知情同意通知制度医患沟通制度有创操作管理制度手术分级管理、手术医师资格准入及手术审批制度围手术期管理制度病历书写管理制度病历质量管理制度6医学资料解读医疗核心制度专家讲座第6页台州市中医院首问负责制度7医学资料解读医疗核心制度专家讲座第7页台州市中医院首问负责制度1、当来访者问到你，或接到来信、来电，你就是首问责任人。2、首问负责制就是马上就办，你应该马上认真负责，在自己职责范围内帮助办理，预防扯皮、推诿，不是你处理问题，应向来访者说明情况，提供线索，指导办理部门、科室。3、首问责任人必须做到热情接待，优质服务，语言文明，举止礼貌，规范服务，并做好统计，及时汇报。8医学资料解读医疗核心制度专家讲座第8页台州市中医院门诊、

急诊首诊负责制度9医学资料解读医疗核心制度专家讲座第9页一、门诊首诊负责制对非本科疾病患者，首诊医师应主动介绍到应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊。禁止相互推委。门诊医师必须要求认真书写门诊病历。10医学资料解读医疗核心制度专家讲座第10页二、急诊首诊负责制1、普通急诊病人，参考门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知相关科室值班医师。2、重危病人如非本科室范围，首诊医师首先对病人进行常规抢救，并马上通知相关科室医师会诊，并上报医务部（非上班时间为总值班）。在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救办法方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。11医学资料解读医疗核心制度专家讲座第11页二、急诊首诊负责制3、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要抢救，并通知医务部（非上班时间为总值班）调集各相关科室值班医师、护士等相关人员，当调集人员抵达后，以其中职称最高者负责组织抢救，假如有一科疾病突出，则以该科室主任负责抢救。不得以任何理由推诿拖延，不然由此产生一切后果均由当事人负担。12医学资料解读医疗核心制度专家讲座第12页二、急诊首诊负责制4、凡重危抢救病人其主要生命体征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应主动抢救，待病情稳定，方能收住入院。5、确定需转院病人应按医院相关制度办理，转院前，必须详细认真填写好抢救统计方便接收单位参考，同时落实护送办法。13医学资料解读医疗核心制度专家讲座第13页台州市中医院绿色通道管理要求14医学资料解读医疗核心制度专家讲座第14页台州市中医院绿色通道管理要求（一）、进入绿色通道救治患者范围：1、以下急危重症病人：心跳呼吸骤停、急性中毒、各类休克、急性呼吸衰竭、消化道大出血、DIC（弥散性血管内凝血）、脑出血、脑疝形成、急性左心衰竭、多发伤、颅脑外伤、血气胸、心包填塞、肝脾破裂、开放型骨折、气管内异物、宫外孕破裂大出血等，以及其它疾病危重患者。15医学资料解读医疗核心制度专家讲座第15页台州市中医院绿色通道管理要求2、重大交通事故患者、无家眷陪同交通逃逸事故伤者。3、急危重症孕产妇。4、指令性任务病人，重大意外伤害事故，如风灾、爆炸、传染病、各种中毒等自然或人为灾害造成众多人身伤亡事故者。5、凡在我院开通绿色通道单位工伤事故职员。16医学资料解读医疗核心制度专家讲座第16页台州市中医院绿色通道管理要求（二）、总体标准：1、有家眷陪同能够经过预交款形式，交至急诊收费处；2、无家眷陪同可由急诊护理部经过扣留有效证件等（如身份证等）；3、假如既无家眷又未带有效证件，同时符合进入绿色通道救治患者范围，先行救治。17医学资料解读医疗核心制度专家讲座第17页台州市中医院绿色通道管理要求（三）、详细方法与办法：1、凡遇上述急危重病人时，马上主动抢救并同时通知急诊科责任人、医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）。抢救期间坚持合理检验、合理用药标准。2、如急需作CT等检验及化验：相关科室应先给予检验，同时经办人应向医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）电话汇报。急诊科负责做好登记工作，总值班应在交班本上登记并通知医务部。18医学资料解读医疗核心制度专家讲座第18页台州市中医院绿色通道管理要求3、如急需输血治疗：电话汇报至医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）同意后，予输血治疗。4、如急需手术治疗：先送手术室给予手术治疗，后补办挂号、缴费或住院手续，同时向医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）汇报。5、如需住院患者：汇报医务部（上班时间）或总值班（非上班时间）同意后方可办理住院手续，同时住院收费处做好登记。19医学资料解读医疗核心制度专家讲座第19页台州市中医院绿色通道管理要求6、所收住科室须将绿色通道病人病情及欠费情况在3天内反馈给医务部，若不及时汇报，继续发生欠费，由所在科室负责。如抢救费用大于（或等于）元，应马上向医务部汇报，如3天内抢救费用大于5000元，还需向分管院长汇报。7、首次抢救结束后6小时内，救治科室、急诊科应追讨患者相关经治费用。20医学资料解读医疗核心制度专家讲座第20页台州市中医院绿色通道管理要求（四）、对于绿色通道病人必须坚持先抢救标准，各科室及个人须认真执行“首诊负责制度”，不得以“不能及21医学资料解读医疗核心制度专家讲座第21页台州市中医院抢救工作制度22医学资料解读医疗核心制度专家讲座第22页台州市中医院抢救工作制度1、医院成立医疗抢救小组，组长由业务副院长担任，组员包含医务部主任、护理部主任、临床科室科主任、护士长、业务骨干、麻醉科主任等。2、各科要建立健全急、重、危抢救组织，技术操作常规和抢救程序。抢救器械及药品必须齐全、完备、专员保管、定位放置、定量贮存，随时保持正常运转状态，用后随时补充，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到思想、组织、药品、器械四落实。23医学资料解读医疗核心制度专家讲座第23页台州市中医院抢救工作制度3、各病房遇有需抢救危重病人，主管医师或值班医师应马上填写病危通知书，马上通知家眷或单位。医师未到以前，护理人员应依据病情及时给氧、吸痰、测血压，建立静脉通道，必要时行人工呼吸和胸外按压。4、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，坚守岗位，对急危重病人要及时、严厉、灵敏地进行救治，严密观察病情改变，做好各项统计，抢救有困难要及时汇报上级医师及科主任，如需马上手术病员应及时送手术室施行手术。24医学资料解读医疗核心制度专家讲座第24页台州市中医院抢救工作制度5、如遇重大抢救，即由发生科室通知医务部（上班时间）或总值班（非上班时间），由总值班通知医院医疗抢救小组到位。医疗抢救小组组员必须保持每日24小时通讯通畅，各相关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任，延误抢救。6、抢救工作结束后，应做好抢救统计，认真检验总结抢救过程中经验，以利改进工作。25医学资料解读医疗核心制度专家讲座第25页台州市中医院危重患者管理制度26医学资料解读医疗核心制度专家讲座第26页台州市中医院危重患者管理制度1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班,统计内容。2.医师下班前除做好病程统计外,必须将危重患者情况及治疗,观察重点统计在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。

27医学资料解读医疗核心制度专家讲座第27页台州市中医院危重患者管理制度3.危重患者主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者,并由主管医师或值班医师统计在病历中。对治疗有困难者,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案。4.除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝。

28医学资料解读医疗核心制度专家讲座第28页台州市中医院危重患者管理制度5.重大或包括多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务部（上班时间）或医院总值班（非上班时间）。6.医务部接到临床科室危重患者情况汇报后,必须马上下科室,对危重患者进行访视，组织全院会诊，危重患者视病情情况决定是否向主管院长汇报。

29医学资料解读医疗核心制度专家讲座第29页台州市中医院查房制度30医学资料解读医疗核心制度专家讲座第30页台州市中医院查房制度查房普通定在早晨进行，医护人员提前做好准备，如病案、各项检验汇报及检验所需器械、器材等，经管医师对所管病员每日最少查房二次，查房时要严格要求，认真负责。31医学资料解读医疗核心制度专家讲座第31页台州市中医院查房制度一、查房人员要求：1、查房人员由临床主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级组成。（三级查房制）2、科主任（副主任医师）可负担全科主任医师（副主任医师）查房，亦可负担专业组内主任医师（副主任医师）查房。3、临床科室人员结构不合理，可由科主任于每年临床医务人员聘用工作中加以调整，上报医教部立案。（1）住院医师缺乏，可由低年资主治医师作住院医师使用。（2）主治医师缺乏，可由副主任医师使用。32医学资料解读医疗核心制度专家讲座第32页台州市中医院查房制度二、院长定时查房院长组织相关科室责任人每个月行政或业务查房一次，每两个月参加各科室查房一次，检验了解医疗、教学质量存在问题，并及时处理。33医学资料解读医疗核心制度专家讲座第33页台州市中医院查房制度三、各级医师查房质量要求：1、副主任、主任医师查房：质量要求：重点处理疑难、危重病人诊疗治疗，决定重大手术及特殊检验治疗，抽查病例、医嘱、护理质量，介绍相关医学理论及新进展，进行教学、考评、及时纠正医疗缺点。1）分管床位副主任医师以上医师每七天最少正规查房一次，告“病危”后三天内必须天天有主任医师查房。2）主任医师查房前，主治医师应准备危重、疑难病历和需要处理问题，由住院医师汇报并做好一切准备，尽可能使资料齐全。34医学资料解读医疗核心制度专家讲座第34页台州市中医院查房制度2、主治医师查房：质量要求：对所管病人进行系统查房，处理诊疗处理问题，尤其对新入院、诊疗未明、治疗效果不好病人进行重点查房，听取医护人员反馈和患者陈说，检验病历并纠正其中错误统计，查看诊疗计划，评价治疗效果和医嘱执行情况，决定出院、转院（科）等问题。（1）主治医师可每七天查房二次或隔日查房，晨间查房医嘱需经主治医师审核后方可执行，重危病人应及时且屡次查房。（2）新病人入院后48小时内修改住院医师病历，做出诊疗并在病历对应栏目上署名。（3）查房时住院医师、进修医师、实习医师及责任护士应参加并详细统计主治医师查房意见于病历中。35医学资料解读医疗核心制度专家讲座第35页台州市中医院查房制度3、住院医师查房：质量要求：全方面巡视经治病人，重点巡视重危、疑难、新入院和术后患者，作出初步诊疗和处理，检验医嘱执行情况及各项辅助检验结果，检验病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面意见。制订深入诊治方案。（1）率领实习医生天天查房二次（晨间、下午）包含一次下午交班查房。（2）天天对分管病人进行系统查房；问询病情，做对应体检，查阅辅助检验汇报及医嘱执行情况，结合病人治疗效果负责进行处理。36医学资料解读医疗核心制度专家讲座第36页台州市中医院查房制度四、各种病例查房要求：1、新入院病例：住院医师应在病员入院2小时内进行查房；主治医师必须在病员入院48小时内查房；主任医师（副主任医师）必须在病员入院一周内进行查房。2、普通病例：经三级查房后，临床诊疗明确，治疗方案确定，临床治疗效果好，在以后住院期间，只需维持2级查房。简单病比如阑尾炎手术病例，手术顺利，术后情况正常，只需进行2级查房（统计时作3级查房例数）。37医学资料解读医疗核心制度专家讲座第37页台州市中医院查房制度3、危重病例（下达书面病危通知书）：住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时查房。4、疑难病例（2周内诊疗不明，住院期间试验室检验结果有主要发觉，造成诊疗、治疗变更；治疗效果不好）。每七天必须进行3级查房，必要时应组织院内外会诊。5、出院、转院病例：对普通病例，在出院、转院前夕应进行二级查房；对危重病例、疑难病例转院前夕应进行三级查房。38医学资料解读医疗核心制度专家讲座第38页台州市中医院医嘱制度39医学资料解读医疗核心制度专家讲座第39页台州市中医院医嘱制度1、医嘱普通在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改，如需要更改取消时，用红笔标注“取消”字样并署名和注明时间。暂时医嘱必须及时向护理人员交代清楚，医嘱要按时执行。2、书写、执行医嘱必须有医护人员签全名，并注明时间。3、病员住院期间经治医师对病员全部医疗行为及使用医疗器械必须分步骤、分步骤在医嘱中完整统计。40医学资料解读医疗核心制度专家讲座第40页台州市中医院医嘱制度4、医师开出医嘱后，要仔细复查无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须问询清楚方可执行。5、因抢救和手术不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。6、医师下达医嘱要认真负责，不见病员不得下医嘱。禁止不看病人就开医嘱草率作风。41医学资料解读医疗核心制度专家讲座第41页台州市中医院医嘱制度7、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，护士长每七天总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对后方可执行。查对人员签字。8、手术后和分娩后，术前和产前医嘱自动停顿，医师应在术后和产后及时开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项执行单。42医学资料解读医疗核心制度专家讲座第42页台州市中医院医嘱制度9、下一班执行医嘱，要交代清楚，并在护士值班统计上注明。10、医师无医嘱时，护士普通不得给病员处理，但在紧急情况下，护士可针对病情暂时给予必须处理，但应做好统计并及时向经治医师汇报。43医学资料解读医疗核心制度专家讲座第43页台州市中医院查对制度44医学资料解读医疗核心制度专家讲座第44页台州市中医院查对制度一、目标确保病人安全，预防诊治过程中发生过失。45医学资料解读医疗核心制度专家讲座第45页台州市中医院查对制度二、正文（一）临床科室１．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。有创治疗活动前，让患者或其家眷陈说患者姓名。２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。３．清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。４．给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。46医学资料解读医疗核心制度专家讲座第46页台州市中医院查对制度（二）手术室１．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、手术部位标识、术前用药。２．手术前，必须查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点全部敷料和器械数。（三）药房１．配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。２．发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。47医学资料解读医疗核心制度专家讲座第47页台州市中医院查对制度（四）血库１．血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。48医学资料解读医疗核心制度专家讲座第48页台州市中医院查对制度（五）检验科１．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。２．搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。４．检验后，查对目标、结果。５．发汇报时，查对科别、病房。49医学资料解读医疗核心制度专家讲座第49页台州市中医院查对制度（六）病理科１．搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。３．诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。４．发汇报时，查对单位。50医学资料解读医疗核心制度专家讲座第50页台州市中医院查对制度（七）放射线科１．检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。３．发汇报时，查对科别、病房。51医学资料解读医疗核心制度专家讲座第51页台州市中医院查对制度（八）理疗科及针灸室１．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。３．高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。４．针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。52医学资料解读医疗核心制度专家讲座第52页台州市中医院查对制度（九）供给室１．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。２．发器械包时，查对名称、消毒日期。３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。53医学资料解读医疗核心制度专家讲座第53页台州市中医院查对制度（十）特殊检验室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）１．检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。２．诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。３．发汇报时查对科别、病房。其它科室亦应依据上述要求精神，制订本科室工作查对制度54医学资料解读医疗核心制度专家讲座第54页台州市中医院知情同意通知制度55医学资料解读医疗核心制度专家讲座第55页台州市中医院知情同意通知制度一、门诊接诊医生详细问询病史、细致体格检验及认真病历统计；介绍检验项目及注意事项；通知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取治疗办法和可能到达效果；用药过程中可能出现不良反应及注意事项；治疗期间需观察问题；若患方不一样意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。二、急危重症患者，由接诊医生第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包含初步诊疗，可能病情改变及预后等，医患双方签字。三、有住院指征拒绝住院者，应申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署拒绝住院意见。56医学资料解读医疗核心制度专家讲座第56页台州市中医院知情同意通知制度四、结合病史选择恰当辅助检验并向病人介绍检验项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家眷或监护人交待。在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书，医患双方签字。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险等。五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或者家眷谈话；手术病人因为诊疗未明、手术方案未定、疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超出5天，须知情谈话；入院不拟手术，须有72小时内谈话。内容应包含初步诊疗、当前治疗、替换治疗方案、可能病情改变，下一步办法到达效果、预后及注意事项等，要有主管医师及患方签字。57医学资料解读医疗核心制度专家讲座第57页台州市中医院知情同意通知制度六、病人住院期间如出现病情改变或改变诊治方案时，主管医师应及时与病人及家眷谈话，交待病情治疗办法，签署确认意见并签字。七、技术方法本身没有生命危险，不过经济花费大，给患者造成较大经济负担，主管医师应向患者说明，而且讲明花费与治疗效果之间关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间选择机会，取得同意并签字。参加医疗保险患者凡包括基本医疗保险目录以外特殊检验、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明，取得同意并签字。58医学资料解读医疗核心制度专家讲座第58页台州市中医院知情同意通知制度八、凡麻醉、手术中需留置体内材料术前由主刀医师或主管医师向患者或授权人交待此次操作并发症及可能出现各种风险、并发症及防范办法，患者或授权人了解后签署意见并签字，主刀医师或主管医师签字。九、计划生育手术、各种侵入性操作（包含胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等），均需由责任医生以书面形式向患者或授权人说明此次操作适应症及可能出现各种风险、并发症及防范办法，患者或授权人了解后签署意见并签字，操作医师署名。59医学资料解读医疗核心制度专家讲座第59页台州市中医院知情同意通知制度十、术前、术中、术后谈话：各种手术操作，包含各种门诊小手术。1、术前：当已完成必要化验及检验，并经术前讨论后，由主刀医生或主管医师完成与家眷术前谈话，内容为：①术前各种检验结果；②术前诊疗、术前准备情况；③手术指征；④当前能够采取治疗方案及各自优劣；⑤预定实施手术方案、时间、医生名单；⑥手术风险、术中术后可能发生并发症、治疗防范办法及其它可供选择诊疗方法；⑦高值耗材选择与使用。谈话后由患者或授权人了解后签署意见并签字。60医学资料解读医疗核心制度专家讲座第60页台州市中医院知情同意通知制度2、术中：术中发觉与术前诊疗不符或发觉新病灶、因为病情改变、病变位置与术前不一致、麻醉改变等，或需改变原定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充患者或授权人签署意见并签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可结合现场录音先口头告之患者或授权人并征得同意，术后补办签字手续，必要时应汇报医务部和分管院长，作术中急会诊等处理。3、术后：术后24小时内由主刀或一助完成术后谈话及签字，重点内容为：手术经过，病灶所见、术后可能发生各种并发症及对应对策、术后治疗办法和注意事项。61医学资料解读医疗核心制度专家讲座第61页台州市中医院知情同意通知制度十一、危重患者因特殊检验进行搬运有可能造成危险时，主管医师应进行口头或书面通知。十二、输血及血制品前，主管医师应以书面形式向患者本人、家眷或监护人交待病情，签署输血知情同意书。十三、化疗前由主管医师向患者或授权人交待药品毒副作用、注意事项及预防办法，患方签署确认意见，注意事项及预防办法，患方签署确认意见，医患双方签字后统计于病程中。62医学资料解读医疗核心制度专家讲座第62页台州市中医院知情同意通知制度十四、对患者施行其它可能产生严重不良后果诊疗、治疗活动时应有主管医师进行书面形式通知。十五、普通情况下没有危险，不过因患者病情危重，有可能引发意外风险操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管或胃镜，插入膀胱镜或导尿管等可能引发神经反射，易引发心脏停跳等情况，主管医师应进行口头或书面通知。63医学资料解读医疗核心制度专家讲座第63页台州市中医院知情同意通知制度十六、可能引发强烈过敏反应药品及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用有毒性或成瘾性药品，如吗啡类止痛药品、化疗药及激素类药品等有强烈毒性或严重不良反应药品，主管医师应进行口头或书面通知。十七、诊疗不明等情况下试验性诊疗或治疗方法，如发烧待查试验性药品治疗、开腹腔探查手术等，主管医师应进行书面通知。64医学资料解读医疗核心制度专家讲座第64页台州市中医院知情同意通知制度十八、患者出院前，应由主管医生或主管护士通知患者出院后起居、康复和注意事项。十九、患者转科、转院前，应由主管医生通知注意事项及风险，并由患方签署意见。65医学资料解读医疗核心制度专家讲座第65页台州市中医院知情同意通知制度签署知情同意书注意事项：1．除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人署名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定代理人署名。2．普通情况下重大治疗或检验方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人亲自与患者或其家眷谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）由住院医师办理，不过应将谈话内容和结果及时向上级医师汇报。66医学资料解读医疗核心制度专家讲座第66页台州市中医院知情同意通知制度3．必须将相关问题用群众能够听懂语言，详细、客观、准确、真实地向患者或其家眷解释清楚，并用科学医学术语记载在知情同意书或病历中，包含诊疗、治疗或检验名称，手术、治疗或检验等过程中可能出现并发症或风险程度及其后果，然后由患者或授权人签署意见并签字，医师署名。4．假如患者意识清楚并有法定行为能力，普通情况下要求由患者自己亲自签字。67医学资料解读医疗核心制度专家讲座第67页台州市中医院知情同意通知制度5．假如包括到保护性医疗办法，能够先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，假如患者家眷不一样意通知患者，必须由患者签署委托家眷代理签字“授权委托书”。6．患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。68医学资料解读医疗核心制度专家讲座第68页台州市中医院知情同意通知制度7．患者没有法定行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。8．当上述人员均不在场，患者意识不清又必须马上抢救患者生命情况下，能够按照“紧急避险”标准处理，由医疗机构责任人或授权责任人签字后先进行治疗，而且尽快通知患者亲属。9．特殊情况下可结合现场录音、录像方式进行通知。69医学资料解读医疗核心制度专家讲座第69页台州市中医院医患沟通制度70医学资料解读医疗核心制度专家讲座第70页台州市中医院医患沟通制度一、门诊医师医患沟通要求l通知各项检验目标、大约费用。对育龄女性病人要了解月经史。2通知初步诊疗印象：依据问询病史、体格检验及检验结果，得出初步诊疗、初步确定治疗方案及预后分析。71医学资料解读医疗核心制度专家讲座第71页台州市中医院医患沟通制度3通知处理意见。1）收入住院：若诊疗明确者，大约住院时间和费用，若诊疗不明确者，先人院详细检验，明确诊疗，然后制订详细治疗方案。患者拒绝住院时应予统计并尽可能签字。2）收急诊科观察或输液室输液：应予统计输液过程中有病情改变，及时汇报急诊科值班护士或医生，必要时收入住院3）门诊随诊：复诊时间、服药等治疗过程中，若出现药品不良反应或病情改变，及时来院复诊。72医学资料解读医疗核心制度专家讲座第72页台州市中医院医患沟通制度二、医技科室医生医患沟通要求1、申请单核查：接申请单后，准确查对姓名、性别、年纪、检验项目或部位等，按申请单要求检验，显著不符者，及时与相关科室联络。2、汇报单：及时准确发放汇报单，眚知取单时间。遇病人问到病情时，尽可能不包括到临床诊疗和治疗意见。

73医学资料解读医疗核心制度专家讲座第73页台州市中医院医患沟通制度三、非手术科室病房医生医患沟通要求l、首诊医生应沟通注意事项1）初步诊疗印象：依据门诊资料、病史采集和体检结果，得出初步诊疗印象。2）检验项目：为明确诊疗或判别诊疗，初步需要检验项目和大约费用。3）初步治疗方案：依据以上资料，初步确定治疗方案，用药目标和可能产生不良反应以及对应处理。4）初步预后分析：遇病重或疑难病例，提前通知相关转归。74医学资料解读医疗核心制度专家讲座第74页台州市中医院医患沟通制度2、经管医生医患通要求1）初步人院诊疗：依据现有资料，得出初步人院诊疗。2）补充相关检验：为明确诊疗或判别诊疗，需要再补充检验、大约费用，同时反馈相关检验结果。3）评定：依据现有资料，对病情做出科学评定（包含病情程度及预后转归情况），及时通知病人和家眷。4）治疗方案：确定合理治疗方案，用药目标和药品可能出现不良反应及处理办法、复诊情况。3、值班医生每遇病情改变时，及时通知诊察结果、相关处理及转归。75医学资料解读医疗核心制度专家讲座第75页台州市中医院医患沟通制度四、手术科室病房医生医患沟通要求1、非手术科室相关内容通知。2、常规术前、术中、术后通知。3、术前通知术中风险、并发症及处理办法，尤其是术中风险预防办法和出现意外补救办法。4、术中新发觉，手术方式改变，暂时需切除脏器。5、术后通知：手术经过，病灶所见、术后可能发生各种并发症及对应对策、术后治疗办法和注意事项。76医学资料解读医疗核心制度专家讲座第76页台州市中医院有创操作管理制度为了全方面落实“以人为本，以病人健康为中心”医疗服务理念，规范医务人员医疗行为，提升医疗服务过程质量，防止医疗事故、医疗差错、医疗缺点发生，结合我院实际情况，特制订本管理方法。77医学资料解读医疗核心制度专家讲座第77页台州市中医院有创操作管理制度78医学资料解读医疗核心制度专家讲座第78页台州市中医院有创操作管理制度有创操作前管理一、有创操作谈话有创操作谈话：有创操作前应由操作医师向病人或家眷详细说明疾病性质、诊疗、有创操作利弊、日期、方案及操作中和操作后可能出现意外和并发症。必须用通俗语言，务必使病人及家眷完全了解。操作医师与患者(或授权委托人)谈话内容详细统计在知情同意书上，让患者(或授权委托人)仔细阅读后，签署意见、姓名、日期与病人关系等。急诊有创操作如无家眷、单位领导，可由医务部、分管院长或总值班签字。79医学资料解读医疗核心制度专家讲座第79页台州市中医院有创操作管理制度二、有创操作前准备1、择期有创操作在完成相关检验与评定后，下达择期有创操作前医嘱。操作医师进行风险评定。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。特殊情况，可先进行抢救病人，以尽可能缩短等候时间。2、护士按照有创操作前护理常规，执行好有创操作前医嘱。3、勉励患者在接收有创操作前主动提供身份识别、部位确认、药品使用等信息。80医学资料解读医疗核心制度专家讲座第80页台州市中医院有创操作管理制度有创操作中请示通报制度1、有创操作中如遇有疑难问题时，应请示上级医师：操作医师在疑难问题未得到处理，或未得到上级医师明确指示时，不能继续操作。2、有创操作中发觉操作中出现意外情况，应及时向上级医师或科主任，作急会诊。并向患者法定代理人、家眷通报，并完善补充家眷谈话和签字手续。81医学资料解读医疗核心制度专家讲座第81页台州市中医院有创操作管理制度有创操作后管理

在有创操作后一定时间内，应严密观察病情，进行细致医疗护理，以减轻病人痛苦，预防和及时处理并发症，促进病人早日恢复健康。

1、病程录应在有创操作后即时完成，应统计麻醉方式、操作方案、操作中情况、操作后诊疗、操作后情况及操作后注意事项等。有创操作统计应在24小时内完成。应详细详细统计操作过程。有创操作统计由操作者书写。上级医师指导有创操作，必须经上级医师署名认可。

82医学资料解读医疗核心制度专家讲座第82页台州市中医院有创操作管理制度2、病人回病房后，操作医师应向值班医护人员交班，危重病人应在医师交班本上重点交班，并与接班医师床头交接，内容包含操作过程主要情况，操作中病情改变、输液、出血、用药等情况及病人回病房后情况，操作后注意事项及主要处理办法。

3、操作后亲密观察病情改变，预防并发症发生，一旦发生并发症做到早发觉、早处理。急诊有创操作若不是经管医师，亦应在操作后三天内要有操作医师查房统计，发觉问题及时向经管医师反馈，及时处理。4、有创操作术后第一天应有病程统计，病情严重者应连续记三天病程统计，内容包含病人生命体征、病情改变、治疗方案及预防和处理并发症办法。83医学资料解读医疗核心制度专家讲座第83页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度84医学资料解读医疗核心制度专家讲座第84页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

一、目标：为落实落实《医疗技术临床应用管理方法》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全，规范手术分级管理，加强手术安全管理、结合我院实际情况，特制订本制度。85医学资料解读医疗核心制度专家讲座第85页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

二、要求：1、院部初步制订对应手术范围及对应医师资质要求，供各手术科室参考。由各外科系统主任依据院部总体要求，充分依据科室实际情况，组织讨论制订详细分级手术名称以及对应各级医师资质要求和详细手术标准。2、要求各外科系统手术分级实施动态管理，依据科室实际情况及时提出调整，医院定时组织手术分级管理审核小组对其进行审核，及时调整人员手术资质。86医学资料解读医疗核心制度专家讲座第86页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

三、总体标准：（一）手术分类依据手术过程复杂性和手术技术要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低普通常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中等手术。3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种大手术。4、四类手术：手术过程复杂、风险较大，手术技术难度大各种重大手术。87医学资料解读医疗核心制度专家讲座第87页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

（二）手术医师分级全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，要求手术医师分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师88医学资料解读医疗核心制度专家讲座第88页台州市中医院手术分级管理、

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（三）各级医师手术准入范围1、住院医师：（1）取得医师执业证书2年以上并做手术一助10次以上者，在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。（2）取得医师执业证书4年以上并做手术一助10次以上者，可独立开展并熟练掌握一、二类手术。89医学资料解读医疗核心制度专家讲座第89页台州市中医院手术分级管理、

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2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参加指导下，逐步开展四类手术。90医学资料解读医疗核心制度专家讲座第90页台州市中医院手术分级管理、

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4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，可开展四类手术。亦可依据实际情况单独完成部分四类手术、开展新手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，尤其是完成开展新手术或引进新手术，或重大探索性科研项目手术。91医学资料解读医疗核心制度专家讲座第91页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

（四）手术审批1、三、四类手术：标准上经术前讨论，由科主任或科主任授权科副主任审批，签字后报医务部立案。部分常见三类手术，经医务部授权科主任，由科主任审核同意科室立案，无须报医务部立案。92医学资料解读医疗核心制度专家讲座第92页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

2、特殊手术：凡属以下情形之一可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务部立案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应该机立断，争分夺秒，主动抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。93医学资料解读医疗核心制度专家讲座第93页台州市中医院手术分级管理、

手术医师资格准入及手术审批制度

（1）主要脏器切除、截肢及手术可能造成毁容或致残；（2）有可能引发纠纷或有纠纷手术；（3）高风险手术；（4）本单位新开展手术；（5）无主患者、可能引发或包括司法纠纷手术；（6）有重大手术并发症需再次手术；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》相关要求办理相关手续。

94医学资料解读医疗核心制度专家讲座第94页台州市中医院围手术期管理制度95医学资料解读医疗核心制度专家讲座第95页台州市中医院围手术期管理制度为了全方面落实“以人为本，以病人健康为中心”医疗服务理念，规范医务人员医疗行为，提升医疗服务过程质量，防止医疗事故、医疗差错、医疗缺点发生，结合我院实际情况，特制订本管理制度。96医学资料解读医疗核心制度专家讲座第96页台州市中医院围手术期管理制度术前管理一、术前讨论、谈话及麻醉访视1、术前讨论：（1）各类手术必须严格执行术前讨论制度。I一Ⅱ类手术由主治以上医师提出，科主任或副主任医师医师同意；Ⅲ一Ⅳ类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量手术、修改主要常规手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症病人，必须由科主任组织全科人员共同讨论(手术者、经管医师、麻醉医师、护士长必须参加，必要时相关医技科室人员参加)，重点讨论诊疗、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员，最终确定手术方案，提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项，并在病历及病例讨论登记本上作好详细统计。

97医学资料解读医疗核心制度专家讲座第97页台州市中医院围手术期管理制度（2）麻醉科应对重危患者各疑难病例进行麻醉前讨论，必要时参加病房手术前讨论，提出麻醉方案（包含麻醉人员安排、麻醉前准备、麻醉方法和药品选择、预测可能发生困难、并发症及预防办法）。98医学资料解读医疗核心制度专家讲座第98页台州市中医院围手术期管理制度2、术前谈话：手术前应由手术主刀医师或第一助手向病人或家眷详细说明疾病性质、诊疗、手术指征、手术利弊、手术日期、手术方案、高值耗材选择使用及手术中和手术后可能出现意外和并发症，手术预后以及可能替换疗法。肿瘤手术应以病理诊疗作为决定手术方式依据，依据术中冰冻病理诊疗结果需要调整手术方式，在手术前要充分说明。必须用通俗语言，务必使病人及家眷完全了解。主刀医师或第一助手与患者(或授权委托人)谈话内容详细统计在手术(知情同意书)申请单上，让患者(或授权委托人)仔细阅读后，签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家眷、单位领导，可由医务部责任人、分管院长或总值班签字。99医学资料解读医疗核心制度专家讲座第99页台州市中医院围手术期管理制度3、麻醉访视：麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉方法、风险及可能变更方案向病人及家眷交代清楚，并签署同意书。对未作好充分准备病人，有权拒绝麻醉。100医学资料解读医疗核心制度专家讲座第100页台州市中医院围手术期管理制度二、术前准备1、择期手术在完成术前检验与评定后，下达择期手术医嘱，并在手术前一天早晨12点前将手术通知单(电子通知单)送达手术室。手术医师、麻醉师术前共同进行手术风险评定。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊疗、手术方式、主刀及助手(如系指导手术应注明指导者)以及有没有传染性疾病(如乙肝、爱滋病等)或感染等。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。急诊手术应在30分钟前通知手术室，麻醉科及手术室必须在30分钟内作好手术准备，接收病人。特殊情况，手术室可先接收病人，手术医生负责观察，抢救病人，以尽可能缩短等候时间。101医学资料解读医疗核心制度专家讲座第101页台州市中医院围手术期管理制度2、护士按照术前护理常规，执行好术前医嘱。3、勉励患者在接收手术前主动提供身份识别、手术部位确认、药品使用等信息。主刀手术医师应在手术前（普通病人于手术前一日，急诊病人于手术之前）做好最终一次术前检验、查对。4、手术安排应优先确保急诊手术。手术病人由病房护士或急诊护士护送，手术室负责接收。手术室护士接