双胎妊娠的孕期管理

双胎妊娠孕期

规范化管理双胎妊娠的孕期管理第1页概述一次妊娠同时有两个胎儿发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率公式为1：89n-1次方（n代表一次妊娠胎儿数）我国双胎与单胎比为1:66-104单卵双胎约30%近年来医院性原因使双胎妊娠发生率升高。双胎妊娠的孕期管理第2页影响因素遗传年纪和产次内源性促性腺激素促排卵药品应用双胎妊娠的孕期管理第3页遗传双胎妊娠有家庭性倾向。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有显著遗传史，母亲基因型影响较父亲大。双胎妊娠的孕期管理第4页年纪和产次年纪对单卵双胎发生率影响不显著。Hauser等发觉单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年纪增加显著升高。在15～19岁年纪组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。双胎妊娠的孕期管理第5页内源性促性腺激素自发性双卵双胎发生与体内促卵泡激素水平较高相关。Mastin等（1984年）发觉分娩双胎妇女，其卵泡期早期血FSH水平显著高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎比率升高，可能是促性腺激素增加造成多个始基卵泡发育结果。双胎妊娠的孕期管理第6页促排卵药品应用多胎妊娠是药品诱发排卵主要并发症，与个体反应差异、剂量过大相关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过分刺激，以致多发性排卵，发生双胎机会将增加20%～40%。双胎妊娠的孕期管理第7页风险相关母体风险相关胎儿风险双胎妊娠的孕期管理第8页表1与双胎妊娠相关母体风险早孕症状增加激素水平↑流产风险增加多胎是单胎2倍（单胎2％）妊娠期不适增加行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难贫血血容量↑，叶酸需求↑早产发生率43.6%（单胎5.6%）高血压是单胎5～10倍双胎妊娠的孕期管理第9页表2

与双胎妊娠相关母体风险产前出血前置胎盘↑，胎盘早剥↑羊水过多12％以上，多与TTTS相关产前住院几率↑早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险↑助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率↑三胎以上更多见产后出血宫缩乏力产后其它问题产后抑郁↑（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率合并症↑，是单胎2倍双胎妊娠的孕期管理第10页表3与双胎妊娠相关胎儿风险死产和新生儿死亡伴随胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎3倍早产双胎早产率30～50％FGR发生率25～30％，围产儿病率↑先天畸形发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，TTTS联体双胎200例单卵双胎中发生1例脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多双胎妊娠的孕期管理第11页表4与双胎妊娠相关胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率↑，联体双胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产↑双胎输血综合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大血管间有吻合后5～10％新生儿窒息是单胎4～5倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）脑瘫双胎是单胎8倍，多与早产相关手术产率↑尤其第二胎儿（臀，内倒转等）双胎妊娠的孕期管理第12页分类双胎妊娠的孕期管理第13页一、双卵双胎（DC）机理：由两个受精卵同时发育而成。特点：性别相同或不一样；相貌、体态同普通弟兄姐妹；各有独立胎膜和胎盘；双胎妊娠的孕期管理第14页二、单卵双胎

分类：单卵双胎之一桑椹期（早期囊胚）占18～36%一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。两个胎儿有各自独立绒毛膜、羊膜和胎盘。双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)双胎妊娠的孕期管理第15页分类：单卵双胎之二受精后第4～8日（晚期囊胚）占66%一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立羊膜腔。单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)双胎妊娠的孕期管理第16页分类：单卵双胎之三受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1%胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿，两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。

单绒毛膜囊单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)双胎妊娠的孕期管理第17页分类：单卵双胎之四受精第13日后（原始胚盘形成后）联体双胎双胎妊娠的孕期管理第18页诊断双胎妊娠的孕期管理第19页病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加快速，腹部增大显著，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而显著。双胎妊娠的孕期管理第20页产科检验子宫大于停经月份妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小，与子宫大小不成百分比不一样部位可听到两个胎心，其间有没有音区，或同时听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上产后检验胎盘有利于判断双胎类型双胎妊娠的孕期管理第21页超声早孕期(约7~9孕周)主要经过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提醒DCDA。一个妊娠囊其内含有两个分开羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提醒MCDA。双胎妊娠的孕期管理第22页超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个胚芽,提醒MCMA双胎妊娠的孕期管理第23页超声

10~14孕周,主要经过双胎峰征(twin-peaksign)来判断绒毛膜性。在两胎盘连接处,见一个A字结构向羊膜腔方向突起,并与分隔膜延续,提醒DCDA敏感性97.4%，特异性100%双胎妊娠的孕期管理第24页超声

不存在双胎峰征,分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构，提醒MCDA。两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘者提醒MCMA。敏感性100%，特异性98.2%双胎妊娠的孕期管理第25页超声中孕期只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜,重点观察胎盘-分隔膜连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜较厚,大于1.5mm,提醒DCDA,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提醒MCDA。留取胎盘-分隔膜连接图像双胎妊娠的孕期管理第26页超声DCDAMCDA双胎妊娠的孕期管理第27页超声晚孕期判断方法同中孕期但因为胎儿较大,尤其是后壁胎盘,胎盘-分隔膜连接处显示困难,无法准确判断绒毛膜性,可依据两胎儿间有没有分隔膜判断羊膜性。双胎妊娠的孕期管理第28页判断绒毛膜性意义单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要原因MC围产期死亡率为DC3-5倍双胎绒毛膜性诊疗为讨论双胎产前诊疗前提双胎妊娠的孕期管理第29页MC新生儿平均体重显著低于DC。MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率显著高于DC。MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率显著高于DC。TTTS多发生于MCDA。MC、DC在对妊娠母体影响相同，在妊娠并发症方面大致相同。双胎妊娠的孕期管理第30页双胎妊娠产前筛查双胎最少一胎染色体异常发生率为同年纪组单胎1.5倍单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率2-3倍筛查必要性DS&NTD双胎妊娠的孕期管理第31页DS筛查年纪双卵双胎母亲年纪相关患DS风险显著高于单胎单卵双胎母亲年纪相关患DS风险与单胎相同把双卵双胎母亲年纪超出31岁作为产前诊疗指征孕早期NTNT是当前双胎最有效筛查指标与单胎敏感性相同75%MC取平均值，DC取较大NT值作为筛查指标

双胎妊娠的孕期管理第32页DS筛查孕早期生化指标妊娠相关蛋白A游离β-hCG故早孕期采取三联指标(母龄+NT+血清生化）进行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率5-9%MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率。双胎妊娠的孕期管理第33页DS筛查孕中期血清生化指标甲胎蛋白β-hCG游离雌三醇抑制素A较单胎不一样不能判别双胎中胎儿特异性MCDC双胎妊娠的孕期管理第34页DS筛查有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄+NT+孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早期生化+孕中期生化）检出率分别为69%、72%、80%MC检出率高于DC鼻骨缺失双胎妊娠的孕期管理第35页NTD筛查孕11-14周进行超声筛查NTD双胎妊娠的孕期管理第36页双胎妊娠产前诊疗

有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊疗

CVSAC脐静脉穿刺优点早期诊疗，及早终止、减胎准确率高，标本交叉污染低在胎儿存在宫内感染、水肿等，可使用缺点易两次活检同一胎儿或标本交叉污染局部胎盘嵌合不能早期诊疗中期减胎并发症多，流产率高减胎后早产率高孕晚期脐带难分辨，技术要求高时间9-12W16-20W孕晚期少用于双胎产前诊疗双胎妊娠的孕期管理第37页双胎之特殊并发症双胎妊娠的孕期管理第38页

一、双胎输血综合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)双胎妊娠的孕期管理第39页TTTS

定义：是指单绒毛膜双胎妊娠时，两胎儿经过胎盘血管血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不停地输向另一胎儿而又得不到对方赔偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征。一方胎儿作为献血儿（donor），一方胎儿作为受血儿（recipient)。双胎妊娠的孕期管理第40页

孕16-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。

机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通不平衡→胎儿间血液发生转移。双胎妊娠的孕期管理第41页42供血儿胎盘

受血儿体重轻贫血脱水羊水少死亡体重增加快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多

双胎妊娠的孕期管理第42页产后诊疗1、胎盘：供血儿胎盘色泽苍白、水肿，呈萎缩貌，绒毛有水肿及血管收缩，羊膜上有羊膜结节受血儿胎盘色泽红、充血病理检验是否存在胎盘血管吻合双胎妊娠的孕期管理第43页双胎妊娠的孕期管理第44页双胎妊娠的孕期管理第45页双胎妊娠的孕期管理第46页双胎妊娠的孕期管理第47页TTTSQuintero分级为确定其预后及使治疗方案含有可比性：Ⅰ级:供血儿膀胱可见;Ⅱ级:供血儿未见充满尿液膀胱;

Ⅲ级:多普勒超声发觉胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);Ⅳ级:出现胎儿水肿;Ⅴ级:1个或2个胎儿死亡

双胎妊娠的孕期管理第48页TTTS早期预测11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周全部胎儿均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向直径>7mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS11～14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限95%,进展为严重TTTS风险增加4倍11～14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生一项指标双胎妊娠的孕期管理第49页15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中二分之一进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声能够判断单绒毛膜双胎胎盘胎儿面有没有A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍双胎妊娠的孕期管理第50页双胎妊娠的孕期管理第51页TTTS预后TTTS严重程度分级和分娩时孕周是决定围产儿预后主要原因治疗后胎儿存活率由不足20%上升至60%～70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高双胎妊娠的孕期管理第52页TTTS治疗一、保守治疗包含严密产前监测和药品口服药品如消炎痛和地高辛等,可经过降低羊水量及胎盘血液循环,改进受血儿心功效,缓解TTTS症状效果不显著双胎妊娠的孕期管理第53页二、羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水百分比平衡羊水减量可能是因为排出过多羊水降低了胎膜早破和早产危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改进了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度

双胎妊娠的孕期管理第54页三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当功率(30～60W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改进,受血儿右心高负荷状态进行性改进手术时机普通选择在16～26周FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级TTTS患者,保守治疗Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有显著降低。双胎妊娠的孕期管理第55页双胎妊娠的孕期管理第56页四、羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿1~几个小孔水压梯度，羊水由过多受血胎流向过少供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等双胎妊娠的孕期管理第57页

双胎妊娠一胎宫内死亡

(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)双胎妊娠的孕期管理第58页双胎sIUFD在双胎妊娠中发生率为3.5%~24.8%sIUFD发生率单卵双胎多于双卵双胎双胎妊娠的孕期管理第59页脐带:脐带帆状附着,脐带扭转,

脐带死结,脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病双胎妊娠的孕期管理第60页sIUFD对母体凝血功效影响从死胎释放促凝血物质会致母体DIC发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超出4-5周时，DIC发生率可达33%。应严密监测母亲凝血功效及胎儿情况,主动促进胎肺成熟,至胎儿成熟或母儿出现异常情况时,及时终止妊娠。双胎妊娠的孕期管理第61页sIUFD对存活儿影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产比率增高，但存活胎儿预后通常很好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿死亡率为16.7%—血流动力学突然改变双胎妊娠的孕期管理第62页宫内死亡脑瘫畸形早产梗阻性难产双胎妊娠的孕期管理第63页sIUFD预防警觉高危原因胎儿监测胎动NSTqw彩色多普勒超声q2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡最正确时机）终止妊娠选择性减胎双胎妊娠的孕期管理第64页sIUFD终止妊娠时机孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠（孕37周后发生一胎死亡马上终止妊娠）-MC孕32周终止妊娠-DC孕34~35周终止妊娠如有其它产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎盘早剥双胎妊娠的孕期管理第65页sIUFD治疗标准个体化治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测q1~2wNST多普勒凝血功效监测q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟双胎妊娠的孕期管理第66页终止妊娠方式非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评定和长久追踪双胎妊娠的孕期管理第67页双胎选择性生长受限

(sFGR）双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎选择性生长受限。双胎妊娠的孕期管理第68页胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)×100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。产后诊疗：新生儿体重之差≥20%产前诊疗--彩超：两胎间腹围相差20mm双顶径差异>6mm,股骨长差异>5mm（参考）双胎妊娠的孕期管理第69页原因DCMC染色体不一样分裂时在两胚囊间分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不妥胎盘分配不等&胎盘种植部位不妥胎盘重量小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前双胎妊娠的孕期管理第70页早孕期超声：确定双胎妊娠卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植位置早孕期发觉头臀长度差异,可作为选择性生长受限和不良妊娠结局危险信号CRL差异>3mm,发育小胚胎流产率>50%双胎妊娠的孕期管理第71页孕中期超声显示胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值诊疗信息测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异>15%辅助诊疗双胎妊娠的孕期管理第72页预计胎儿体重差异在10%~15%,要判别TTTS&双胎选择性生长受限。胎儿体重差异程度越大越含有临床意义,尤其在同性别双胎中胎儿死亡率是伴随体重差异增加而增加。双胎妊娠的孕期管理第73页TTTS&sFGRTTTSSFGR羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无双胎妊娠的孕期管理第74页超声检测早孕期：双胎妊娠卵性和绒毛膜性,CRL差异孕卵种植位置孕中晚期：胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、脐带脐动脉血流S/D缺乏早孕期超声时要注意双胎性别异同MC每2周监测1次,DC每个月监测1次。双胎妊娠的孕期管理第75页sFGR处理

合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功效障碍时可予抗凝治疗不但要尽可能校正2个胎儿间体重差异,还要防止一胎死亡事件发生双胎妊娠的孕期管理第76页双胎之一畸形处理治疗性引产较普遍，但同时放弃了正常胎儿期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎16周后进行减胎手术风险较16周前高出3倍减胎手术越迟，分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死，最好防止进行选择性减胎比如一胎21三体，选择性减胎；一胎18三体，期待疗法双胎妊娠的孕期管理第77页双胎之孕妇管理早孕反应较重轻易发生缺铁性贫血还轻易并发子痫前期、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，胎膜早破和早产，分娩期轻易发生难产和产后出血。

双胎妊娠的孕期管理第78页1.1预防贫血1.2预防子痫前期发生1.3预防早产双胎妊娠的孕期管理第79页预防子痫前期发生：发生率是单胎3-5倍。尤其是初产妇。孕12周以后能够天天口服复方阿司匹林50-100mg或熟大黄，每日补充钙片>1g以预防其发生。双胎妊娠的孕期管理第80页预防早产：①卧床休息是预防早产主要方法。②预防早产药品应用包含硫酸镁，利托君，硝苯地平。③糖皮质激素促肺成熟同单胎，不需重复应用。④宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产。双胎妊娠的孕期管理第81页

双胎之分娩期管理

分娩方式选择：双胎妊娠分娩方式应依据孕妇健康情况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制订，最主要是怎样降低围生儿窒息率、死亡率。双胎妊娠的孕期管理第82页有妊娠期合并症者分娩时机选择：＞34周如有严重妊娠期合并症者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。

合并症较轻时，可继续住院观察，加强监护＞35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。双胎妊娠的孕期管理第83页若健康情况良好孕妇分以下3个时期决定分娩方式：①孕周>34周或胎儿体重预计在2000g以上，则胎位为决定分娩方式主要原因，对于双胎头头先露者国内外文件皆主张阴道分娩。②孕33~34周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。③对于<33孕周或预计胎儿体重<1500g双胎，当前国内对新生儿培育条件较差，胎儿发育不成熟，有较高死亡率，故以阴道分娩为宜。双胎妊娠的孕期管理第84页健康情况良好孕妇能够孕37周作为期待治疗界值。双胎妊娠分娩时间不应超出39周。双胎妊娠的孕期管理第85页双胎当出现以下情况者主张剖宫产:(1)妊娠>32周或胎儿体重>1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（头/横位）及横/头位者。(2)双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿显著大于第一个胎儿或引产失败者。(3)出现并发症如妊娠期高血压疾病、心功效不全、前置胎盘等。(4)胎盘功效低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩(5)其中一个胎儿体重靠近3000g或3000g以上。(6)联体双胎孕周>26周双胎妊娠的孕期管理第86页阴道分娩凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。双胎妊娠的孕期管理第87页双头碰撞双胎妊娠的孕期管理第88页双头交锁双胎妊娠的孕期管理第89页

阴道分娩双胎妊娠最晚应于妊娠34周或35周住院待产。超声检验预计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。依据检验情况决定可否阴道分娩,并阴道分娩可能发生并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,关键是第二产程处理。双胎妊娠的孕期管理第90页阴道分娩保护好产力注意及时补充能量，适时休息严密监护胎心改变因胎儿普通偏小，且常为早产，胎头不宜受过多压力，可作会阴切开第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警觉脐带脱垂及胎盘早剥，胎心有异常或胎盘早剥，均可产钳助产。双胎妊娠的孕期管理第91页阴道分娩对第1胎儿为连续性枕后(横)位者,若产力良好,宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时,应徒手旋转胎头