腰椎间盘突出症课件详解

腰椎间盘突出症课件详解演示文稿当前1页，总共98页。（优选）腰椎间盘突出症课件当前2页，总共98页。腰椎间盘的结构当前3页，总共98页。腰椎间盘的结构当前4页，总共98页。病因（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。当前5页，总共98页。机械性刺激化学性无菌性炎症（压迫、牵张）自家免疫反应＼／(髓核突出）神经根内损伤（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）↓神经功能改变／＼神经功能减低神经根痛敏－疼痛

(肌肉无力、感觉障碍）（异位冲动）病机当前6页，总共98页。1、向椎体内突出；多发于青年期。临床分型当前7页，总共98页。2、向前突出；不引起症状3、向前下方突出临床分型当前8页，总共98页。4、向后方突出5、向侧后方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。临床分型当前9页，总共98页。二、根据向后突出的部位不同分型1、中央型2、单侧型3、双侧型临床分型当前10页，总共98页。肩上型腋下型肩前型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型当前11页，总共98页。四、根据椎间盘破裂病理分型：临床分型当前12页，总共98页。1、腰痛腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。临床表现当前13页，总共98页。2、坐骨神经痛由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛临床表现当前14页，总共98页。3、间歇性破行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。临床表现当前15页，总共98页。4、腹股沟及大腿前内侧痛高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。临床表现当前16页，总共98页。根据体征推算椎间盘突出的部位第5腰椎、第1骶椎间隙（骶1神经根）

第4、5腰椎间隙（腰5神经根）第3、4腰椎间隙（腰4神经根）感觉小腿后侧改变小腿外侧改变

大腿前部改变

运动踝趾屈力减弱

踝背伸力及拇趾背伸力减弱伸膝力量减弱反射踝反射减弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射减弱或消失当前17页，总共98页。5、马尾综合征主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。6、其他有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。临床表现当前18页，总共98页。1、腰部畸形

由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。查体当前19页，总共98页。2、活动受限急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。查体当前20页，总共98页。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。查体当前21页，总共98页。4、直腿抬高试验及加强试验阳性直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。查体当前22页，总共98页。5、健侧直腿抬高试验阳性若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。查体

患侧当前23页，总共98页。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。查体当前24页，总共98页。7、屈颈试验阳性头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。查体当前25页，总共98页。8、腱反射异常腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。查体当前26页，总共98页。9、皮肤感觉异常突出的椎间盘压迫神经根出现相应神经支配区域皮肤感觉减退或麻木。10、肌力减弱L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。查体当前27页，总共98页。诊断及鉴别诊断当前28页，总共98页。辅助检查1、X线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。当前29页，总共98页。2、CT、MRI检查可清晰显示椎间盘的影响。辅助检查当前30页，总共98页。椎间盘突出（中央型）

当前31页，总共98页。椎间盘膨出（较严重，向后有突出）当前32页，总共98页。椎间盘突出症在MRI上的表现当前33页，总共98页。当前34页，总共98页。当前35页，总共98页。诊断要点1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。当前36页，总共98页。鉴别诊断1、急性腰扭伤有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。当前37页，总共98页。3、马尾神经瘤腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。鉴别诊断当前38页，总共98页。5、强直性脊柱炎病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合征以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。鉴别诊断当前39页，总共98页。治疗1.非手术治疗2.微创治疗3.手术治疗当前40页，总共98页。CompanyLogo治疗保守治疗1手术治疗2当前41页，总共98页。保守治疗适应征：年轻、初次发作或病程较短者休息后症状可自行缓解者影象学检查无椎管狭窄者当前42页，总共98页。保守治疗中西药内治中药外治牵引推拿治疗针灸理疗治疗其它治疗当前43页，总共98页。中药内治腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡9g枳壳6g桃仁6g红花6g当归9g赤芍9g川芎9g牛膝12g杜仲12g川断12g狗脊12g炙甘草6g中成药：骨宁丸片1、气滞血瘀型当前44页，总共98页。2、寒湿闭阻型腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减组方：独活9g川芎9g秦艽12g桑寄生15g杜仲12g桂枝9g细辛3g防风9g当归9g赤芍9g熟地18g党参9g茯苓9g炙甘草9g中成药：祛风除湿胶囊中药内治当前45页，总共98页。3、湿热型腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治法：当归拈痛汤加减组方：茵陈15g当归12g黄柏9g知母10g薏苡仁24g木瓜12g防己9g赤芍9g丹皮9g银花15g姜黄9g杜仲12g怀牛膝12g中成药：宣痹活血胶囊中药内治当前46页，总共98页。4、肝肾阴虚腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶9g（烊化）鹿角霜12g熟地24g川牛膝12g菟丝子12g人参6g白术9g茯苓9g当归9g杜仲12g虎胫骨3g(研末冲服)龟板12g中成药：六味地黄丸中药内治当前47页，总共98页。中药外治中药热敷方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，放在腰部上热敷。常用药物：刘寄奴15g，独活20g，秦艽20gg，川断20gg，川乌10g，草乌10g，大黄20g，花椒20g，白附子20g，干姜20g，红花20g，艾叶30g，当归20g当前48页，总共98页。中药熏蒸将熏蒸药物分置于蒸锅内，加水浸泡，然后打开加热开关，药液煮沸后，调节加热开关处方1温度42度，时间40min取掉腰背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热的药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于腰背部中药外治当前49页，总共98页。牵引治疗

牵引是通过力学的作用力和反作用力的原理，对腰椎施加牵引力，达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以解除。当前50页，总共98页。方法：

患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定，牵引力量视患者体重而定，一般先以1/3患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加，最大牵引力一般不超过患者的体重。每次牵引20min,1次/1d次,10次为1疗程。疗程间休息3d,可治疗2个疗程牵引治疗当前51页，总共98页。推拿治疗作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。当前52页，总共98页。针灸疗法主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。配穴：腰痛明显配患侧腰眼，臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷门、委中，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪当前53页，总共98页。其他疗法平卧硬板床休息2~3周，减轻腰椎负担，避免久坐。卧床休息法当前54页，总共98页。其他疗法松解突出椎体附近软组织，解除脊神经和脊髓的刺激与压迫，达到椎体内外平衡。小针刀疗法当前55页，总共98页。椎间盘内封闭与骶管封闭可用曲安奈德或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。其他疗法当前56页，总共98页。药物治疗1、静脉给药：（1）急性期用甘露醇250ml静脉快速滴注，qd或bid。（2）地塞米松注射液5—15mg静脉滴注。（3）七叶皂甘钠注射液5—15mg静脉滴注。2、口服：（1）NASIDS药物：芬必得：300—600mg,bid;双氯芬酸纳缓释片：75mg,bid；（2）选择性抑制剂：赛来昔布胶囊100mg,bid；（3）营养神经药物：甲钴胺片：0.5mg,tid当前57页，总共98页。微创治疗臭氧消融射频热凝等离子消融椎间盘镜椎间孔镜当前58页，总共98页。臭氧消融术臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:1.氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；2.抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的;微创治疗当前59页，总共98页。3.抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和β–蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；4.镇痛作用：臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如P物质或磷酸酶A2等）激活而产生疼痛臭氧消融术微创治疗当前60页，总共98页。适应症

1、腰椎间盘突出症，（包容性）

2、腰盘源性疼痛

臭氧消融术当前61页，总共98页。禁忌症1、椎间盘巨大突出、脱出、游离的2、明显的椎间隙狭窄、骨性椎管狭窄3、椎体滑脱（大于2度）4、血压>160/100、空腹血糖>10

臭氧消融术当前62页，总共98页。臭氧消融术当前63页，总共98页。2、椎间盘靶点射频热凝术当前64页，总共98页。射频热凝术适应症

1、腰椎间盘突出症，（包容性）

2、腰盘源性疼痛

当前65页，总共98页。射频热凝术禁忌症1、椎间盘巨大突出、脱出、游离的2、明显的椎间隙狭窄、骨性椎管狭窄3、椎体滑脱（大于2度）4、使用心脏起搏器、心脏支架者、电极片附近有内置金属5、血压>160/100、空腹血糖>10

当前66页，总共98页。当前67页，总共98页。当前68页，总共98页。

射频热凝技术的优点:①疗效确切：射频热凝靶点治疗是直接把突出致病部分的髓核凝固、收缩，减少体积，以解除压迫，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，从而消除和缓解临床症状。

当前69页，总共98页。②微创、安全：我们使用的射频套针直径仅0.7mm，创伤极小，热凝时90℃一95℃的高温使感染的几率极低。治疗前和治疗中可以反复多次的做电阻抗监测和电刺激定位，测定出被治疗组织的性质，不会造成神经根的热损。术后平卧6小时后就可以下床，护理简单。当前70页，总共98页。3、等离子髓核消融术当前71页，总共98页。低温等离子射频消融术的原理：通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘内部，汽化消融部分椎间盘髓核组织，然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70度，使髓核体积缩小，降低椎间盘内的压力，从而缓解椎间盘突出对神经根的压迫而达到治疗的目的。当前72页，总共98页。微创低温等离子射频消融术的优点：1.安全性高：等离子工作温度在40-70度，低温安全，不开刀创伤小、最大限度保护纤维环壁，不破坏正常椎间盘组织；术中对骨性结构无破坏，对脊椎稳定性影响小。2.创伤小，术中几乎不出血，局部皮肤只有1mm针孔疤痕，不影响美观，恢复快，术后3-5天即可下床活动出院。3.如果微创治疗效果不理想，患者仍适合于实施外科其他治疗手段，以有利于疾病疗效的最终改善。当前73页，总共98页。适应症

腰椎间盘突出症：反复发生的腰、腿痛，疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或用力大小便时可使疼痛加剧，伴麻木，经CT或MRI证实相应间隙间盘突出，及椎间盘源性下腰痛。当前74页，总共98页。禁忌症CT或MRI检查结果显示骨性椎管狭窄，骨赘或后纵韧带为主要致压因素；巨大的椎间盘突出或脱出；脊髓型颈椎病或仅以麻木症状为主者；有明显的进行性神经学症状或马尾症状者。当前75页，总共98页。4、椎间盘镜下髓核摘除术（MED）后路椎间盘镜技术是目前国际上最先进的脊柱外科微创手术之一，它革新了传统手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，是侵入性脊柱外科手术最安全、最有效的一场的技术革新。当前76页，总共98页。

显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)（为手术方法和先进科技的完美结合）结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小电视下视野放大，术野清晰。（64倍）扩大器的应用减少了组织牵拉和出血疗效确切可靠（95-98%），并发症少手术过程同开放式手术一致，医生较易上手当前77页，总共98页。技术特点采用微创技术，皮肤创口仅1.5cm左右，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使患者获得根治的疗效当前78页，总共98页。适应症单纯椎间盘突出，经过反复保守治疗无效，伴有根性疼痛的中央偏一侧型突出当前79页，总共98页。适应症合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的椎间盘突出，症状体征较为明显者多节段突出，手术只处理有症状的一个节段，也是它的适应症。当前80页，总共98页。禁忌症腰椎明显不稳，滑脱中央椎管狭窄复发，或经过手术治疗的患者多节段中央型突出当前81页，总共98页。优点切口小，大大减少了软组织的损伤术中出血明显减少住院时间缩短加速病人的康复当前82页，总共98页。建立工作通道侧椎板切除，黄韧带切除当前83页，总共98页。当前84页，总共98页。当前85页，总共98页。当前86页，总共98页。当前87页，总共98页。当前88页，总共98页。椎间孔镜技术优势1、微创:无论盘内还是盘外，均可通过侧方入路到达目标区域。避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。2、目的直接:

手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎