ICU深静脉血栓专题知识

ICU深静脉血栓ICU深静脉血栓专题知识第1页

静脉血栓栓塞症概述

血液在静脉内异常凝集成块，使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病，通常发生在大腿及小腿。ICU深静脉血栓专题知识第2页

静脉血栓形成原因

——静脉功效结构

内膜–由表面光滑内皮细胞组成，含有良好抗凝和抑制血小板黏附和聚集功效，内膜受损产生凝血因子。中膜–为肌肉层，由平滑肌和胶原蛋白组成，是决定静脉壁强弱主要原因。外膜–主要为胶原纤维，内含神经纤维。内膜外膜中膜ICU深静脉血栓专题知识第3页静脉血栓形成原因

——静脉瓣功效结构

全身除内脏、脑和头颈部大多数器官静脉无静脉瓣膜外，其余各部静脉都含有预防血液逆流瓣膜，称为静脉瓣。

ICU深静脉血栓专题知识第4页静脉血栓形成原因

——小腿和脚部肌肉泵肌肉收缩瓣膜打开肌肉放松瓣膜关闭肌肉收缩肌肉放松ICU深静脉血栓专题知识第5页正常/非正常静脉回流ICU深静脉血栓专题知识第6页深静脉血栓形成过程①血流减缓，促进凝结②纤维蛋白聚合③凝血块增大ICU深静脉血栓专题知识第7页ICU深静脉血栓专题知识第8页Virchow’s三联征血流淤滞血流迟缓增加了激活血小板和凝血因子与静脉壁时间，是造成下肢深静脉血栓形成首要原因。

血管壁损伤外伤造成内膜破坏，胶原裸露造成血小板黏附，进一步发生聚集和释放反应。凝血改变人体三大抗凝机制抗凝血酶、蛋白c和纤溶系统异常造成体内生理性抗凝机制损害，造成血液高凝状态。凝血改变血管壁损伤血流淤滞ICU深静脉血栓专题知识第9页

症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡主要原因之一，也是医院内非预期死亡最常见原因--“缄默杀手”。

深静脉血栓概述ICU深静脉血栓专题知识第10页深静脉血栓临床表现约半数或以上下肢DVT患者无自觉临床症状和显著体征。主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素从容，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不及时诊疗和处理，多演变为血栓形成后遗症，部分会并发肺栓塞。ICU深静脉血栓专题知识第11页深静脉血栓并发症肺栓塞（PE）静脉瓣损伤静脉功效不全溃疡继发深静脉血栓ICU深静脉血栓专题知识第12页是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供给受阻所引发疾患。包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞

pulmonaryembolismICU深静脉血栓专题知识第13页肺栓塞(PE)症状体征不特异，不敏感，生前确诊者仅占三分之一。常规检验伎俩难以确诊仅有20%患者出现经典肺梗死三联征：胸痛、咯血、呼吸困难。轻易与患者基础疾病混同肺栓塞栓子有90﹪～95﹪起源于下肢DVT。致死性PTE发生前常无先兆ICU深静脉血栓专题知识第14页ICU深静脉血栓专题知识第15页VTE—一个威胁生命疾病在西方，静脉血栓形成和肺栓塞发病率在心血管疾病中居于第三位肺栓塞病死率高达10％致命性肺栓塞病人多数在症状出现后30分钟死亡占全部疾病死因中第三位ICU深静脉血栓专题知识第16页流行病学调查据近年流行病学调查显示，肺栓塞在美国已成为仅次于肿瘤和冠心病之后第三位疾病死亡原因，每年新发生约65万人，约2/3漏诊，其中1/3还未诊疗和治疗即死亡。法国肺栓塞每年发生率超出10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士住院病人中每年有肺栓塞患者6.5万例，而在意大利每年发生发生肺栓塞病例不少于6万例。ICU深静脉血栓专题知识第17页流行病学调查中国对于深静脉血栓预防仍处于美国10年前情况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长久以来未得到应有重视，许多病例在尸检时才发觉，有学者统计：每10万人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并发PE。ICU深静脉血栓专题知识第18页ICU深静脉血栓专题知识第19页每位住院患者都应行VTE危险原因评定高凝内膜损伤淤滞卧床、手术、心力衰竭等肿瘤、手术、妊娠/避孕药，化疗、激素治疗创伤、手术、中心静脉置管高度危险

中度危险

低度危险ICU深静脉血栓专题知识第20页ICU深静脉血栓专题知识第21页临床各科DVT发生率ICU深静脉血栓专题知识第22页围手术期危险原因手术造成静脉血管损伤静脉扩张麻醉手术严重反应--造成体内凝血因子激活数量增高和纤溶系统平衡停顿术中血流减慢或淤积--造成血液粘稠度增加尤其是在手术进行中危险原因如全髋置换或股骨头置换手术--骨水泥在使用中产生热量、长时间止血带使用ICU深静脉血栓专题知识第23页ICU深静脉血栓专题知识第24页ICU深静脉血栓专题知识第25页内科VTE危险显著增加疾病

充血性心力衰竭严重呼吸系统疾病活动期癌症、脓毒症急性神经系统疾病、炎性肠病ICU深静脉血栓专题知识第26页癌症患者VTE危险原因

肿瘤促凝活性物质生成增多，血小板活化物质生成增多，纤溶系统失衡肿瘤压迫血管，血流迟缓化疗药品对血管内皮造成损伤中心静脉置管

ICU深静脉血栓专题知识第27页ICU患者DVT风险原因

ICU之前风险原因ICU可能取得风险原因近期手术、严重创伤、脓毒症制动、使用肌松剂或镇静药品恶性肿瘤、中风中心静脉置管、外科处置长久卧床机械通气、血液净化治疗高龄、心或肺功效衰竭输注血小板、缩血管药品APACHEⅡ评分＞12分脓毒症、心力衰竭DVT病史或家族史内源性抗凝物质耗竭等血栓预防失败ICU深静脉血栓专题知识第28页DVT红色报警信号下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，但患者能够平卧不明原因胸痛，咯血或晕厥不明原因低血压、休克或心脏停搏心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现与原基础心肺等疾病表现不相当上述表现发生在手术较长时间制动后首次下地活动发生ICU深静脉血栓专题知识第29页深静脉血栓风险评定表—惯用起源于1998年《Chest》美国胸科医师学会(ACCP)抗栓指南最新更新于年《Chest》6月公布第八版抗栓指南90位教授组成教授组共同制订血栓性疾病预防、治疗、长久管理最全方面综合提议ICU深静脉血栓专题知识第30页ICU深静脉血栓专题知识第31页VTE风险预警评定ICU深静脉血栓专题知识第32页国内VTE预防相关指南中国骨科大手术深静脉血栓预防指南血管外科手术深静脉血栓预防指南重症监护病房患者深静脉血栓形成预防指南内科住院患者深静脉血栓预防中国教授提议肿瘤患者深静脉血栓预防中国教授共识ICU深静脉血栓专题知识第33页指南提议常规预防办法可降低ICU患者DVT发生假如患者确实存在抗凝治疗绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT发生。机械预防方法能够增加静脉血流和(或)降低腿部静脉血流淤滞。医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保障患者最正确依从性，同时必须确保这些装置不会妨碍患者自主活动。ICU深静脉血栓专题知识第34页VTE预防意义降低患者不良后果降低医院、医生医疗风险降低医疗纠纷降低医疗费用ICU深静脉血栓专题知识第35页DVT预防办法基本预防物理预防药品预防ICU深静脉血栓专题知识第36页基本预防办法手术操作轻巧，防止静脉内膜损伤术中和术后适度补液，多饮水，防止脱水术后抬高患肢，预防深静脉回流障碍勉励患者早期功效锻炼、下床活动长久卧床准备下床活动前需进行下肢静脉超声检验改进生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂规范止血药应用ICU深静脉血栓专题知识第37页物理预防办法对ICU患者不增加出血风险对于存在高出血风险患者有很大优势几乎无副作用物理预防在ICU患者中广泛提倡应用ICU深静脉血栓专题知识第38页ICU深静脉血栓专题知识第39页物理预防办法（一）

——梯度压力弹力袜（GCS)明确压力梯度18，14，8，10，8mmHg膝关节活动自如，透气性强增加138%血流速度预防血管过分扩张造成血管壁损坏DVT发生率降低50%ICU深静脉血栓专题知识第40页使用梯度弹力袜并发症在最近一则研究中发觉，假如不能正确使用弹力袜,有54%几率造成反向梯度压力反向梯度压力可造成DVT高发病率

对于病人皮肤完整度检验造成困难增加脚部压疮危险ICU深静脉血栓专题知识第41页物理预防办法（二）

——间歇充气加压装置(IPC)适应证围手术期病人抗凝治疗病人,起协同作用不能使用抗凝剂情况下有DVT高度危险发生病人(低分子肝素、华法令辅助治疗）长久卧床病人肢体瘫痪ICU深静脉血栓专题知识第42页物理预防办法（二）

——间歇充气加压装置(IPC)禁忌症严重动脉硬化和其它缺血性疾病已经确诊或怀疑是DVT病人严重充血性心力衰竭或因为增加血流量会造成心脏损伤病人使用护套可能会加重损伤病人，如：坏疽、腿部伤口、新皮肤移植ICU深静脉血栓专题知识第43页物理预防办法（三）

——足底静脉泵(VFP)对下肢静脉被动挤压促进血液回流，有效预防下肢深静脉血栓和肺栓塞有效减轻肢体水肿显著改进四肢微动脉血液循环ICU深静脉血栓专题知识第44页药品预防办法普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂——华法令ICU深静脉血栓专题知识第45页使用抗凝剂并发症出血危险需要定时做血液检验弥漫性出血费用高不能处理静脉瘀滞问题ICU深静脉血栓专题知识第46页国际联合委员会VTE评定静脉血栓栓塞评定（VTEmeasures）是国际联合委员会（JCI)一个评定测量指标，它包含两个内容：VTE－１患者在入院或手术当日或次日接收VTE预防办法（或者提供没有采取预防办法原因）。VTE－２ICU患者在入院或手术当日或次日接收VTE预防办法（或者提供没有采取预防办法原因）。评审参数：死亡率：降低死亡率

30天内重新入院：降低可靠性：循证护理增加改进标准：比率增加ICU深静脉血栓专题知识第47页医院等级评审第七章日常统计学评价指标

二、住院患者医疗质量与安全监测指标（四）住院患者安全类指标

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

三、单病种质量监测指标（四）脑梗死（ICD-10I63）

7.预防