小肠出血诊治专家共识意见专家讲座

小肠出血概述

因十二指肠出血通常可经过上消化道内镜诊疗，故狭义小肠出血是指Triez韧带以下空肠和回肠出血占消化道出血5%～10%显性小肠出血隐性小肠出血小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第1页小肠出血常见病因年纪(岁)常见病因≤40克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、Dieulafoy溃疡、血管扩张性病变、息肉综合征>40血管扩张性病变、Dieulafoy溃疡、肿瘤、非甾体抗炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、寄生虫病小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第2页小肠出血诊疗方法和评价

(一)病史和体格检验

仔细问询其病史：包含当前症状、既往史、用药史、家族史等详细可靠病史和体格检验是小肠出血诊疗基础小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第3页小肠出血诊疗方法和评价

(二)内镜检验

1．常规内镜

上消化道内镜和结肠镜

易被漏诊病变：毛细血管扩张等微血管病变、息肉、Cameron糜烂位于视野盲区病变首次检验阴性患者必要时可重复进行内镜检验

小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第4页小肠出血诊疗方法和评价

(二)内镜检验

2．胶囊内镜已成为小肠疾病一线检验技术和小肠出血主要诊疗方法之一对可疑小肠出血诊疗率为38%～83%检验阴性者再出血率为6%～27%

重复检验能提升诊疗率，诊疗率和出血情况亲密相关择期胶囊内镜最正确检验时机为出血停顿后2周内优点及缺点小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第5页小肠出血诊疗方法和评价

(二)内镜检验

3．小肠镜

①推进式小肠镜：基本淘汰②双气囊小肠镜(double-balloonenteroscopy，DBE)

经口和经肛门进镜联合应用可完成全小肠无盲区检验与胶囊内镜总体诊疗率相同，尤其是血管性和炎性病变但在息肉和肿瘤性病变诊疗中DBE更优③单气囊小肠镜(single-balloonenteroscopy，SBE)④螺旋管式小肠镜(spiralenteroscopy，SE)小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第6页小肠出血诊疗方法和评价(三)CT/MRI小肠影像学检验

1．小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）普通需口服造影剂充盈小肠肠腔CTE与胶囊内镜检验互补性较高CTA对急性小肠出血诊疗价值较高(出血速率≥0.3mL/min)CTE+CTA+CTV“一站式检验”，不适于急性大出血者2．小肠磁共振成像造影（MRE）

研究较少，无放射性，儿童怀疑CD时首选，空间分辨率不如CTE小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第7页小肠出血诊疗方法和评价(四)血管造影有创检验，适合用于出血速率≥0.5mL/min者，小肠出血诊疗率约50%对于血流动力学不稳定急性小肠大出血者可首选血管造影优点在于能直接进行血管栓塞治疗(五)核素扫描适合用于出血速率≥0.1～0.5mL/min者，诊疗率约为50%尤其适合用于间歇性和延迟性小肠出血，不适合用于大出血者怀疑憩室出血患者和疑似小肠出血患儿可考虑应用

小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第8页小肠出血诊疗方法和评价(六)X线钡剂检验

包含全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠钡剂造影对小肠出血诊疗率不高，而且假阴性率较高钡剂灌肠对小肠出血诊疗率为10%～21%，优于全小肠钡剂造影对小肠憩室和粘连性病变诊疗仍有一定价值(七)手术探查和术中内镜检验为最终诊疗伎俩术中内镜检验对可疑小肠出血诊疗率为58%～88%小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第9页各种小肠出血检验伎俩比较检验技术治疗作用优点缺点胶囊内镜无安全不能活组织检验及重复观察小肠镜有能活组织检验及治疗技术要求较高计算机断层扫描造影无能观察肠腔、肠壁和腹腔脏器对浅表病变及毛细血管病变不敏感计算机断层扫描血管造影无对活动性出血诊疗有帮助不能定性磁共振成像造影无能观察肠腔、肠壁和腹腔脏器对浅表病变及毛细血管病变不敏感血管造影有对活动性出血诊治有帮助不能定性，属侵入性检验核素扫描无对活动性出血诊疗有帮助只能定位，假阳性率较高X线钡剂检验无非创伤性诊疗率低手术及术中内镜有治疗效果显著侵入性小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第10页小肠出血诊治推荐流程小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第11页小肠出血治疗

(一)支持治疗

急性大出血患者，应先复苏再明确诊疗大多数慢性或间歇性出血者会存在不一样程度IDA，提议补铁治疗(二)内镜下治疗

内镜止血治疗后小肠出血会有一定再发率，尤其是血管扩张性病变(三)血管造影下栓塞

主要用于小肠急性大出血，快速有效，但可能发生小肠坏死动脉内加压素治疗、微线圈栓塞、适用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第12页小肠出血治疗(四)药品治疗：出血病变部位不明或病变弥漫，不适用其它治疗

1．生长抑素及其类似物：

①在急性消化道出血治疗中短期应用较广泛；②长久应用：胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征；

③其机制可能与抑制血管生成和内脏血流相关

④奥曲肽、长久有效奥曲肽、兰瑞肽2．沙利度胺：①对血管扩张引发小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用相关；②服用1年沙利度胺不良反应发生率为71.4%，主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等，其它还有周围神经病变、深静脉血栓等小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第13页小肠出血治疗(五)外科治疗

1.指征：小肠肿瘤、经保守治疗无效大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因重复出血等。2.手术探查困难在于难以发觉小肠腔内微小病灶，尤其是血管扩张性病变，因而可能发生术后再出血。3.术中内镜检验有利于明确病因，提升小肠出血疗效。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第14页小肠出血诊治流程推荐意见

1．对于重复出血或既往检验不完善患者，可考虑重复进行常规内镜检验(推荐级别强，证据水平为低质量)。2．假如两次常规内镜检验均未明确出血原因，下一步应该检验小肠(推荐级别强，证据水平为中等质量)。3．胶囊内镜是常规内镜检验阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者首选检验方法(推荐级别强，证据水平为中等质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第15页小肠出血诊治流程推荐意见4．小肠CT造影是常规内镜检验阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其它疾病出血、或胶囊内镜检验阴性患者首选影像学检验方法(推荐级别强，证据水平为很低质量)。5．优先行小肠镜检验普通用于有胶囊内镜检验禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗患者(推荐级别强，证据水平为高质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第16页小肠出血诊治流程推荐意见6．对于以上各种检验伎俩未能明确病因或无法行小肠镜检验，而且重复出血严重影响生命质量或生命患者，推荐手术探查和术中进行内镜检验(推荐级别强，证据水平为低质量)。7．对于经胶囊内镜或小肠镜检验发觉活动性出血灶，而且同时存在进行性贫血加重或活动性出血患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗(推荐级别强，证据水平为很低质量)。小肠出血诊治专家共识意见专家讲座第17页小肠出血诊治流程推荐意见8．内镜下治疗办法应依据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定(推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量)。9．假如存