护理记录单存在问题专家讲座

强化护理文书书写

降低纠纷

护理部护理记录单存在问题专家讲座第1页

护理文书在医疗纠纷中负担着主要、不可替换作用，完整、规范护理文书书写是有效降低医疗纠纷、确保医院健康发展保障。护理记录单存在问题专家讲座第2页

护理文书是临床护理工作详细统计和完善病案主要组成部分，它不但反应临床护理质量及护理水平，总结临床护理工作经验，而且还是分析医疗事故原因及处理医疗纠纷最主要法律依据。自《医疗事故处理条例》颁布以后，护理文书作为护士对患者住院期间护理过程客观反应，成为处理医疗事故主要法律文件，越来越受到护士和医院重视。护理记录单存在问题专家讲座第3页所以，应加强完善护理统计内容，注意护理文书书写质量，做到客观、真实、准确、及时、完整、连续，使医院降低医疗纠纷，促进医院健康发展。护理记录单存在问题专家讲座第4页护理文书中易存在问题护士缺乏自我保护很多护士受传统观念影响，认为只要完成对患者躯体护理，认真执行医嘱，对护理文书书写不重视，而且因为护理人员责任心不强，法律意识淡薄，只重视技能操作而忽略护理文书书写，致使在护理统计中出现漏记、错记、医护统计描述不一致、署名字迹潦草等现象，发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响。护理记录单存在问题专家讲座第5页护理统计与病程不符护理统计是对患者病程发展、改变实时监测，是表达患者整个病情改变主要数据。但在护理过程中护理统计与病程不相符、护理内容过于简单，公式化是最常发生错误。护理记录单存在问题专家讲座第6页护理人员因为工作繁杂，不能及时统计病人当初客观征象，对患者病情发展、生命体征监测不及时补充，只依据自己主观意识将未测量体温、脉搏、呼吸，大小便情况等数据写入护理统计中，造成统计不准确、不真实；在护理文书统计过程中，护士对一些错字进行涂改、修补，字迹潦草，含糊不清，发生医疗纠纷时会使其准确性、可信度大大降低，引发败诉。护理记录单存在问题专家讲座第7页语言表示能力差护理人员水平参差不齐，尤其是一些刚入院年轻护士，工作经验缺乏，业务和操作水平差，不能将所学知识正确地应用到实际工作中，以致护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差，在护理文书统计中出现语言不精练，病情描述不准确，不能真实反应患者实际情况，其它护理人员也未主动帮助处理遗漏下来问题和缺点，只重视终末质量控制而忽略了病历书写过程质量控制，致使不合格护理病历进入病案室，成为发生纠纷时医院败诉主要原因。护理记录单存在问题专家讲座第8页强化护理文书，降低医疗纠纷提升自我保护能力完整、合理护理统计不但可作为护理质量评价内容，也是患者接收护理服务证实，在护理活动中起着主要作用。所以，应提升护士风险意识，加强法律法规学习，增强护士法律意识和责任心，使护理人员从思想上认识到护理文书在医疗纠纷中主要作用，加强完善护理统计，提升对自己保护意识。护理记录单存在问题专家讲座第9页规范护理文书书写组织护理人员进行《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》培训，制订护理文书书写标准，确保护理文书必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性标准进行书写。并对书写内容进行自检，发觉问题和漏洞及时更改；当护理工作繁忙不能及时统计时，应在患者病情稳定后及时补齐，不停提升护理文书质量，提升护理质量。护理记录单存在问题专家讲座第10页提升护理人员综合素质提升护理人员综合素质和整体水平，加强对护士理论知识和操作技能指导，加强职业道德教育，明确医务人员工作职责，培养护士综合素质能力，使护士不但有良好医德、丰富专业知识、精湛专业技能，还具备良好沟通能力、观察能力及综合分析问题、处理问题能力，有效地提升护理文书书写质量。护理记录单存在问题专家讲座第11页总之，护理文书在处理医疗纠纷每个步骤中起着至关主要作用。应加强护理人员各方面素质，提升法律意识，提升护理人员专业水平，增强和规范护理流程，努力提升护理文书质量，使护理统计和护理管理工作更完善，在为患者提供优质服务同时，更加好地保护本身和医院正当权益，降低医疗纠纷。护理记录单存在问题专家讲座第12页重（危）症护理统计单

存在问题与书写标准

病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。适合用于全部病重、病危患者，以及病情发生改变、需要监护患者。护理统计以护理统计单形式统计。护理记录单存在问题专家讲座第13页一、内容

1、楣栏：包含患者姓名、性别、年纪、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊疗、入院日期和时间、护士署名、页码等。

2、填写内容：包含统计日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情改变、护理办法、主要医嘱执行情况及效果、护士署名、页码等。

3、不一样专科护理统计表格能够依据专科特点设计，以简化、实用为标准。护理记录单存在问题专家讲座第14页二、要求

1、依据医嘱要求及对应专科疾病护理特点，亲密观察并及时、客观统计患者病情改变、生命体征、给予治疗、护理办法和效果等；统计时间采取24小时制，应该详细到分钟。

2、依据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。

3、吸氧。单位为升/分（L/min），直接在对应栏内填入数值，并统计吸氧方法，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写数值单位。护理记录单存在问题专家讲座第15页

4、皮肤情况，依据患者皮肤情况，皮肤正常者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。

5、管路护理。依据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内详细描述异常情况。护理记录单存在问题专家讲座第16页6、准确统计出入量（1）入量单位为毫升（ml）包含：每餐所进食物、饮水量（包含口服及鼻饲管、肠管输注营养液等）、经静脉输注各种药液等。（2）出量单位为毫升（ml）包含：尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除统计液量外，还需将颜色、性状统计于病情栏内。（3）下午7时应小结日间（7：00~19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00~7：00）出入液量，并用红笔双线标识，然后统计在体温单上。不足12小时或24小时按实际统计时数小结或总结。护理记录单存在问题专家讲座第17页

7、依据患者病情决定统计频次。体温若无特殊改变时最少每日测量4次，患者发生病情改变或抢救时应随时客观、准确统计，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。

8、手术患者应统计麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者情况、伤口、引流及各种管道情况等。

9、死亡患者应重点统计抢救经过、抢救时间、死亡时间。

10、每次统计应在护士署名栏内签全名。护理记录单存在问题专家讲座第18页存在主要问题

护理文书书写中反应问题规范病历由两部分组成，一部分由医生书写，另一部分有护士书写。它记载着医护人员医疗、护理活动实践过程，是综合评价患者住院过程中医护人员工作质量主要方面；是患者取得救治真实反应；也是医疗事故、纠纷处理中法律依据。正确书写病历是每一个医务人员基本功。护理记录单存在问题专家讲座第19页存在主要问题体温单：统计数据不客观，可信度差出入院时间统计不准确（未统计至分钟），■死亡时间与病历中统计不一致。物理降温后体温未绘制灌肠后未标识排便情况或标识不准确房颤患者无脉搏短绌绘制出入量统计有误有字迹潦草、涂改、不整齐现象护理记录单存在问题专家讲座第20页

医嘱单：严格执行查对制度是医嘱全方面落实根本确保；及时、准确、无误地执行医嘱，确保患者用药、治疗安全、有效是每个护士职责和应尽义务。护理记录单存在问题专家讲座第21页存在主要问题医嘱单护士法律意识差，护患沟通不到位，盲目执行不规范、不明确和医生未签字医嘱执行医嘱时间不准确即刻医嘱执行不及时有署名，无执行统计不一样时间医嘱内容，署名不符合要求非抢救情况下执行口头医嘱重整医嘱和出院医嘱处理不正确（擅改或取消原医嘱内容）护理记录单存在问题专家讲座第22页重危患者护理统计单

卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》中明确提到：

护理统计单适用范围：

病重、病危患者病情发生改变、需要监护患者护理记录单存在问题专家讲座第23页

存在主要问题

重危患者护理统计单不明确重危患者护理统计单适用范围，对全部一级护理患者和普通手术患者均统计重危患者护理统计单，而真正病情改变需要统计患者却未统计重危患者护理统计单。病情观察统计不及时、不客观、不全方面，有主要观察统计内容和治疗、护理办法缺失。如心律失常患者，实施心电监护却无监护结果统计；护理记录单存在问题专家讲座第24页

存在主要问题重危患者护理统计单患者病情发生改变时未及时通知医生；统计内容不完整，也未增加观察统计频次抢救统计不详，只统计抢救一次无详细内容。存在