手部肌腱的损伤和修复专家讲座

解剖基础一、指屈肌腱解剖生理特点：

指屈肌腱含有弹性小、寡血供、低代谢等特点，并含有强耐压、抗张、抗磨擦能力。

二、指屈肌腱营养：

指屈肌腱营养由血液灌流及滑液扩散和淋巴液来供给。指屈肌腱血液供给有显著节段性、分布不均性、偏侧性，近侧段由肌肉及腱周血管提供，远侧端由肌腱止腱处指骨及短腱纽血管进入肌腱，中间段由长腱纽提供。肌腱掌侧1/3-1/2腱实质内基本无血管，仅靠滑液扩散营养

手部肌腱的损伤和修复专家讲座第1页三、屈肌腱分区：（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）从中节指骨中份至深腱抵止点。（二）腱鞘区（Ⅱ区）从腱鞘开始至指浅屈肌附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第2页（三）手掌区（Ⅲ区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前区域。手掌内深肌腱桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。（四）腕管区（Ⅳ区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。（五）前臂区（Ⅴ区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第3页四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成经典“钮孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第4页长久以来对肌腱愈合有着不一样认识：

一个意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱鞘和腱周增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合一个营养方式，断腱依靠粘连取得血液供给，因而粘连是肌腱愈合过程中生理过程，伴随试验伎俩当代化，上述理论逐步为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合观点所替换。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第5页

肌腱愈合

组织学改变手部肌腱的损伤和修复专家讲座第6页

肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展以下：

第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱从属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，组成纤维样暂时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第7页

第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替换。自第八天开始由肌腱细胞发生肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第8页

第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始相互分离，便于肌腱滑动。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第9页

第四面为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联络松弛，便于滑动。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第10页手术方法各区修复要求：关于各区修复方法,临床上主要是对Ⅱ区持有不一样观点,其余各区修复方法进展不大。Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第11页Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,因为Ⅱ区中指深浅屈肌腱同时限制在狭小骨纤维管道内,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。李秉胜等认为要同时修复指深浅屈肌,切除指浅屈肌时轻易损伤腱纽,使指深屈肌腱血供降低,而影响肌腱愈合,加重粘连,同时要修复或重建滑车。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第12页在Ⅱ区损伤是否修复腱鞘或重建滑车,临床上仍持有不一样意见,不主张修复腱鞘学者认为修复腱鞘后轻易引发鞘管狭窄,从而加重肌腱粘连。主张修复或重建滑车学者认为腱鞘区有分泌液,有营养肌腱和帮助肌腱活动功效,修复腱鞘能促进肌腱内源性愈合,是预防肌腱粘连有效方法,最起码A2,A4滑车是要修复或重建。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第13页Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,不然可能引发手部蚓状肌亢进现象;Ⅳ区全部屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;Ⅴ区全部屈肌都应早期修复,但在这一平面滑膜覆盖必须切除一些。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第14页肌腱损伤断裂修复方法进展手术缝合:肌腱损伤后应早期修复,当前惯用方法是直接手术缝合,但要求缝合部必须有足够大抗张强度,以适应早期功效锻炼需要。而修复腱早期抗张强度与缝合方法直接相关,缝合强度与经过断端缝线数量呈亲密正相关,但经过断端缝线越多,缝合时对位也越难,难度也就越大。临床上较惯用改良Kessler法,这种方法操作较为简单,耗时较少,其线结位于断端。动物试验和临床应用均表明它最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼拉力。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第15页Papandrea等研究发觉,2根4/0无损伤线占腱横截面积2%,而1个线结则占20%。改良Kessler法将线结埋于腱断端间,对肌腱愈合干扰较大。应用显微外科技术,在显微镜下对肌腱准确对合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘,使肌腱表面光滑,同时把对肌腱内血供影响降到最低,有利于肌腱纤维生长和连接以及减轻肌腱粘连。总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要能经受一定张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第16页

肌腱损伤治疗标准手部肌腱的损伤和修复专家讲座第17页1、新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。2、肌腱修复前应恢复恢复骨架连续性，肌腱修复处要有良好软组织床，肌腱修复后应有良好皮肤覆盖。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第18页

3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调整与休息位。肌腱修复后应给予制动并做牵引，进行有限自主练习。4、选取无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第19页

5、凡肌腱缺损，有可利用动力肌，能够做游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱移位修复。6、预防旋转及扭曲。

7、为了确保肌腱有正常力传导,应重建滑车。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第20页预防屈肌腱粘连研究进展屈肌腱损伤修复后粘连防治一直是手外科亟待处理难题之一。为了处理这个问题,大家尝试了很多新方法,即使没有一个公认好处理方法,但对粘连预防都有一定作用。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第21页首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到:(1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;(2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;(3)选择损伤小、组织反应轻针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大缝合方法;(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。这4点是预防术后肌腱粘连基本办法。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第22页除此之外,治疗办法还包含抗炎药品应用(类固醇、非类固醇类抗炎药)、去纤维蛋白和抑制胶原合成与交联药品应用、腱鞘及其代用具(生物组织代腱鞘、假性腱鞘)应用、高分子生物材料屏障(包含透明质酸、聚乙烯-氮五环酮等)应用、早期保护性被动活动、超声波理疗等。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第23页以前一直认为,肌腱修复中外源性修复是惟一路径,粘连是肌腱愈合时必不可少过程。最近,经过对肌腱深入研究发觉,肌腱存在着内源性愈合方式,假如肌腱营养供给充分,吻合质量好,则以经过内源性腱性细胞增生连接修复处为主要路径,肌腱与周围组织粘连可降低到最低水平。基于此原理,临床上应尽可能降低外源性愈合,增加内源性愈合。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第24页1非生物材料应用非金属材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料应用3生物制品及药品应用4射线照射疗法手部肌腱的损伤和修复专家讲座第25页总之,要想预防和减轻屈肌腱术后粘连,应严格恪守肌腱外科标准行无创操作,降低创面渗血,减轻炎症反应和水肿,行及时有效功效锻炼,这些办法是应用任何阻隔物所不能替换。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第26页早期活动

早期活动作用及对肌腱愈合影响:

肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后治疗标准发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，Verden等提出早期修复和术后早期锻炼观点。Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促进肌腱内源性愈合，减轻粘连。

早期功效锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功效锻炼能够①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白能力，②使胶原纤维排列变得更有条理，③降低肌腱粘连，新生肌腱组织因活动所产生张力而变得更坚韧，⑤改进肌腱修复后功效结果。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第27页康复治疗分期

①制动期：普通为手术后前三星期。在手术后二至三天，敷料及石膏便可拆去，利用矫形器将手及手腕放于适当位置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。

②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤痕所造成关节挛缩。

③手功效训练期：手术后第七至十二星期，此期可开始渐进式抗阻力训练及被动式活动，如关节出现僵硬及挛缩情况，可配合手部矫形器纠正变形。

④职业训练期：术后十二星期后，此期主要进行职业训练。假如恢复不满意，可考虑手功效重建或肌腱松解手术。

手部肌腱的损伤和修复专家讲座第28页术后护理1.心理护理术后患者担心手术疗效，或是对疼痛尤其敏感，不愿接收早期锻炼等。护士应针对存在问题，及时做好患者思想工作，让其主动配合，共同完成各项治疗和护理工作。2.普通护理观察生命体征及患肢情况，伤口敷料外观有没有渗血渗液，手部及手指肿胀程度、温度、感觉既活动情况。如有异常及时通知医生并给予处理。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第29页术后护理3.患者体位与外固定护理立位时患肢于胸前悬吊，预防下垂影响收治末端血液循环；卧位时垫高患者，普通抬高20°~30°，以促进血液循环，减轻肿胀。勿患侧卧位，以免影响血液循环。外固定者保持外固定有效，并注意外固定包扎松紧适宜。4.疼痛护理因为手部神经支配丰富，肌腱手术后患者常感到伤口有不一样程度疼痛。为患者创造舒适、利于休息环境，正确有效评定患者疼痛程度并给予主动有效止痛办法，减轻患者疼痛，促进患者舒适并能进行有效功效锻炼。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第30页术后护理5.康复护理康复治疗包含手功效康复体疗、作业疗法、支具疗法、物理疗法等。向患者宣传康复治疗主要性，了解康复锻炼相关知识和方法。并依据患者受伤程度制订不一样锻炼方法和时间，指导并督促患者进行主动、有效康复训练。功效锻炼时间和方法以下。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第31页术后护理（1）早期无阻抗功效锻炼：最早第2天就能够开始进行限制被动功效锻炼。术后1~3周限制性被动活动，以降低粘连，促进愈合。此期在医务人员严格指导下进行患者（指）被动屈曲、伸直活动，方法同上。（2）中期无阻抗功效锻炼：术后4~5周，指导患者轻度主动活动患肢（指），练习时动作缓解，用力适当，天天10次，每次5min，以引发轻度酸胀为宜，防止暴力性动作。对肌肉和关节进行按摩，配合采取局部理疗如超短波、频谱等疗法。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第32页术后护理（3）后期增加阻抗功效锻炼：4~8周后完全去除石膏保护负重锻炼，渐进加大阻抗活动；术后6~10周变被动活动为主动活动患肢（指）20次，1~2h重复次。练习时掌握动作要领，功效活动由简到繁，循序渐进。勉励患者做日常活动动作。（4）10周后依据患者工作性质或意愿进行各种不一样作业训练，为回归社会、恢复工作做好准备。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第33页并发症预防与护理

1、水肿预防与处理（1）预防：水肿普通出现在术后48h内，是手外伤术后常见及相对较轻并发症。手术后，置患者舒适卧位，用枕头或支架抬高患指连同该侧手臂，略高于心脏水平，促进静脉血和淋巴液回流，以减轻肢体水肿及疼痛，防止指（肢）体因长时间受压而加重肿胀。患者坐位或立位时将患肢悬吊于胸前，不能下垂或随步行而活动。亲密观察手指末梢循环，预防因敷料包扎过紧或石膏固定不佳而造成静脉回流不畅。（2）处理：注意抬高患肢体位，敷料包扎松紧适当，术后24h后就能够轻轻按摩患指指腹；术后1天可进行红外线理疗，天天2次，每次20min，促进末梢血液循环，减轻肿胀。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第34页并发症预防与护理2、肌腱粘连预防与护理肌腱修复术后，极难免与周围组织发生粘连。一旦发生粘连，轻则影响肌腱活动，重则使肌腱修复手术失败。肌腱粘连是造成手术失败最主要原因临床表现：手部损伤或修复术后常发生肌腱粘连，肌腱粘连后，手功效显著屈伸障碍。当肌腱与骨完全粘连时，粘连区远侧一个或几个关节特定主动活动丧失；因为粘连肌腱会起到如马勒一样作用，所以特定被动活动也会受限。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第35页并发症预防与护理肌腱粘连预防：1.无创技术操作准确地修整组织，保护肌腱内源性愈合能力是预防粘连首要伎俩2.合理肌腱缝合方法当前趋向使用抗张力强方法缝合，以适应手指被动，甚至主动屈曲术后早期活动3.腱周组织修复与重建4.使用粘连侵入屏障物5.药品使用如使用透明质酸修复肌腱周围预防粘连，局部使用几丁糖预防粘连等。6.早期功效锻炼这是预防肌腱粘连十分主要而有效伎俩。不论是屈肌腱还是伸肌腱，普通术后用短臂石膏托固定制动24h后即应在康复师严格指导下进行被动屈曲、伸直活动。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第36页并发症预防与护理肌腱粘连处理：肌腱粘连松解术是手部肌腱修复术后已产生对手功效有显著影响粘连而进行补救手术。普通在肌腱损伤修复后3~6个月或肌腱移植后5~8个月进行。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第37页并发症预防与护理3、肌腱断裂预防与护理（1）原因：①功效锻炼不妥。②早期主动活动，术后早期主动活动是造成肌腱断裂主要原因，因为术后早期肌腱还未愈合，此时主动活动易使肌腱吻合口因张力过高而造成肌腱断裂。③术后过早负重，术后4~5周是轻度主动活动期，个别患者对功效锻炼过于急躁，盲目加大活动度可造成肌腱再断裂。④其它原因，与受伤部位、程度及手术方法相关。（2）预防：正确指导术后功效锻炼方法，详见上述。手部肌腱的损伤和修复专家讲座第38页并发症预防与护理4、关节僵硬预防与护理（1）原因：患者因为过分焦虑，担心疼痛，又惧怕肌腱断裂而不敢活动，结果造成正常关节肌肉酸胀、疼痛。以至于关节僵硬。（2）预防：预防关节废用性挛缩最好方