病历书写基本规范宣教专家讲座

病历书写基本规范内一科病历书写基本规范宣教专家讲座第1页病历概念病历是医务人员统计疾病诊疗过程文件，并客观地、完整地、连续不停地统计了病人病情改变及诊疗经过与结果。所以病历书写是伴伴随疾病诊疗与治疗过程而形成，也是医学科学档案。我国古代医案、脉案就是初始病历，是当代病历雏形。病历书写基本规范宣教专家讲座第2页当代病历分为二大类：1.

纸病历，即当前各家医院采取形式；

2.无纸病历，即电子病历

(computerpatientrecord,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历发展趋势和目标，其法律保护问题有待处理。

病历书写基本规范宣教专家讲座第3页病历功效

1.诊治疾病原始统计

2.医学科研与教育基础资料3.真实反应医院服务质量和医疗质量5.支付凭证4.法律可靠证据病历书写基本规范宣教专家讲座第4页病历功效扩展

刑事或者民事伤害案件中证据

商业保险理赔依据

医保付费凭据

医疗判定依据

医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据

病历书写基本规范宣教专家讲座第5页实施《病历书写基本规范》注意点

（一）新要求、新要求：1.扩大了病历内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。护理统计、手术护理统计归入病历辅助检验汇报单患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检验项目、检验结果、汇报日期、汇报人员署名病历书写基本规范宣教专家讲座第6页实施《病历书写基本规范》注意点2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写资料）－－可用蓝或黑色圆珠笔书写

病历书写基本规范宣教专家讲座第7页实施《病历书写基本规范》注意点3.书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。病历书写基本规范宣教专家讲座第8页实施《病历书写基本规范》注意点5.特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。在实施保护性医疗办法时，可由患者近亲属签署同意书，并及时统计病历书写基本规范宣教专家讲座第9页实施《病历书写基本规范》注意点不具备完全民事行为能力人－不满十八岁未成年人－不能识别或不能完全识别自己行为精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系亲密其它亲属、朋友。精神病人法定监护人依次是配偶、父母、成年儿女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）病历书写基本规范宣教专家讲座第10页实施《病历书写基本规范》注意点6.抢救统计、抢救医嘱应该在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历统计、病危患者病程统计统计时间，抢救统计中抢救时间，以及开具医嘱时间，要求详细到分钟。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔署名。8.入院统计既往史中增加了输血史。病历书写基本规范宣教专家讲座第11页实施《病历书写基本规范》注意点9.24小时内入出院统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。10.24小时内入院死亡统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。病历书写基本规范宣教专家讲座第12页实施《病历书写基本规范》注意点11.手术同意书内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。12.特殊检验、特殊治疗同意书内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。病历书写基本规范宣教专家讲座第13页实施《病历书写基本规范》注意点（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目1.明确要求患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。（急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟）复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。病历书写基本规范宣教专家讲座第14页实施《病历书写基本规范》注意点2.入院统计：普通情况由12项降低单位或住址、对供史者可靠程度判断。既往史中增加了输血史。辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应该写明检验日期，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。初步诊疗，应主次分明再次或屡次入院统计：因同一个疾病再次或屡次住同一医院时。病历书写基本规范宣教专家讲座第15页实施《病历书写基本规范》注意点3.要求各项病历统计完成时限、书写责任人：入院统计、再次或屡次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程统计由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。抢救统计由参加抢救经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院统计由经治医师在患者出院24小时内完成；病历书写基本规范宣教专家讲座第16页实施《病历书写基本规范》注意点死亡统计由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。手术统计由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者署名；术后首次病程统计应该由手术医师在患者术后即刻书写完成；病历书写基本规范宣教专家讲座第17页实施《病历书写基本规范》注意点4.病程统计、上级医师查房统计间隔时间

病程统计：对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。病历书写基本规范宣教专家讲座第18页实施《病历书写基本规范》注意点上级医师查房时间：主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。病历书写基本规范宣教专家讲座第19页实施《病历书写基本规范》注意点（三）其它需注意内容：1.病程统计内容包含：患者病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊疗办法及效果、医嘱更改理由、向患者及其近亲属通知主要事项等病历书写基本规范宣教专家讲座第20页实施《病历书写基本规范》注意点2.阶段小结由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。包含本月病情改变、主要用药名称、剂量及效果，当前病情，下一步诊疗意见。病历书写基本规范宣教专家讲座第21页实施《病历书写基本规范》注意点3.会诊统计包含申请会诊统计和会诊意见统计，分别由申请医师和会诊医师书写。病历书写基本规范宣教专家讲座第22页实施《病历书写基本规范》注意点4.死亡统计内容包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。病历书写基本规范宣教专家讲座第23页实施《病历书写基本规范》注意点5.每项医嘱应该只包含一个内容，时间详细到分钟。病历书写基本规范宣教专家讲座第24页住院病历质量评分标准中单项否决问题对病历中存在以下重大缺点之一者病历质量属乙级病历：1.出院诊疗填写错误2.血型填写错误3.传染病漏报4.入院统计、再入院统计、屡次入院统计未在24小时内完成5.由实习医师代替住院医师书写入院统计6.缺首次病程统计或首次病程统计中缺主要诊疗诊疗依据、判别诊疗及诊疗计划；病历书写基本规范宣教专家讲座第25页住院病历质量评分标准中单项否决问题7.病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录8.缺手术统计；9.缺有创检验（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；10.缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单；11.死亡病历缺死亡前抢救统计；12.缺出院统计或死亡统计；病历书写基本规范宣教专家讲座第26页住院病历质量评分标准中单项否决问题13.缺整页病历统计造成病历不完整；14.有显著涂改；15.在病历中摹仿他人或代替他人署名。16.无按要求手术应经过审批或授权统计17.病情较重患者或难度较大手术无术前讨论病历书写基本规范宣教专家讲座第27页住院病历质量评分标准中单项否决问题对病历中存在以下重大缺点者病历质量属丙级病历：1.无入院统计（入院24小时以上）2.抢救病人无抢救统计3.无麻醉统计单4.无手术统计5.无出院统计6.无死亡统计7.篡改、伪造病历病历书写基本规范宣教专家讲座第28页病历书写中存在问题（一）影响病历统计真实性问题捏造病史涂改（二）病历资料不完整问题

缺某项病历统计内容完成各项病历统计不及时辅助检验汇报单未归入病历里

病历书写基本规范宣教专家讲座第29页病历书写中存在问题（三）病历统计不规范问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不一样医师间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺署名、替他人署名现象在请假病历里多项统计自相矛盾病历书写基本规范宣教专家讲座第30页病历书写中存在问题医生不认真书写病程统计内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。操作无对应统计病历书写基