护理不良事件分析和总结专家讲座

年度护理不良事件分析与总结护理不良事件分析和总结专家讲座第1页护理不良事件概念护理不良事件：是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关、非正常护理意外事件。护理不良事件分析和总结专家讲座第2页护理不良事件防范制度1.加强工作责任心，执行护理技术操作时做到专心、认真、仔细。2.严格执行各项护理操作制度及“三查八对一注意”查对制度，熟练掌握各种护理技术操作规程。3.无医嘱时，护士不得随便处理病人。抢救病人与手术，执行口头医嘱者须复述一遍，无误后方可执行，保留用过空安瓿，经两人查对后方可弃去。4.本班次未完成特殊治疗应做好详细交接班，并做好必要统计。5.当病人提出疑问时，应引发高度重视，马上查对查实。护理不良事件分析和总结专家讲座第3页6.加强巡视，仔细观察，发觉病情异常，即刻汇报医生或紧急处理，并按要求做好相关统计。7.护士长要全方面掌握本病区病人动态，严把质量关，及时发觉差错、事故隐患。8.定时组织护士讨论，寻找微弱步骤，及时纠正。9.实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作，确实做到“放手不放眼”。10.如当月未发生护理差错或事故，应依据科室存在安全隐患或借鉴其它科室护理差错，加以分析，并统计在案。护理不良事件分析和总结专家讲座第4页护理不良事件汇报制度1.各单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。2.发生不理不良事件后，要及时评定事件发生后影响，如是上报，并主动采取挽救和抢救办法，尽可能降低或消除不良后果。3.发生护理不良事件后汇报时间：普通事件应由护士长24小时内口头或书面上报护理部；重大事件马上上报，护理部向相关院领导汇报。护理不良事件分析和总结专家讲座第5页4.护士长组织科内讨论，分析原因，并提出防范办法，认真填写《护理不良事件主动上报表》上报护理安全管理小组。5.护理安全管理小组在护理质量管理委员会领导下，每季度汇总护理不良事件，分析，讨论，确实整改方案，提出处理意见，进行全院性控制。6.主动上报且主动整改者，经护理质量管理委员会讨论，视情节轻重减轻或免于处罚；对于阻止重大安全事故发生汇报人奖励；对不良事件首先提出建设性意见科室或个人予奖励；隐瞒不报经查实，视情节严重程度给予处罚。护理不良事件分析和总结专家讲座第6页年不良事件汇总针刺伤（两起）跌倒（两起）护理不良事件分析和总结专家讲座第7页科室定时进行护理不良事件讨论附照片！！！！护理不良事件分析和总结专家讲座第8页年护理不良事件不良事件一：2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙某进行静脉输液治疗时，不慎被污染针头刺伤左手小拇指，发生职业暴露后马上按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者检验结果示：乙肝阳性，后上报护士长，上报感染科，给实习生抽血送检，注射乙肝免疫球蛋白，继续追踪检验结果。护理不良事件分析和总结专家讲座第9页年护理不良事件不良事件二：患者李某，女，79岁，诊疗：心力衰竭，于2019年4月26日14:33床边解小便时，不慎跌倒，无意识丧失，马上汇报医生，查看患者P49次/分，R19次/分，BP132/54mmHg，马上予吸氧、心电监护，完善急诊血常规、凝血功效、肝功效、心肌酶、肌钙蛋白。行急诊头颅CT，胸部CT检验，与14:40外出做检验，14:55返回病房，头颅CT未见脑出血病灶，考虑直立性低血压可能，胸部CT肺部感染及间质性肺水肿较前改进，重复想家眷交代注意事项，安抚患者及家眷，患者及家眷情绪稳定。护理不良事件分析和总结专家讲座第10页年护理不良事件不良事件三：患者吴某，女，75岁，诊疗：风湿性心脏病，于2019年5月14日03:55起床解小便后，穿裤子时不慎跌倒、双下肢膝关节着地，马上查看病人，患者诉双下肢膝关节疼痛，其余部位未诉特殊不适，马上汇报医生，遵医嘱给急诊膝关节平扫，颅脑平扫，于04:00由护士陪同下做检验，04:40检验结果示：颅脑平扫未见显著挫伤及出血，双下肢膝关节未见显著骨折及脱位。再次向家眷交代注意事项，安抚患者及家眷，患者及家眷情绪稳定。护理不良事件分析和总结专家讲座第11页年护理不良事件不良事件四：2019年6月13日，实习生白某在准备送7床玉某外出检验时，帮患者脱袖子过程中不慎被污染针头刺伤小手指，发生职业暴露后马上按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗，随即查看患者传染病检验结果，患者未进行传染病筛查，已汇报主管医生及护士长，主管医生马上行急诊HIV及乙肝筛查，患者检验结果为阴性。护理不良事件分析和总结专家讲座第12页针刺伤原因1、工作人员在处理医疗废物时未能很好保护自己，应采取相应保护措施2、医务人员未按规定处理医疗垃圾以及对针剌伤带来的后果认识不足，未引起高度重视以及工作繁忙等均可导致针刺伤的发生。护理不良事件分析和总结专家讲座第13页可能造成针刺损伤情况下：（1）丢弃用过针头时；

（2）给病人注射时（尤其是给不配合病人注射时）；（3）针头用完盖帽时；（4）更换未加帽针头时；（5）把已用过空针摆放在操作台上，然后做清洁时不慎被针头刺伤等。护理不良事件分析和总结专家讲座第14页怎样预防和降低针刺伤意外发生

1、加强职业防护培训，改变护士不安全行为，医院对医务人员应进行经血液传输疾病职业防护定时培训，尤其是对新工作人员。对临床护士培训中尤其要强调防护用物如手套应用、医疗锐器处理、锐器刺伤后处理办法等。2、

改进医疗操作环境，安全操作环境能有效降低医护人员锐器刺伤次数，如采取安全针头注射器、提供便于丢弃尖锐物品容器、负压标本试管采血等。医院应在现有条件下，应考虑医护人员本身安全性，提供便于丢弃污染针头等锐利废物容器等设施，降低医疗锐器刺伤发生。护理不良事件分析和总结专家讲座第15页3、规范医疗废品处理，医疗垃圾应在卫生主管部统一要求下在固定场所进行焚毁。当前许多医院在注射器、输液器使用后，要求先将针头取下，浸泡，搜集，再深入分类处理，在这一系列过程中，势必增加护士及其它工作人员被刺伤机会。如管理不严，让医疗垃圾流入社会则会对大众带来更大危害。4、建立医院职业暴露汇报系统，医护人员在针刺意外或黏膜接触病人血液等职业暴露后要向相关部门汇报，并得到及时咨询和处理。同时相关部门可定时进行分析发生职业暴露原因，从而寻求有效预防办法，以降低医护人员职业感染危险性。护理不良事件分析和总结专家讲座第16页发生针刺伤后处理当不慎发生针刺伤时，应尽早汇报，由医院感染控制科对受伤者进行指导处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要治疗及流行病学跟踪观察，为医院、政府部门制订控制和预防办法提供有效资料，以降低医务人员针刺伤发生。护士在针刺伤后紧急局部处理方法：尽可能挤出损伤处血液，用肥皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2%碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染针刺伤可接收乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全药品贮备点汇报，进行风险评定，确定用药必要性和方案，处理情况向主管行政部门汇报，暴露后6周、12周、6个月、12个月定时检测HIV抗体。护理不良事件分析和总结专家讲座第17页跌倒原因分析患者年纪大，行动不便地面潮湿患者自行将床栏取下患者自身疾病引起患者不听劝告患者长期使用利尿药物，会导致患者四肢无力1、家属安全意识不够，未陪同左右2、护理人员主动巡视不足护理不良事件分析和总结专家讲座第18页坠床与跌倒汇报制度及防范办法（一）对于有意识不清并躁动不安患者，应加床挡，并有家眷陪同。（二）对于极度躁动患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要重视动做轻柔，经常检验局部皮肤，防止对患者造成损伤。（三）在床上活动患者，嘱其活动时要小心，做力所能及事件，如有须要能够让护士帮助。（四）对于有可能发生病情改变患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然改变动做，以免引发血压快速改变，造成一过姓脑供血不足，引发晕厥等症壮，易于发生危险。护理不良事件分析和总结专家讲座第19页（五）教会患者一旦出现不适症壮，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要处理办法。（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应马上到患者身边，通知医生快速查看全身壮况和局部受伤情况，初步判断有没有危及生命症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（七）配合医生对患者进行检验，依据伤情采取必要抢救办法，并及时上报护士长。（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情改变，发觉病情改变，及时向医生汇报。（九）及时、准确统计病情改变，认真做好交接班。护理不良事件分析和总结专家讲座第20页改进办法1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员关键制度掌握。2、加强护理人员工作责任心。3、加强医生与护士沟通。4、及时与患者及家眷沟通，交待住院期间注意事项及用药等注意事项。5、加强对患者巡视，尤其是危