无创呼吸机的临床应用专家讲座

NIPPV基本工作程序1.

适当工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.病人教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带适当连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数初始化。8.逐步增加辅助通气压力和容量(适应过程）。9.严密监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）无创呼吸机的临床应用专家讲座第1页1.建立开展NIPPV基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，病房，人员/病人百分比）设备（连接方法，呼吸机）监护和紧急插管条件无创呼吸机的临床应用专家讲座第2页无创通气临床应用范围病人吸气努力流速/容量正常病理早期呼吸功效不全ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后无创呼吸机的临床应用专家讲座第3页无创通气与有创通气在临床应用方面关系相互补充而不是相互代替无创呼吸机的临床应用专家讲座第4页无创通气适用场所急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、妇产、儿科）家庭、小区围手术期（外科麻醉）康复治疗NIPV无创呼吸机的临床应用专家讲座第5页无创通气适应症心源性肺水肿慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）重症肌无力肺间质纤维化NIPV无创呼吸机的临床应用专家讲座第6页无创通气禁忌症心跳呼吸停顿不合作；合并其它器官功效衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞(排痰障碍）近期上腹部手术后；误吸可能性高；面部创伤/术后/畸形无创呼吸机的临床应用专家讲座第7页必要性：消除恐惧，争取配合，提升依从性，安全应急教育内容：讲述治疗目标（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰处理，可能不良反应（漏气等）等。3.病人教育无创呼吸机的临床应用专家讲座第8页4.试用和适应连接方法试用各种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调整好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家眷）试验紧急拆除方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低压力）无创呼吸机的临床应用专家讲座第9页无创正压通气连接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器无创呼吸机的临床应用专家讲座第10页无创通气连接艺术为病人选择最适当鼻/面罩、头带及其它附件，直接决定无创通气成功是否细节决定成败！无创呼吸机的临床应用专家讲座第11页伟康Performance系列鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用无创呼吸机的临床应用专家讲座第12页ComfortLite

CorfortCurve无创呼吸机的临床应用专家讲座第13页头带、头帽屡次性头带蓝帽八角头带一次性头带无创呼吸机的临床应用专家讲座第14页漏气接头一次性漏气接头WhisperSwivelII静音漏气接头PEV平台漏气阀无创呼吸机的临床应用专家讲座第15页漏气接头漏气量漏气接头漏气量随呼吸机压力上升而增加!ComfortClassic一体化漏气口漏气量与压力关系WhisperSwivelII漏气接口漏气量与压力关系无创呼吸机的临床应用专家讲座第16页漏气接头漏气量漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头漏气量相同PEV漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最正确无创呼吸机的临床应用专家讲座第17页头带、头帽松紧度调试——参考漏气量无创呼吸机的临床应用专家讲座第18页同时性能最大压力，最大漏气赔偿能力控氧模块，氧浓度调整模式选择监测（潮气量）和报警无创呼吸机选择

无创呼吸机的临床应用专家讲座第19页BiPAP®呼吸机通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：连续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成百分比辅助通气模式无创呼吸机的临床应用专家讲座第20页什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好病人无创呼吸机的临床应用专家讲座第21页什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱病人即BiPAP®呼吸机能够在一定条件下用于有创通气无创呼吸机的临床应用专家讲座第22页什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人呼吸周期小于后备通气频率对应周期时，为S模式；当病人呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等候6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人无创呼吸机的临床应用专家讲座第23页什么是PC模式?用于哪些病人?PressureControl压力控制模式病人呼吸频率大于后备通气频率对应周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人吸气时间，但不控制呼气时间；当病人呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症病人仅BiPAP®Synchrony有该模式无创呼吸机的临床应用专家讲座第24页什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure连续气道正压通气病人有较强自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助病人无创呼吸机的临床应用专家讲座第25页新通气模式1----PAVPAV

(ProportionalAssistVentilation)

成百分比辅助通气新一代辅助通气模式无创呼吸机的临床应用专家讲座第26页基本概念

辅助并扩大病人通气量

1:12:1ASSIST(Paw)EFFORT(Pmus)无创呼吸机的临床应用专家讲座第27页PAV有优势病人舒适度提升人机同时性提升气道峰压降低镇静药品使用降低降低过分通气降低肌肉萎缩最生理化通气模式无创呼吸机的临床应用专家讲座第28页AverageVolumeAssuredPressureSupport平均容量确保压力支持AVAPS自动调整压力支持水平，以确保病人取得足够潮气量AVAPS可用于BiPAP®

Synchrony中除CPAP以外全部模式：S，S/T，T，PC新通气模式2----AVAPS无创呼吸机的临床应用专家讲座第29页AVAPSAVAPS能够了解为自动BiPAP依据设定目标潮气量,自动调整病人吸气压力(IPAP)无创呼吸机的临床应用专家讲座第30页AVAPS优点AVAPS配合BiPAP技术和Auto-Trak机制触发和切换灵敏度高峰流速漏气赔偿IPAP值伴随每一次呼吸逐步改变改进病人舒适性和同时性该机制是基于潮气量而不是分钟通气量在改进病人舒适性和同时性基础上，提升机械通气安全性能够用于各种类型病人远期可降低医护人员工作量无创呼吸机的临床应用专家讲座第31页6.初使参数设置英国胸科学会年推荐治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性高碳酸血症性呼吸衰竭时，通气模式和参数设置为：S/T模式，呼气气道正压为0.39-0.49KPa（4-5cmH2O），吸气气道正压（IPAP）为1.18-1.47KPa（12-15cmH2O），并逐步增至1.96KPa（20cmH2O），备用支持频率为15/min,备用I:E为1:3。无创呼吸机的临床应用专家讲座第32页治疗时间和疗程还未有明确标准。多数文件报导每次用3-6小时，天天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长久应用。无创呼吸机的临床应用专家讲座第33页7.主要监测指标主观反应主要生命体征（RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌是否减轻Bp,HR,P)呼吸生理指标（血氧饱合度，潮气量，动脉血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）有没有并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道分泌物潴留）无创呼吸机的临床应用专家讲座第34页8.疗效判断经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标显著改进。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。正规NPPV治疗1-2小时后应全方面评定患者普通情况及动脉血气结果。无创呼吸机的临床应用专家讲座第35页

应用无创通气临床应用策略

主动常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改进(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气帮助脱机无创呼吸机的临床应用专家讲座第36页HARMONY操作程序--连接管路报警及电源指示器操作控制面板显示器无创呼吸机的临床应用专家讲座第37页压力接通关闭按钮回路连接处湿化液无创呼吸机的临床应用专家讲座第38页AC电源指示灯DC电源指示灯绿色高优先级别警报低中优先级别报警黄色无创呼吸机的临床应用专家讲座第39页加热湿化按钮斜坡按钮警报静音按钮滚动按钮警报重置按钮用户按钮无创呼吸机的临床应用专家讲座第40页电源入口输入端软线固定装置通信连接端口软线固定装置Rd卡连接部位过滤器盖无创呼吸机的临床应用专家讲座第41页IPAPEPAP呼吸频率吸气时间转换模式无创呼吸机的临床应用专家讲座第42页预计漏气率（之前6次平均值）无创呼吸机的临床应用专家讲座第43页呼吸频率无创呼吸机的临床应用专家讲座第44页每分钟通气量无创呼吸机的临床应用专家讲座第45页潮气量无创呼吸机的临床应用专家讲座第46页加热湿化设置无创呼吸机的临床应用专家讲座第47页1、同时按右侧用户键及报警静音键显示开锁图标：转换模式无创呼吸机的临床应用专家讲座第48页2、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整IPAP：无创呼吸机的临床应用专家讲座第49页2、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整EPAP：无创呼吸机的临床应用专家讲座第50页3、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整BPM：无创呼吸机的临床应用专家讲座第51页4、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整TI吸气时间设置无创呼吸机的临床应用专家讲座第52页5、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整BI-FLEX(S模式）无创呼吸机的临床应用专家讲座第53页6、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整RAMP:无创呼吸机的临床应用专家讲座第54页7、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整起始压力：斜坡开启压力（依据睡眠舒适程度调整）无创呼吸机的临床应用专家讲座第55页8、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整压力上升时间：压力上升时间无创呼吸机的临床应用专家讲座第56页9、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整窒息报警时间：呼吸暂停报警无创呼吸机的临床应用专家讲座第57页10、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整管道脱落报警：连接断开警报无创呼吸机的临床应用专家讲座第58页11、按右侧用户键进入下一设置屏幕并显示治疗时间：无创呼吸机的临床应用专家讲座第59页12、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整背景灯：按键背景灯光设置无创呼吸机的临床应用专家讲座第60页13、按右侧用户键进入下一设置屏幕并调整设置锁开关：无创呼吸机的临床应用专家讲座第61页

护理措施观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;勉励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽可能闭嘴,用鼻呼吸,预防腹胀;指导患者在碰到紧急情况(如咳嗽、咳痰或呕吐)时能快速拆除连接,防止误吸；无创呼吸机的临床应用专家讲座第62页呼吸困难症状加重同时不良低氧血症改进不显著CO2潴留改进不显著BiPAP呼吸机使用中常见问题无创呼吸机的临床应用专家讲座第63页呼吸困难症状加重

原因：精神担心、鼻/面罩恐惧过分用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足存在未发觉禁忌症，如未经引流气胸

处理方法：加强病人辅导和训练调整适当EPAP调整适当PS仔细查体排除禁忌症无创呼吸机的临床应用专家讲座第64页同步不良

原因：

精神担心漏气过大管道积水过多机器故障

处理方法：加强病人辅导和训练调整鼻/面罩佩带、加用下颌带、降低漏气口开放、检验管道是否漏气及时去除管道积水、调整适当湿化温度维修无创呼吸机的临床应用专家讲座第65页低氧血症改进不显著

原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它办法？处理方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提升IPAP检验氧源提升吸入氧流量及时吸痰调整适当漏气量延长治疗时间调整其它治疗办法无创呼吸机的临床应用专家讲座第66页CO2潴留改善不明显

原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？

处理方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩全部开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采取PEV排气阀适当调整EPAP，抵消PEEPi，降低重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗无创呼吸机的临床应用