类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座

内容风湿病概论类风湿关节炎诊治类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第1页

风湿病概念

风湿免疫病

本身免疫病

风湿病类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第2页

风湿病概念风湿性疾病——是指影响骨、关节及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等一组疾病。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第3页

风湿性疾病包含弥漫性结缔组织病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱关节病：如AS、PsA退行性病变：如OA与代谢相关：痛风等等类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第4页结缔组织病（connectivetissuediseaseCTD）当前CTD主要包含：红斑狼疮（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）类风湿关节炎（RA）干燥综合征（SS）白塞病（Behcet’sdisease)硬皮病(scleroderma)混合性结缔组织病（MCTD）

……

等二十余种疾病类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第5页风湿免疫病常见临床表现

１、发烧：较为常见，不规则发烧，普通无寒颤，也可出现高热。2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴相关节肿胀。3、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。4、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬，活动受限。5、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重可有皮肤溃破。6、肌肉疼痛、肌无力。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第6页风湿免疫病诊疗

–要重视1、临床经验积累和试验诊疗技术进步,发病率↑2、疑难病？3、

累及各系统、组织和器官4、临床渉及多专业学科5、临床表现复杂6、诊疗水平局限7、误诊误治发生率高

类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第7页

风湿免疫病诊疗—方法

1、病史、体征。2、试验室检验尤其是本身抗体。3、影像学检验。4、病理类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第8页1、疾病标识（志）性本身抗体：非常少见

SLE:anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特异性本身抗体

SLE：anti-dsDNA3、疾病相关性本身抗体

pSS：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特异性本身抗体5、生理性本身抗体：低滴度、非特异性依据本身抗体临床意义分类类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第9页

抗核抗体谱（ANAs）分类依据细胞内靶抗原分子理化特征和分布部位将ANAs分类：

抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA）

抗组蛋白抗体（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物）

抗ENA抗体（抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs

抗非组蛋白抗体

Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）

抗着丝点抗体（anti-CENP-A,B,C，D，F，G）

抗核仁抗体（抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）

抗其它细胞成份抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin)

类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第10页ANA筛选试验抗dsDNA抗体抗ENA抗体抗Sm抗体：SLE标识性抗体（20%-30%）抗nRNP抗体：MCTD95-100%（高滴度）抗SSA抗体：PSS60-75%，其它CTD

抗SSB抗体：PSS10-40%，其它CTD

抗Scl-70抗体：SSc25-75%,标识性抗体抗Jo-1抗体：PM/DM25%，标识性抗体抗rRNP抗体：SLE特异性抗体（10%-30%）抗DNP抗核小体抗组蛋白抗体抗核抗体谱

类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第11页

内容风湿病概论类风湿关节炎诊治类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第12页

RA概念1、类风湿关节炎(RA)是一个致残性很高疾病，是以对称性、进行性及侵蚀性关节炎为主系统性本身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第13页RA流行病学世界上发病率0.5％－1％中国发病率0.2％－0.4％高峰年纪30岁－50岁，女性占70％左右发病10年后，＞50％患者致残RA寿命缩短（10年－15年）与疾病活动负相关类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第14页

类风湿手类风湿足

假如早期主动合理治疗，能够显著降低严重畸形发生。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第15页只有早期诊疗，才能早期治疗只有早期治疗，才能降低致残类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第16页病因RA细菌神经精神遗传内分泌病毒环境

——

一个抗原介导,多原因参加本身免疫病类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第17页发病机制免疫紊乱被认为是RA主要发病机制关节滑膜特殊成份体内内源性物质抗原递呈细胞递呈T细胞活化细胞因子如TNF－α、IL－1IL—6，趋化因子粘附因子分泌关节炎症血管炎本身抗原类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第18页RA细胞因子失调IL-1TNF-αIFN-γGM-CSFIL-6IL-15IL-16IL-17IL-18IL-8等其他IL-1RasIL-1RⅡsTNF-RIL-4IL-10IL-11IL-13mAbtoIL-6RmAbtoTNFIL-18BP前炎症因子MMPsTGF-βTIMPs抗炎因子类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第19页TNF-α致病机制TNF-α内皮细胞巨噬细胞滑膜细胞/软骨细胞软骨降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物↑MMP↑粘附因子↑VEGF↑前炎症因子.趋化因子类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第20页IL-1：前炎症细胞因子IL-1活化单核/巨噬细胞炎症滑膜血管翳形成软骨降解骨重构激活破骨细胞诱导纤维母细胞增生活化软骨细胞类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第21页IL-6与类风关骨关节破坏亲密相关DayerJ-MandChoyE.Rheumatology;49:15;

SmolenJ,etal.

NatRevDrugDisc;2:473.滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF=血管内皮生长因子;

MMPs=基质金属蛋白酶.类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第22页IL-6：各种细胞产生而且发挥各种生物学活性ChoyE.RheumDisClinNAm;30:405415.单核/巨噬细胞T-cell活化内皮细胞间质细胞，纤维原细胞/滑膜细胞肝细胞急性期蛋白,hepcidin,CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收Bcells高球蛋白血症本身抗体(RF)IL-6CRP=C反应蛋白;RF=类风湿因子类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第23页IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体

肾上腺轴急性期蛋白

(CRP)铁调素产生

铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高血小板增多疲劳、情绪炎症DayerJ-MandChoyE.Rheumatology;49:1524.

IL-6与类风关全身系统症状亲密相关类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第24页RA病理改变基本病理改变是滑膜炎急性期－滑膜表现为渗出、细胞浸润、滑膜下层小血管扩张慢性期－滑膜变得肥厚、增生，血管翳形成，侵犯关节软骨及软骨下骨，韧带、肌腱损伤，最终关节畸形和功效丧失类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第25页RA临床表现〈1〉关节表现：受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、肘、肩、膝关节多见关节炎：对称性，连续性肿胀和压痛，晨僵时间＞1小时，95％患者出现晨僵关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、

“天鹅颈”样改变、关节失去功效类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第26页骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及关节晚期受影响关节

通常侵犯关节类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第27页RA临床表现〈2〉关节外表现：类风湿结节心血管：血管炎、心包炎肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A高压眼睛：巩膜炎神经病变：外周神经病变皮肤：溃疡血液系统：粒细胞缺乏（Felty′s综合征）肝肾：淀粉样改变，肝酶升高类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第28页RARA几个发展期形式类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第29页

RA病情进展普通规律炎症影像学致残疾病病程(年)早期051015202530©ACR中期晚期KirwanJR.JRheumatol.;28:881-886.严重程度

(任意单位)60%-90%患者病程呈进展性对于每个关节来讲，有早、中、晚期。注意每个关节治疗窗口类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第30页

RA试验室检验类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第31页必检项目

（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功效、血脂、电解质；（3）RF（类风湿因子）、抗CCP、ANA（抗核抗体）、CRP、ESR（注：基层医疗机构暂不能检验可转上级医院完成相关检验）；（4）X线双手正位片、胸片；（5）心电图、腹部B超。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第32页类风湿关节炎化验检验RA试验室检验（1）1、本身抗体

类风湿因子、CCP抗体、RA33抗体2、免疫球蛋白相关化验

血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检验

血常规、尿常规、肝/肾功效4、遗传标识

HLA-DR4/DR1类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第33页

RA“传统”化验

RA试验室检验（2）

项目阳性率RF50-70%血沉92%抗“O”75%CRP增高78%CRP、ESR升高，与疾病活动相关类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第34页

RA特异性抗体

RA试验室检验（2）名称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50--70

25-45373348-9260-70507089

99.678-9787-9570-909870-9092类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第35页

类风湿因子（RF）

RA试验室检验（3）

◆RF可分为IgM、IgG、IgA三个亚型，临床检测为IgM型；◆见于70％RA患者，特异性89％；◆滴度可作为疾病活动性指标之一；◆5％正常人有低滴度阳性；◆可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症；

类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第36页抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体

RA试验室检验（4）RA敏感性70％－80％RA特异性98％早期RA阳性（＜1年）40％－70％血清阴性RA阳性率40％预测RA骨侵蚀是其它风湿病阳性率：

SLE5％－10％

PSS6％

PSA4％类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第37页葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)

RA试验室检验（5）GPI由T细胞分泌广存于细胞浆和细胞外液，尤关节腔内糖酵解和糖异生过程中主要酶类类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第38页葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)

RA试验室检验（6）GPI是一个本身抗原，与本身免疫性疾病尤其是RA关系亲密，GPI抗原对RA诊疗及活动性判断有很大临床应用价值，成为抗CCP抗体以外一个标志物。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第39页影像学检验〈1〉X线平片：对RA诊疗、分期、病变监测很主要Ⅰ期－关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松Ⅱ期－关节间隙变窄Ⅲ期－关节面出现虫蚀样改变Ⅳ期－关节脱位，骨性强直类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第40页影像学检验〈2〉超声：明确关节积液及滑膜炎症CT：对关节间隙分辨率高MRI：对早期病变有帮助，发病2－3

个月内可发觉关节破坏迹象类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第41页选检项目（1）心脏超声、血管超声；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽谱；（3）双手增强MR、肺部HRCT；（4）肿瘤指标筛查、感染性疾病筛查。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第42页87年ACR-RA分类诊疗标准美国风湿病学会（ACR）RA分类诊疗标准(1987)

以下标准中最少有4项：①关节晨僵＞1小时②3个或3个以上关节区关节炎③对称性关节炎④手关节炎⑤类风湿结节⑥RF阳性⑦影像学改变≥6周类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第43页ACR-87年标准制订，不利于RA早期诊疗原因：

此标准制订建立在病例对照研究上，

262例RA，

262其它风湿病(OA、纤维肌痛症等）。RA病程很长，平均7.7年。因病程长，症状已很经典或中晚期类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第44页87年ACR对RA分类标准不足1、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和严重程度指标，同时约有30%RA为RF阴性，因此87年标准⑤⑥⑦不能满足早期诊疗需求。2、对RA诊疗有主要价值抗CCP抗体在1987年标准出台后才被发觉，故未列入其中。

类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第45页87年ACR对RA分类标准不足3、缺乏足够特异性：对早期、不经典、非活动性RA易漏诊，所以不能到达早期治疗目标。

ACR和EULAR历经了3年多努力于年联合推出了一个有利于RA早期诊疗分类标准，并于年8月同时类风关杂志上刊出，这是20多年来RA分类标准更新。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第46页

年ACR与EULAR联合提出RA诊疗标准类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第47页

建立新分类标准目标

识别含有持缓性（慢性）或含有侵蚀性未分化关节炎。早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为经典“RA”。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第48页年ACR与EULAR联合提出RA诊疗标准受累关节数（0—5分）得分

1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3

>10最少一个为小关节5类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第49页年ACR与EULAR联合提出RA诊疗标准血清学抗体检测（0-3分最少一项检测结果）得分

RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP最少一项低滴度阳性2RF或抗CCP最少一项高滴度阳性3滑膜炎连续时间（0-1分）

<6周0≥6周

1类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第50页年ACR与EULAR联合提出RA诊疗标准急性反应物（0-1）得分

CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1以上各项累计最高评分6分能够诊疗RA类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第51页

新标准诊疗RA必备条件

－－未分化关节炎（UA）

关节炎或滑膜炎是必备条件：

UA---临床最少有一个关节肿胀和压痛（即最少有一个关节显著滑膜炎）；排除其它疾病所致UA。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第52页年RA分类标准同ACR-87年标准区分：

排除其它疾病为前提；强调抗CCP抗体和RF；增加了CRP和ESR；废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎；不再把“连续6周”作为必要条件类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第53页

早期RA概念1、EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA定义：病程小于12周RA定义为非常早期RA，病程在12周和2年之间RA定义为早期RA。

2、我国风湿病教授共识（年）将RA病程小于一年定为早期RA。

3、以下情况抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性关节炎应视为eRA,连续3个月以上关节炎应高度疑诊eRA。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第54页临床上怎样早期诊疗RA能够经过以下方法帮助早期诊疗1、正确利用早期分类标准，尤其是MCP/MIP（掌指、近端指关节）受累者；2、晨僵≥30分钟3、主动开展抗CCP抗体、RF测定，联合检测6-磷酸葡萄糖异构酶（GPI）类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第55页

临床上怎样早期诊疗RA4、影像学——关节骨质破坏早期识别普通X线——首次就诊时80%完全正常MRI——首次就诊时>80%发觉异常

可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿、滑膜增厚高分辨超声——对滑膜炎和骨质破坏检出率是普通X线7倍

能检测滑膜炎和骨侵蚀

能判别滑膜增厚与积液

判别活动性与纤维性滑膜增厚类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第56页

使用新标准流程

1个以上关节炎

否

是

非RA

能否用其它疾病解释？

否

是

有没有经典影象学改变

诊疗为非RA

否

是

应用分类标准

诊疗为RA类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第57页

使用新标准流程

10个以上关节炎（有小关节）

否

是

4-10个小关节血清阳性+/++

否

是

1-3个小关节血清阳性+/++必定RA

否

是

2-10个大关节血清阳性+/++依据急性期炎

否

是

症反应物和病程

非RA

血清阳性+/++

类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第58页RA治疗类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第59页治疗标准1.健康教育、物理治疗。2.药品治疗（1）非甾体抗炎药；（2）改进病情抗风湿药品；（3）肾上腺糖皮质激素；（4）植物药制剂；（5）生物制剂。3．免疫净化。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第60页非甾体抗炎药品

非甾体抗炎药含有抗炎、止痛作用。使用该类药品时应注意单品种、短疗程。如：布洛芬★，0.3-0.6g口服，3-4次/日；双氯芬酸★，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓★，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。症状缓解可逐步停药。该类药品常见副作用为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。如：雷尼替丁★150mg口服，一日1-2次，或奥美拉唑★20mg口服，一日1-2次，和（或）枸橼酸铋钾★0.3g口服，2-3次/日。类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第61页慢作用抗风湿药品.

（1）甲氨蝶呤（MTX）★假如没有合并肺间质病变，为首选药。惯用剂量7.5mg～20mg口服、静注都有效，每七天一次，用药期间适当补充叶酸★，定时查血常规和肝功效；（2）硫唑嘌呤★50～150mg口服，一日1次。用药期间注意检验血常规；（3）氯喹★0.25g口服，每日1次，服用氯喹应注意眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用；（4）环孢素A★（CysA）天天1～3mg/kg口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良原因RA患者。用药期间注意检验血常规、肝功效、肾功效（5）环磷酰胺（CYC）★对重症患者各种药品治疗难以缓解可试用类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第62页－1990s1980s1970s和以前达标控制

控制病情药？MTX＋生物制剂MTX＋生物制剂

改进病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合

慢作用药单药DMARDs二线药对症

治疗RA策略转变类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第63页目标治疗（Treat-to-Target）以降低RA疾病活动度到达临床缓解为目标，更加个体化治疗策略。来自于治疗糖尿病和高血压成功经验。MFBakker.AnnRheumDis.,66:56-60RA治疗类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第64页

目标治疗目标

临床缓解或低度活动（当前主要指DAS28<2.6-3.2）类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第65页疾病活动水平:DAS44和DAS28比较DAS44AetalaD,etal,ClinExpRheumetol.,23(suppl39)S100-108.VanGestelAM.etal.ArthritisRheum.1993,41:1845-1850.≤1.6>1.6to≤2.4>2.4to≤3.7>3.7缓解CR(VLDA)低度活动

LDA中度活动

MDA高度活动

HDA<2.6≥2.6

to≤3.2>3.2to≤5.5>5.5缓解低度活动中度活动高度活动DAS28DAS44<1.6或DAS28<2.6并不意味没有疾病活动(VLDA)类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第66页早期DMARDs治疗和RA预后关系骨破坏和关节畸形发病自然病程延迟治疗早期治疗理想病程3m滑膜破坏类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第67页目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX7.5–25mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持缓解6个月以上，可逐步减药

判断是否达标：1：每次随访改进在20%以上，2：6-12个月内到达目标，DAS44<1.6，

DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第68页目标治疗(Treat-to-Target)早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX7.5–25mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）＋（皮质激素）

判断是否达标：每次随访改进在20%以上

调整改疗方案否类风湿关节炎基本诊疗路径专家讲座第69页药品选择：MTX首选MTX：关键药品（AnchorDrug）小剂量（7.5-20mg/w）每七天使用是长久最有效和安全药品大剂量（20－30mg/w）时有细胞毒和其它副作用，依据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸显著降低胃肠副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellen