外科学教学课件：麻醉Anesthesia

孙振涛麻醉Anesthesia2主要内容概述麻醉前准备全身麻醉3目的与要求了解麻醉的概念和临床任务掌握麻醉前准备事项和麻醉前用药,熟悉麻醉选择原则了解常用吸入,静脉麻醉药药理,了解肌肉松弛剂的应用了解气管插管术和麻醉装置掌握全身麻醉的并发症及处理第一节

概述5概述众所周知，在绝大多数的现代外科手术中，麻醉都是一个非常重要的程序。如果没有麻醉药的辅助，很少有病人能够忍受手术带来的巨大痛苦。6许多国家（如中国、印度、巴比伦、希腊等）在古代即积累了麻醉法的经验，但是主要是应用植物性麻醉药（曼陀罗花、鸦片、印度大麻叶等）饮酒、放血等使病人丧失神志，甚至棒击病人头部造成昏迷的“麻醉”方法亦有神经干机械性压迫、冷敷-古时区域阻滞古代麻醉发展史7古代：“西方”落后于“东方”《后汉书华佗传》公元２世纪，华佗发明了“麻沸散”，并已可以使用全身麻醉进行腹腔手术。而欧美使用全身麻醉技术是１９世纪初的事，比我国推迟了１６００多年。8古代：“西方”落后于“东方”针灸自古以来就是我国人民治病止痛的重要方法，215-282年晋皇甫的《针灸甲乙经》是我国最早的一部比较完整的针灸专著。公元652年，孙思邈著《备急千金药方》，1596年李时珍在《本草纲目》中，介绍了曼陀罗花的麻醉作用。1743年赵学敏所著《串雅内编》介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的开刀药方。9

在复苏急救方面，公元前4-5世纪，就有扁鹊切脉以诊断人之生死，用针和草药进行急救复苏的记载，《金匮要略方论》，《肘后备急方》中关于人工呼吸的记载。

古代：“西方”落后于“东方”10现代麻醉的进展１９世纪以来，手术治疗的客观要求日益增长，对麻醉的要求也更加迫切同时化学的发展为麻醉的探索和研究提供了有利的条件。111846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。

WilliamT.G.Morton(1819-1868)1213麻醉技术的发明为外科提供了一座新舞台，也为整个医学开辟了新天地，是瓶颈的一大突破。14外科学发展的三个里程碑无菌技术抗生素技术麻醉技术麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步?Questioning???????????什么是麻醉?16麻醉的基本概念

麻醉(Anesthesia)：指使用药物或某种方法产生中枢神经系统和或周围神经系统可逆的功能抑制。使病人在接受手术或有创操作时不感觉疼痛和不适。17随着手术及麻醉学的发展，麻醉已经远远超出止痛的目的，工作范围也不局限于手术室，它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，以维护病人生理功能为手术提供良好的条件。此外还承担着危重病人的复苏和急救，呼吸疗法、休克治疗、疼痛治疗等等。18现代麻醉学临床麻醉疼痛治疗急救复苏重症监测治疗是一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科。工作场所手术室内手术室外（门诊-病房-特殊检查室）工作重点消除疼痛安全、舒适、生命功能的检测和调控工作环节手术麻醉麻醉后恢复室（PACU、AICU）20麻醉专业的任务及范围临床麻醉消除疼痛、不适减少不良反射、减轻应激反应提供良好的手术或操作条件调控异常的生理情况保证病人安全，防止并发症病人的麻醉质量直接影响病人的安危和手术成败21麻醉专业的任务及范围临床麻醉麻醉前访视、准备麻醉期间：操作、监测、处理治疗麻醉后：送返、麻醉后访视22麻醉专业的任务及范围疼痛治疗（paintreatment)疼痛门诊疼痛病房目标：建立“无痛医院”药物、神经阻滞技术、微创治疗手段、多模式综合治疗急慢性疼痛23麻醉专业的任务及范围疼痛治疗24一附院疼痛门诊25麻醉专业的任务及范围急救与复苏（first-aidandresuscitation)复苏狭义—心肺脑复苏广义—各种危重情况被逆转或恢复正常状态围手术期维护和改善病人脏器功能和内环境稳定26麻醉专业的任务及范围重症监测治疗（麻醉恢复室和ICU）加强监测治疗室（ICU,intensivecareunit)的建立危重医学（CCM,criticalcaremedicine)形成危重病、麻醉恢复期的呼吸管理、液体治疗、监测技术以及突发情况的快速诊断和处理272829麻醉专业的任务及范围其它：科学研究、多器官功能衰竭、戒毒等3235因此，1992年卫生部把麻醉划为二级医疗学科，不再把其划为医技科室。36麻醉学任务的特征麻醉学内容涵盖全面（广）（集基础医学与其他临床学科为一体）工作要求立竿见影（快）应急能力强、动作反应迅速（灵）沟通、协作和组织能力（好）认真学好麻醉学38一名合格的麻醉医师首先必须是一个合格的医师一个好的麻醉医师应该是一个围手术期的全科医师努力成为一名合格的麻醉医师“我打这一针是免费的”

在美国有一个非常有名的小故事：“我打这一针是免费的……”美国著名华裔麻醉学家李清木教授在上海曾经讲过这个故事。很多美国人都认为，麻醉科医生的工作，不过就是给病人打一针、睡睡觉，那么简单，怎么拿的薪水却是美国医疗行业的第一（平均工资）呢？应该减薪。于是就有了一场非常热烈的TV辩论。绝大多数嘉宾，一边倒地支持给麻醉科医生降薪。这时，出席这次辩论会的麻醉科医生说了一句名言：“其实我打这一针是免费的……”全场立刻安静下来。他接着说道：“我打这一针是免费的，我收的费用，和我拿的薪水，不过是打完针后看着病人，不要让他（她）因为麻醉或手术出血而死去，并保证他们在手术结束后能安全醒过来。如果你们认为我钱拿多了，也没问题，我打完针走就是了。”从此美国不再争论麻醉科医生工资是否太高的问题了。

这个故事告诉我们，麻醉科医生是手术过程中患者生命安危的保护者。麻醉分类方法作用部位备注全身麻醉吸入麻醉中枢神经系统常用静脉麻醉中枢神经系统常用肌肉注射麻醉中枢神经系统基础麻醉或氯胺酮直肠灌注麻醉中枢神经系统很少用局部麻醉腰麻（蛛网膜下腔）蛛网膜下腔神经常用硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔N常用神经丛阻滞神经丛臂丛、颈丛N阻滞神经节阻滞神经节交感N节阻滞神经阻滞神经干眶下N、坐阻N阻滞区域阻滞手术野周缘神经未稍较常用局部浸润麻醉手术野神经未稍常用，习惯称局部麻醉表面麻醉粘膜下神经未稍五官手术或清醒插管41几种特殊麻醉为了给某些特殊手术提供最佳的工作条件，麻醉医师除实施麻醉外还进行了一些特殊的治疗操作，来减少手术对病人机体的损伤1.控制性降压（deliberatehypotension）：人为的用药主动、适当降低病人的血压，减少手术中失血或降低大血管的张力，避免引起大血管的破裂，如：脑外、心外手术，常用药：硝普钠。2.人工低温（deliberatehypothermia）：人为降低病人全身或局部体温以提高器官组织耐受缺血、缺氧的能力。浅低温35—29℃中低温28—23℃深低温＜22℃42几种特殊麻醉3.急性等容性血液稀释（acutenormovolemichemodilution):为了减少手术中失血，减少输入异体血液，将病人自己的血液采集保存，同时为病人输入一定量的胶体液或晶体液，等到可能引起失血的操作完成后，再将采集保存的病人血液输给病人。第二节麻醉前准备及麻醉前用药(PREPARATIONANDPREMEDICATION)44

为了保证病人平稳度过麻醉、手术期，避免或减少围手术期的并发症，必须充分做好麻醉前准备工作。45内容病人准备麻醉选择药品器械准备麻醉前用药46麻醉前访视流程外科疾病和手术方式术前一天访视病人复习病历－并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查风险判断病人准备47麻醉前访视48麻醉前病情评估（ASA五级分类法）ASA(AmericansocietyofAnesthesiologists)49ASA分级分级标准死亡率Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06～0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27～0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82～4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常生活能力，经常面临生命威胁7.80～23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40～50.7急诊手术病人分级表示为上述分级后加E，表示危险性增加50麻醉前准备准备事项：纠正和改善病理生理状态精神状态的准备和病人交谈，告知麻醉方法及安全保障，取得病人信任。胃肠道的准备：禁食：成人12h小儿4~8h禁饮：成人4h小儿2~3h麻醉物品及药品的准备51纠正和改善病理生理状态改善病人营养状态对症治疗低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等纠正水、电解质紊乱合并症的治疗如：1.高血压。BP≤180mmHg/110mmHg，2.糖尿病。空腹血糖≤11mmol/L尿糖低于（++），尿酮（-）。3.冠心病。4.慢性肺疾病。控制感染，戒烟，进行呼吸功能训练等；5.小儿体温。体温＜38.5℃急诊病人例外。52麻醉选择1.首先选用麻醉医师最熟悉的方法和药物。2.选用对病人呼吸、循环影响最小的方法。选择依据:1.病人的病情;2.手术种类、部位。3.麻醉师技术理论水平;4.可供使用的药物,监测设备。5.参考外科医生及病人意见。53药品、器械准备根据麻醉实施方案准备麻醉药品准备麻醉用具麻醉机监测设备抢救的药品和器械麻醉器械

－麻醉机准备麻醉器械－监护仪ECG、血压（无创、有创）、SpO2、ETco256麻醉前用药麻醉前用药的目的镇静(sedative)和催眠(hypnosis)镇痛(analgesia)抑制腺体分泌(reducesecretions)抑制不良反射

(attenuatevagalreflexesand

sympathoadrenalresponses)57麻醉前用药安定镇静药（sedative）：安定催眠药（hypnotics）：苯巴比妥镇痛药（analgesics）：吗啡哌替啶抗胆碱药（anticholinergics）：阿托品长托宁58麻醉前特殊用药1.高血压、冠心病病人，降压药用至手术当日。2.糖尿病人，停用口服降糖药改为胰岛素。3.支气管哮喘病病人,术前给氨茶碱,以防哮喘发作。根据麻醉方法和病情来选择用药种类、剂量、给药途径和时间药物选择原则一般情况差：减量年轻、体壮、情绪激动者、甲亢：增量心动过速、高热等：少用或不用抗胆碱能药小儿腺体分泌旺盛：抗胆碱药增大各种复合给药时，剂量应减少第三节

全身麻醉

GeneralAnesthesia

61麻醉药

肌肉静脉呼吸道抑制中枢神经系统神志消失全身痛觉丧失遗忘反射抑制肌肉松弛这种抑制状态为可逆的、可调控的过程中枢神经系统无残留作用，也不留后遗症

全身麻醉概念62全身麻醉基本要求全麻组成(AAAA)痛觉丧失（Analgesia）记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）运动不能（Akinesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）无痛肌肉松弛抑制应激无意识63

全麻目的意识消失镇痛良好肌松弛适度应激反应的控制内环境相对稳定术前给药麻醉诱导麻醉维持呼吸管理气管插管控制呼吸辅助呼吸循环管理麻醉深度容量血管活性药苏醒麻醉恢复静脉诱导全凭静脉麻醉（TIVA）拔管术后疼痛管理全身麻醉过程吸入诱导吸入麻醉静吸复合麻醉吸入麻醉inhalationalanesthesia66吸入麻醉inhalationalanesthesia:麻醉药物经呼吸道入体内产生全麻作用。（一）吸入麻醉药的吸收；1.吸入浓度：吸入量与吸入麻醉药浓度成正比。2.肺泡分钟通气量：吸入量与分钟通气量成正比。3.心输出量：吸入量与心输量成正比。4.麻醉药物的物理特性67药物特性药物特性血/气分配系数（λ血/气）麻醉药在血液、肺泡气两相中达到平衡时的麻药浓度比(血气分配系数与吸入麻药的可控性成反比，即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。--吸入麻醉药在血液溶解度越小，血中溶解越少，其血中分压升高就越快，麻醉起效也就越快)油/气分配系数（λ油/气）吸入麻药的麻醉强度与（λ油/气）即麻醉药的脂溶性成正比脂溶性越高，药物对脑的亲和力就越高68吸入麻醉－麻醉强度(二)麻醉强度最低肺泡有效浓度（MAC，MinimalAlveolarConcentration）指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是不同麻醉药的等效价浓度，反映麻醉的效能，MAC越小，麻醉效能越强。69（三）吸入麻醉药的应用1.麻醉维持（主要）2.诱导（多用于小孩）7071(四)吸入麻醉药的优、缺点1.advantage：①作用全面。有镇静、镇痛、肌松作用。②麻醉深度易控制。通过加大流量和浓度即可。③心肌保护作用。通过激活ATP敏感钾离子通道增加对缺氧的耐受力。72吸入麻醉药的优、缺点2.disadvantage:①环境污染②肝脏毒性。主要是氟烷，它的代谢物与肝细胞表面蛋白结合形成抗原。重新应用造成损伤。③抑制缺氧性肺血管收缩。单肺通气中更为明显。④恶心、呕吐。吸入较静脉发生率高。⑤恶性高热。由于骨骼肌代谢异常造成。

73(五)常用吸入麻醉药74751.氧化亚氮N2O（笑气,nitrousoxide）特点：安全可靠、无色无味、不燃烧、不爆炸、呼吸道无刺激不影响肝肾功，λ血/气小（0.47）易苏醒。药理特点：⒈麻醉作用极弱，30%～50%N2O仅镇痛作用。⒉轻度抑制心肌，血流动力学影响轻⒊轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用⒋肝肾毒性低761.氧化亚氮N2O（笑气,nitrousoxide）临床应用：⒈与其他麻醉药物复合应用⒉严重休克或重危病人⒊分娩镇痛771.氧化亚氮N2O（笑气,nitrousoxide）禁忌证：肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项(announcements)：a.吸入O2浓度≥30%，b.张力气胸、肠梗阻患者禁用。c.应用超过6h需补充VB12。d.弥散性缺氧。故停用时先停笑气，然后高流量纯氧吸入10分钟。782.恩氟烷(Enflurane)（安氟醚）特点：无色透明液体、不燃烧、不爆炸、具有肌松作用，对肝肾功无损害。药理特点：⒈FI＞3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制⒉轻度循环系统抑制⒊呼吸抑制明显，无气道刺激性⒋增强非去极化肌松剂作用⒌肝肾毒性弱792.恩氟烷(Enflurane)（安氟醚）临床应用：各部位、各种年龄的手术，用于麻醉维持。禁忌证：严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高病人注意事项：减少非去极化肌松药的药量。

803.异氟烷(isoflurane)（异氟醚）特点：无色透明液体、不燃烧、不爆炸、有刺激气味、心血管抑制作用轻，具有缺血预适应效应，有肌松作用，无肝、肾损害。药理特点：⒈轻度升高颅压⒉心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压⒊呼吸抑制轻，但对气道有刺激性⒋增强非去极化肌松剂作用⒌对肝肾功能无明显影响813.异氟烷(isoflurane)（异氟醚）临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病人。禁忌证：产科病人，可增加子宫出血注意事项：不能用于诱导。因为有气味。824.七氟烷(sevoflurane)（七氟醚）①特点:无色透明液体、不燃烧、不爆炸、芳香味、无刺激性、心血管抑制较轻、有肌松作用，肝肾功无损害、在钠石灰中不稳定。②强度：麻醉性能较强、诱导快速、苏醒快。③应用：小儿麻醉诱导；麻醉维持。④注意事项：减少非去极化肌松药用量。835.地氟烷(desflurane)（地氟醚）①特点：a.沸点低23.5度（使用电加热挥发器，室温下的蒸气压≈1个大气压）b.λ血/气最小0.45，（病人苏醒最快，恶心、呕吐发生率最低）c.对心血管几乎无抑制，完全经肺排出，对肝肾无损害。②强度：麻醉强度较弱。③应用：a.主要用于门诊及短小手术的维持。b.不能用于诱导—有气道刺激作用。④注意事项：不能用普通挥发器。静脉麻醉

intravenousanesthesiaintravenousanesthesia将麻醉药直接注入静脉后，进入血管，作用于中枢神经系统产生全身麻醉。Generalanesthesiamaybeproducedbymanydrugswhichareadministeredviaintravenousinjectionanddepressthecentralnervoussystem.86静脉麻醉的优缺点1.advantage：

①诱导迅速、平稳、舒适。②不刺激气道，不污染环境。③适合气管，支气管手术的麻醉④不抑制缺氧性肺血管收缩2.disadvantage:①可控制差药物作用消失依赖于药代动力学②不能单独应用除氯胺酮外,其镇痛作用弱，必须同时用麻醉性镇痛药及肌松药。87全身麻醉静脉麻醉药巴比妥类：硫喷妥钠(thiopentalsodium)非巴比妥类：氯胺酮(ketamine)异丙酚(Propofol)羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH)依托咪酯(etomidate)。881.硫喷妥钠(thiopentalsodium)特点：a微黄带硫臭味粉沫，易溶于水，液体呈强碱性，不能与其它药混合。经济、速效、短效、易蓄积。b抑制呼吸、循环系统，提高喉气管敏感性c降低颅压.脑氧耗，缓解局麻药毒性反应药理特点：⒈常用浓度2.5%，水溶液为强碱性，易析出结晶⒉起效迅速（30s),作用持续时间短（15～20min）⒊降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用⒋心血管抑制作用较强⒌呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性⒍反复用药可致苏醒延迟891.硫喷妥钠(thiopentalsodium)用法⒈全麻诱导，成人剂量4～6mg/kg,iv⒉小儿基础麻醉：2%溶液15～20mg/kg⒊短小手术⒋控制惊厥：2.5%溶液2～3ml并发症：⒈静脉炎⒉误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死⒊误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林注意事项：哮喘病人不能用其诱导902.丙泊酚(Propofol)（异丙酚）特点：⑴新药，乳白色无味液体不能混合应用，速效(30秒)短效(7min)是等张油水混悬液。⑵降低颅压,降低脑氧代谢,有脑保护作用⑶产生幻想，性幻象现象，术中知晓。⑷降低咽喉部敏感性，耐受气管插好。药理特点：⒈起效迅速（30s),作用时间短（3～10min)⒉降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用⒊循环抑制明显⒋呼吸抑制作用明显912.丙泊酚(Propofol)（异丙酚）临床应用：⒈全麻诱导(1.5～2.5mg/kg)与维持(6～10mg/kg.h)持续镇静0.3-3mg/kg.h，术后止吐10mg即可⒉门诊短小手术（如人流）不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制,恶心呕吐注意事项：休克、老年体弱病人慎用923.咪唑安定(Midazolam)①特点：⑴新药（76年合成）。第一个水溶性苯二氮类药，随剂量可产生抗焦虑、镇静、催眠、顺行遗忘，抗惊厥，中枢肌松。⑵降低脑血流、降低脑氧耗，提高局麻药中毒阈值。⑶作用半衰期短、安全性大、无镇痛作用，17分钟完全苏醒②应用：⑴麻醉诱导0.2mg/kg多为联合诱导⑵术前用药0.05-0.07mg/kg934氯胺酮(ketamine)：目前唯一一种具有镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药特点：⑴可引起抗胆碱症状—心动过速，支气管扩张⑵意识和感觉分离现象，可出现幻视和幻听⑶麻醉后，角膜、呛咳、吞咽反射存在，下颌不松，舌不后坠⑷兴奋交感神经及对气道平滑肌直接松驰⑸升高颅压和眼压⑹肌注维持30分钟,静脉注射维持10-15分钟。944氯胺酮(ketamine)：药理特点：⒈起效快，作用时间短，镇痛作用强⒉增加脑血流，颅内压和脑代谢⒊兴奋交感神经，对交感已兴奋者呈心肌抑制⒋对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌⒌分离麻醉（dissociativeanesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉与深镇痛不一的现象。

954氯胺酮(ketamine)：临床应用：⒈全麻诱导，1～2mg/kgiv，4-6mg/kg肌注⒉与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持，浓度为0.1%⒊小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉和诊断检查⒋神经阻滞的辅助用药

不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼内压升高。注意事项冠心病、高血压、青光眼患者，休克病人禁用，术前需用安定和阿托品等抗胆碱药965.依托咪酯(etomidate)①特点:⑴速效（几秒钟）,短效（维持3-5分钟）⑵肝肾代谢,对循环呼吸系统几乎无影响⑶无镇痛作用,用时可出现肌震颤,复合应用⑷影响体内皮内醇合成，需补Vc可使其中恢复药理特点：⒈起效快，作用时间短⒉降低脑血流，颅内压及代谢率⒊对循环系统影响小，轻度扩冠作用⒋呼吸抑制作用不强975.依托咪酯(etomidate)临床应用：全麻诱导（iv0.15～0.3mg/kg)，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人，呼吸系统疾病，休克等危重病人不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐肌松药在麻醉中的应用99（一）肌松药的作用原理和分类1.原理:通过干扰运动神精末稍与骨骼肌运动终板间的神经肌肉正常冲动传递，使骨骼肌暂时失去张力而松驰。神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程：

冲动→突触前膜释放乙酰胆碱→与突触后膜受体结合→突触后膜去极化→肌肉收缩100肌松药2.分类：⑴depolarizingrelaxant：此药与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，与终板上的受体结合而去极化，使乙酰胆碱失去作用,所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。101肌松药特点：⑴使突触后膜呈持续去极化状态⑵首次用药有肌颤（fasciculation）现象⑶胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果，不可用新斯的明拮抗。⑷反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）术后肌肉疼痛，代表药：琥珀胆碱(anectine)102肌松药⑵non-depolarizingmuscularrelaxant：此药与乙酰受体结合，但缺乏药理活性，不改变终板上的膜电位，妨碍乙酰胆碱结合，出现肌松。特点：⑴可与乙酰胆碱受体结合但无活性⑵不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用⑶首次用药后无肌颤现象⑷其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等特点：104(二)常用肌松药1琥珀胆碱(succinylcholine,suxemethonium,scoline)药理特点

1.起效快，肌松完全短暂；

2.肌松前出现肌纤维震颤；

3.对循环影响轻，不引起组胺释放；

4.一过性血钾升高。临床应用：

辅助气管插管（1～2mg/kg)105(二)常用肌松药副作用：心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压及胃内压升高；术后肌痛106(二)常用肌松药2泮库溴胺（pancuronium)药理特点

1.起效较慢，作用时间较长

2.弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用

3.代谢中间产物有强肌松作用临床应用

辅助气管插管及维持注意事项

术后常规拮抗；高血压、心肌缺血、心动过速、肝肾功能障碍者慎用；重症肌无力者禁用。107(二)常用肌松药3维库溴胺（vecuronium）药理特点

起效较快，作用时间较短无组胺释放和抗迷走作用代谢中间产物有肌松作用临床应用

用于气管插管和肌松维持108(二)常用肌松药4阿曲库胺（atracurium)药理特点

1.起效较快，作用时间较短

2.有组胺释放作用

3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解临床应用用于气管插管和肌松维持，尤其肝肾功能障碍者注意事项过敏体质和哮喘者禁用。

109（三）肌松药应用中的注意事项⒈禁止单独使用，须行气管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用⒊合并神经-肌肉接头疾患者，重症肌无力、恶液质，低K+，酸中毒病对非去肌化肌松药敏感，注意用量。⒋某些肌松药有释放组胺作用（筒箭毒碱、潘库溴胺、阿曲库胺），哮喘和过敏体质者慎用⒌非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品2：1）110麻醉机械Thesketchmapofanestheticmachine麻醉机的基本结构㈠气源（gassupply)：钢瓶、中心供气。㈡蒸发器（vaporizer)㈢麻醉呼吸回路（anestheticbreathingcircle)⒈开放回路⒉半紧闭或半开放回路⒊紧闭回路㈣呼吸器（ventilator)：定容型、定压型111半紧闭式新鲜气流量小时，仍有部分呼出气体（包括二氧化碳和麻醉气体）进入呼吸囊，再吸气时可重复吸入，重复吸入的二氧化碳高于1%容积，称为半紧闭式半开放式若新鲜气流量大时，大部分呼出气体都描出到大气中，复吸入的二氧化碳低于1%容积，称为半开放式。112113114气管内插管术ENDOTRACHEALINTUBATION115气管内插管术目的：⒈麻醉期间维持病人呼吸道通畅，防止异物进入，便于吸痰和积血⒉便于进行人工和机械通气⒊便于吸入全身麻醉药116气管导管现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。117

气管插管术Laryngescopehandleblade器具准备:

麻醉喉镜(laryngeal)118气道评估是否存在困难气道?困难气道-Mallampati气道分级119常见原因颈椎疾病、先天畸形、恶性肥胖和烧伤980PoundPatient120121122123面罩(facemask)124口咽通气道125口咽通气道应用的模拟训练口咽通气道应用的模拟训练126127显露悬雍垂（显露声门的第一标志）。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜即可见到会厌（显露声门的第二标志）。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即可显露声门，如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管管从皮外向下稍压，即可看清。130

麦氏喉镜显露模拟训练会厌舌会厌谷喉口杓状软骨LOWERAIRWAY-LarynxGlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea133

右手以握毛笔式持气管导管，斜口端对准声门裂，到声门时轻旋导管进入气管内（有自主呼吸在吸气末插入），成人5cm，小儿2-3cm，如用导芯，在导管斜口端进入声门1cm时要及时抽出。135判断插管是否成功看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测——PetCO2137气管内插管的并发症（Complications)(1)操作不规范/动作粗暴：牙齿损伤/脱落，粘膜损伤出血(2)严重的心血管反应，喉头及支气管痉挛(3)导管内径大小不合适：引起呼吸阻力增加/损伤呼吸道粘膜(4)导管插入深浅不合适：引起通气不良、缺氧、肺不张/脱出138全身麻醉的实施全麻过程分为麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒139

全身麻醉的实施－全麻诱导概念全麻诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导140

全身麻醉的实施－全麻诱导分类按给药途径：吸入诱导、静脉诱导和肌肉注射诱导等按是否保留病人呼吸：快诱导和慢诱导按诱导主要用药：芬太尼诱导、丙泊酚诱导、异氟烷诱导等141全身麻醉的实施－全麻诱导诱导方法决定于:病人的病情预计气管插管的困难程度和危险程度麻醉医师的经验及所具有的设备条件适当照顾病人的意愿。142吸入诱导法开放点滴法面罩吸入诱导法全身麻醉的实施－全麻诱导143开放点滴法

曾用于乙醚、氟烷、甲氧氟烷污染室内空气，诱导慢，易发生呕吐，现已不用。全身麻醉的实施－全麻诱导144面罩吸入诱导法主要用于小儿麻醉或某些特殊情况如重症肌无力病人。用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸人麻醉药，如七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸人麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。全身麻醉的实施－全麻诱导145全身麻醉的实施－全麻诱导静脉快速诱导：最常用在病人经过充分吸氧后即可开始诱导。先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理。继之可给予芬太尼类药物，接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管。146全身麻醉的实施－全麻诱导慢诱导主要用于估计作气管内插管有困难或不易保持呼吸道通畅的病人应用对呼吸影响小的静脉或吸入麻醉药，常辅助喉气管内表面麻醉，在保留自主呼吸的条件下作气管插管。147全身麻醉的实施－全麻诱导清醒插管后再作静脉快速诱导：有误吸危险的病人或麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人)其他方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪达唑仑或经粘膜给芬太尼适用于小儿的麻醉诱导。148全身麻醉的实施－全麻维持概念全麻维持：指在全麻诱导完成后至手术麻醉结束这段时间内的麻醉管理149全身麻醉的实施－全麻维持方法间断给药全麻维持：以麻醉药的作用时间为参照标准持续给药全麻维持：以麻醉药的有效血药浓度为参照标准复合给药麻醉维持：在持续给药的基础上加以间断给药的全麻维持方法靶控输注150

靶控输注(Target-ControlledInfusion，TCI):

又称目标浓度输注是药动学理论和计算机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，是应用药动学和药效学原理，通过计算机的帮助直接控制目标（血浆或效应部位）浓度从而控制麻醉深度，并可根据临床需要随时调整的给药系统。全身麻醉的实施－全麻维持

全麻分期：

第一期：镇痛期第二期：兴奋期第三期第一级第二级第三级第四级手术麻醉期（维持期）

深麻醉很少用不允许

临床分期一般手术都在三期二级开始、进行！全麻深度的判断诱导期即浅麻醉152153全麻深度的判断目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标，相互印证分析。在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化。Guedel麻醉深度分期法仍宜参考麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标。154全麻维持与诱导密切衔接应了解和关注手术操作的进程，务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求。即要避免全麻的苏醒延迟，又要避免术中知晓在维持过程中，要维持病人呼吸、循环功能的稳定、尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常。全身麻醉的实施－全麻维持155

全身麻醉的实施－全麻苏醒概念全麻苏醒：指麻醉手术结束后至病人苏醒。苏醒延迟：全麻苏醒时间超过２小时则为苏醒延迟。全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。

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全身麻醉的实施－全麻苏醒苏醒期间注意事项：加强呼吸管理及时处理各种并发症麻醉催醒药的应用全麻苏醒期间，有条件的地方应将病人放入麻醉后恢复室，进行严格的监测和治疗，待其完全清醒后，方能离开麻醉后恢复室157全身麻醉期间严重并发症的防治158发生麻醉并发症涉及三个方面的问题

病人的疾病情况

麻醉医师的素质

麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障159全身麻醉期间严重并发症的防治呼吸系统并发症循环系统并发症中枢神经系统并