VTE防治的新里程碑ACCP指南解读

VTE防治新里程碑—ACCP-9指南更新关键点VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第1页ACCP9更新提要从“治疗”到“预测+诊疗+治疗”——新增预后判断与DVT诊疗篇章VTE预防更趋个体化——患者类别细分从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药品介绍VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第2页VTE——SilentKiller

大约80％VTE没有显著症状（无症状型）1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE致死性PE怀疑DVT病例用客观检验得到证实百分比<30%绝大多数患者深静脉血栓没有临床表现，假如仅依据临床症状体征进行判断，多数病例得不到及时诊治。全部致死性PE病例在死亡前得到诊疗仅30％VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第3页Wells预测评分是当前最惯用VTE预测工具原因分值预测因子

既往DVT或PE病史1.5四面内有制动或手术史1.5

活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状

咯血1体征

心室率≥100bpm1.5DVT临床表现与体征3临床判断除肺栓塞外其它诊疗可能性小3分值肺栓塞风险高危>665％中危2－630％低危<210％EuropeanHeartJournal()29,2276–2315分值肺栓塞风险≥4likely<4unlikelyVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第4页ACCP9指南——VTE治疗低分子肝素依然为初始治疗一线推荐急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推荐初始治疗使用非口服抗凝药品（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下普通肝素）（1B）LMWH或磺达肝癸钠优于静脉普通肝素（2C）或皮下普通肝素（LMWH为2B，磺达肝癸钠为2C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接收LMWH治疗，推荐一日一次给药优于一日两次（Grade2C）下肢DVT合并肿瘤患者，长久抗凝治疗推荐LMWH优于华法林（2B）；无法接收LMWH患者，推荐华法林优于达比加群或利伐沙班（2B）。CHEST;141(2)(Suppl):e419S–e494SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第5页DVT诊疗可疑下肢DVT患者，诊疗方法选择应依据临床预测评定可能性，而非全部患者采取一样诊疗方法。（2B）CHEST;141(2)(Suppl):e351S–e418SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第6页ACCP9指南——DVT治疗抗凝治疗是关键步骤下肢急性近端DVT患者中，抗凝治疗优于导管内溶栓（2C）抗凝治疗优于全身溶栓（2C）抗凝治疗优于手术静脉取栓（2C）下肢急性DVT患者中，不推荐在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器（1B）。如存在抗凝禁忌，可选择滤器治疗（1B）。CHEST;141(2)(Suppl):e419S–e494SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第7页荟萃分析表明，不论是否伴随症状性肺栓塞，

依诺肝素治疗DVT疗效均不劣于UFHMismettietal.Chest;128:22;03-10VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第8页小结除了预防办法个体化，新指南也强调了诊疗个体化，经过临床评定预测，依据诊疗可能性选择不一样诊疗流程。DVT治疗仍以抗凝治疗为关键，低分子肝素仍是初始治疗一线推荐，新型药品疗效仍有待证实。VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第9页ACCP9更新提要从“治疗”到“预测+诊疗+治疗”——新增预后判断与DVT诊疗篇章VTE预防更趋个体化——患者类别细分从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药品介绍VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第10页ACCP9指南对VTE预防愈加个体化

区分不一样患者给予不一样治疗推荐ACCP8VTE预防ACCP9内科患者VTE预防非骨科手术患者VTE预防骨科手术患者VTE预防VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第11页内科患者VTE预防

兼顾血栓风险与出血风险，选择不一样治疗方式

VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第12页ACCP9指南

——内科患者VTE预防对于含有血栓风险急诊内科住院患者，推荐给予低分子肝素、小剂量普通肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防。（1B）对于含有血栓风险但同时含有大出血风险急诊内科住院患者，推荐给予弹力袜（GCS）或间断充气加压（IPC）预防。

（2C）当出血风险降低后，假如VTE风险仍存在，推荐给予药品预防以取代机械预防。（2B）CHEST;141(2)(Suppl):e195S–e226SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第13页MEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡抚慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者百分比(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第14页各组之间出血危险性无差异051015抚慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者百分比(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治疗期间依诺肝素与抚慰剂相比，并未显著增加出血和其它不良事件发生率NEnglJMed1999;341:793-800VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第15页口服Xa因子抑制剂未取得在内科患者VTE预防中获益充分证据，故未被ACCP9指南推荐MAGELLAN研究显示，在40岁以上存在VTE危险原因急诊住院患者中利伐沙班第10天时预防VTE疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出优势(RRR23%，P=0.02)利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素(0.4%)依诺肝素依然显示出很好临床净获益(7.8%vs.9.4%)ADOPT研究显示，急诊住院心衰或呼吸衰竭等患者中阿哌沙班组预防VTE疗效与依诺肝素相当（2.71%vs.3.06%,P=0.44）但30天时，阿哌沙班大出血显著高于依诺肝素（0.47%vs.0.19%,P=0.04）ACC（.4.2-5）NEnglJMedVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第16页骨科患者VTE预防

LMWH延续骨科VTE预防一线地位关注出血风险，个体化选择预防办法新型口服抗凝药首次进入指南推荐VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第17页ACCP9指南

——骨科患者VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防一线地位全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）患者,不论其治疗时间，也不论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（HFS）患者,不论其治疗时间，也不论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。Chest;141;e278S-e325SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第18页与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THA患者DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组二分之一051015202530全部DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NSVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第19页与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者DVT发生率达28％，且不增加出血发生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率(%)P=0.02全部接收治疗患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（228）深静脉血栓+肺栓塞发生率(%)行静脉造影患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第20页ACCP9指南

——骨科患者VTE预防关注出血风险，个体化选择预防办法骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药品与间断充气加压装置联合预防。（2C）假如骨科大手术患者出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）Chest;141;e278S-e325SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第21页ACCP9指南

——骨科患者VTE预防新型口服抗凝药首次进入指南推荐THA或TKA患者，推荐给给予下预防办法最少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）HFS患者，推荐给给予下预防办法最少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）Chest;141;e278S-e325SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第22页非骨科手术患者VTE预防

风险分层，个体化预防策略VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第23页ACCP9指南

——非骨科手术患者VTE预防CHEST;141(2)(Suppl):e227S–e277SVTE风险分级VTE发生率Roger评分*Caprini评分*出血风险预防推荐推荐级别极低危<0.5%<70—不预防机械预防1B2C低危~1.5%7~101~2—机械预防（IPC）2C中危~3.0%>103~4低LMWHLDUH机械预防（IPC）2B2B2

C高机械预防（IPC）2C高危~6.0%—≥5低LMWHLDUH提议联用机械预防（ES或IPC）1B1B2C高机械预防（IPC）2CIPC：间断充气加压装置；LDUH：低剂量普通肝素；ES：弹力袜Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检验等风险评定模型Caprini评分：依据年纪、病史、合并疾病等风险评定模型VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第24页小结新指南首次将三类不一样患者分章节给予预防推荐，凸显了个体化治疗观念。不论在骨科、非骨科手术科室还是内科，LMWH均是VTE预防一线用药。新指南强调了缺血风险与出血风险评定，依据风险评定结果决定个体化预防办法。新型口服抗凝药在骨科VTE预防中首次取得了推荐，但仍需深入循证证据和实践经验证实。VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第25页ACCP9更新提要从“治疗”到“预测+诊疗+治疗”——新增预后判断与DVT诊疗篇章VTE预防更趋个体化——患者类别细分从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药品介绍VTE防治的新里程碑ACCP指南解读第26页华法林是长久抗凝治疗主要用药静脉血栓栓塞症（VTE）防治心房颤动（AF）卒中预防心脏机械瓣血栓预防但华法林存在主要缺点需要频繁监测，代价昂贵需要花费数天时间到达有效剂量，数周时间才能到达稳定剂量与众多药品和食物产生相互作用在有效剂量水平可能并发显著性出血(治疗窗狭窄)唯一VitK拮抗剂——华法林CHEST;133:160S–198SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第27页新型口服抗凝药：直接Xa因子抑制剂—利伐沙班Xa因子磷脂Va因子–Xa因子Ca2+内源性通路外源性通路凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶原复合物开启阶段放大阶段血小板聚集凝结Xa因子直接Xa因子抑制剂Chest;141;e44S-e88SVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第28页在内科急症住院患者中比较利伐沙班与依诺肝素疗效和安全性MAGELLAN研究CohenATetal.JThrombThrombolysis.May;31(4):407-16.是迄今最大规模随机双盲抚慰剂对照预防VTE试验，共纳入8101例患者。入组患者最少患有一个内科急症，包含感染性疾病、心衰、呼吸功效不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者最少患有两种急症，60%患者有肾功效损害。MAGELLANTRIALDESIGNVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第29页主要疗效终点：包含无症状性深静脉血栓形成(DVT)、症状性DVT、症状性非致死性PE和VTE相关性死亡复合终点。第10天时，利伐沙班在降低VTE风险方面不劣于依诺肝素第35天时，利伐沙班在降低VTE风险方面优于依诺肝素/抚慰剂

ACC：MAGELLANVTE防治的新里程碑ACCP指南解读第30页不论第10天还是第