带状疱疹后神经痛专家讲座

NeP疾病教育系列—带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛专家讲座第1页目录带状疱疹及带状疱疹后神经痛乐瑞卡®在带状疱疹后神经痛治疗中应用带状疱疹后神经痛专家讲座第2页带状疱疹定义及部位急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引发一个沿神经支配皮肤区出现带状排列成簇疱疹可出现伴随神经较猛烈疼痛民间称之为“串腰龙”胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：＜1%发生部位侵犯神经PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73带状疱疹后神经痛专家讲座第3页急性带状疱疹疼痛发生率高，严重影响患者生活质量急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常猛烈，疼痛经常难以忍受急性期大多数患者疼痛会到达或超出10次/h，部分疼痛严重患者可达5-10次/min日常生活显著受影响，尤其夜间睡眠障碍高崇荣等,《神经性疼痛诊疗学》,:339-342带状疱疹后神经痛专家讲座第4页急性带状疱疹发病机理-感染病毒*水痘-带状疱疹病毒是一个亲神经和亲皮肤特征病毒进入人体颅神经和脊髓神经背根神经节病毒侵入皮肤感染水痘-带状疱疹病毒*侵犯神经节皮肤高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.Jun16;11:173带状疱疹后神经痛专家讲座第5页急性带状疱疹发病机理-病毒潜伏高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:339-340潜伏于神经节皮肤终生潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状带状疱疹后神经痛专家讲座第6页引发复发感染，出现疱疹、疼痛沿感觉神经纤维至皮肤病毒激活复制，大量繁殖机体内环境发生改变(免疫力下降)神经节侵犯皮肤急性带状疱疹发病机理-病毒复活高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.Jun16;11:173带状疱疹后神经痛专家讲座第7页急性带状疱疹疼痛属于混合性疼痛高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:339-340Johnson，etal.BMCMedicine.(8)37AnneLouise,etal.TheJournalofPain,(9)1:S10-S18急性带状疱疹可造成神经损伤，引发含神经病理性疼痛成份混合性疼痛1病毒复制和免疫反应，破坏神经组织2受侵害神经节出现急性炎症、出血、坏死3大多数急性带状疱疹患者，在受神经节支配皮肤区域出现中至重度疼痛2多达90%带状疱疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常为中至重度3混合性疼痛：含有神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛成份带状疱疹后神经痛专家讲座第8页急性带状疱疹应联用NeP治疗药品GuidetoPainManagementinLow-ResourceSettings高崇荣，《神经性疼痛诊疗学》.；344RobertWJohnson,etal.ExpertRev.Vaccines.(9):21–26徐建国，《医师报》.(20)WheelerM,etal.JPain.Jun,3(3):159-80MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.PRIYASAMPATHKUMAR,etal.MayoClinProc.(84)3:274-280年发表于MAYOCLINPROC综述中明确指出：急性带状疱疹疼痛可用带状疱疹后神经痛治疗药品治疗7年IASP指南推荐普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林可作为急期带状疱疹神经病理性疼痛治疗首选急性带状疱疹即进行疼痛治疗可能会降低带状疱疹后神经痛(PHN)发病率1药品治疗包含抗病毒药、辅助药品(小剂量激素和维生素类)和镇痛药品2急性带状疱疹存在神经病理性疼痛(NeP)，应联用神经病理性疼痛治疗药品1传统镇痛药仅对病情较轻年轻患者有效，而对严重老年患者疗效欠佳3带状疱疹后神经痛专家讲座第9页急性带状疱疹可发展为PHNPhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.Jul-Aug;14(4):275-82高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:348PHN是带状疱疹最常见并发症1欧美研究显示，10%-25%带状疱疹患者将发生PHN1PHN发病率随年纪增加而增加，40%

50岁以上感染带状疱疹患者患有PHN,

而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间连续超出1年可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%带状疱疹后神经痛专家讲座第10页急性带状疱疹病情控制情况影响PHN发病率影响原因产生后果年纪年纪越大，发生PHN可能越大急性带状疱疹疼痛强度疼痛越猛烈，发生PHN可能越大皮损严重程度水泡越多，皮损范围越广，发生PHN可能越大先兆疼痛与急性期体温升高先兆疼痛越显著，体温超出38.5°C，发生PHN可能越大皮损区感觉异常感觉减退越显著，发生PHN可能越大性别女性更易发生PHN体液及细胞免疫水平患者免疫力越低，发生PHN可能越大PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，《神经病理性疼痛临床诊疗学》，:310带状疱疹后神经痛专家讲座第11页带状疱疹后神经痛发病机制疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调整通路1,2PHN是因为外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变造成一个病理性疼痛31.StephenP.Hunt,etal.ThemoleculardynamicsofPaincontrol.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.;83-912.韩济生.神经科学.北京大学医学出版社.6573.RHONDAG.KOST,etal.PostherpeticNeuralgia—pathogenesis,treatment,andprevention.TheNewEnglandJournalofMedicine.1996;335(1)带状疱疹后神经痛专家讲座第12页带状疱疹后神经痛表现形式复杂多样带状疱疹后神经痛经典表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛190%以上PHN患者会发生痛觉超敏21.高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:3482.PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73*如轻微接触或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热天气等非伤害性刺激均会引发疼痛或疼痛加剧带状疱疹后神经痛专家讲座第13页PHN严重影响患者日常生活OsterGetal.JPain.(6)6:356-363GauthierA,etal.EpidemiolInfect.(137)1:38-47SchmaderKE.etal.ClinJPain.(18)6:350-354在美国，超出90%人感染过水痘-带状疱疹病毒25-50%大于50岁病人发展为带状疱疹后神经痛PHN严重影响患者睡眠、降低食欲、使患者情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低大约有40%患者日常生活存在中至重度干扰带状疱疹后神经痛专家讲座第14页PHN诊疗方法急性带状疱疹临床治愈3个月后患区仍存在连续或发作性猛烈疼痛，患区范围内可见显著色素从容改变对应神经支配区域明确带状疱疹病史，患区有显著感觉和触觉异常自发性刀割样或电击样疼痛或连续性烧灼痛为主因为对猛烈疼痛恐惧，患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心和有自杀倾向依据病史较轻易诊疗PHN注意事项发病早期常先出现对应神经支配区域皮肤疼痛而疱疹后发生一些特殊部位带状疱疹，如：眼部带状疱疹，耳带状疱疹等注意造成患者免疫力低下原因：劳累；免疫抑制药品包含激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其它基础疾病如糖尿病等；高龄；HIV等黄宇光，徐建国等，《神经病理性疼痛临床诊疗学》，:315带状疱疹后神经痛专家讲座第15页常见诊疗量表-DN4疼痛问卷DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions判别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛两个疼痛相关问题(7项)两个皮肤敏感性测试(3项)有效性经过验证BouhassiraD,etal.Pain(114)1-2:29-36带状疱疹后神经痛专家讲座第16页是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您疼痛是否只出现于关节部位？-10总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题PortenoyR.CurrMedResOpin;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛常见诊疗量表-IDPain患者自评量表带状疱疹后神经痛专家讲座第17页带状疱疹后神经痛(PHN)治疗药品治疗椎管内注药介入疼痛治疗技术光疗局部治疗综合治疗目标：镇痛减轻抑郁降低失眠

高崇荣等，《神经性疼痛诊疗学》，:349-351黄宇光，徐建国等，《神经病理性疼痛临床诊疗学》，:315带状疱疹后神经痛专家讲座第18页目录带状疱疹及带状疱疹后神经痛乐瑞卡®在带状疱疹后神经痛治疗中应用带状疱疹后神经痛专家讲座第19页PHN治疗指南推荐AttalN,etal.EurJNeurol.(17)9:1113-e88欧洲神经病学会联盟指南普瑞巴林(乐瑞卡®)带状疱疹后神经痛(PHN)乐瑞卡®为指南推荐带状疱疹后神经痛一线用药带状疱疹后神经痛专家讲座第20页乐瑞卡®针对机制治疗带状疱疹后神经痛乐瑞卡®可同时调控上行传导通路和下行抑制通路1-4DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.;(28)2:75-82MARKSTILLMAN,etal.Clinicalapproachtopatientswithneuropathicpain.ClevelandClinicJournalOfMedicine.;73(8):726-739MitsuoTanabe,etal.PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury.JournalofNeuroscienceResearch86.;3258-3264YuichiTakeuchi,etal.Pregabalin,S-(+)-3-isobutylgaba,activatesthedescendingnoradrenergicsystemtoalleviateneuropathicpaininthemousepartialsciaticnerveligationmodel.Neuropharmacology.;53:842-853乐瑞卡®卡马西平TCAsSNRI类抗抑郁药带状疱疹后神经痛专家讲座第21页乐瑞卡®调控脊髓背角钙离子通道DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.;(28)2:75-82正常状态过分兴奋乐瑞卡®进行调整神经元状态演示图乐瑞卡®止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控钙离子通道调整过分兴奋神经元，降低神经递质释放神经元兴奋性增高带状疱疹后神经痛专家讲座第22页每日剂量(mg/d)6001200180024003000360042004800血浆药品浓度(µg/mL)乐瑞卡®加巴喷丁乐瑞卡®吸收呈剂量依赖性BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.(49)10:661-9024681012乐瑞卡®吸收和分布速率较加巴喷丁快，与剂量呈线性相关剂量增大时血药浓度呈线性增加，较易判断到达预期疗效剂量带状疱疹后神经痛专家讲座第23页乐瑞卡®快速缓解带状疱疹后神经痛DworkinRH,etal.Neurology.(60):1274-1283乐瑞卡®服药第2天即可有效一项为期8周多中心、双盲、抚慰剂对照试验，共纳入173例带状疱疹后神经痛(PHN)患者最小二乘均数：疼痛评分

乐瑞卡®300/600mg/d(n=89)抚慰剂组(n=84)时间(d)*P≤0.01VS抚慰剂组带状疱疹后神经痛专家讲座第24页乐瑞卡®强效缓解带状疱疹后神经痛25%63%20%50%*P=0.001VS抚慰剂组**平均疼痛评分改进程度≥50%平均疼痛评分改进程度≥30%抚慰剂组(n=84)乐瑞卡®组300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*与基线比较，终点时平均疼痛评分降低≥30%和≥50%患者百分比DworkinRH,etal.Neurology.(60):1274-1283一项为期8周多中心、双盲、抚慰剂对照试验，共纳入173例带状疱疹后神经痛(PHN)患者乐瑞卡®治疗后，疼痛缓解≥30%与≥50%患者百分比显著提升带状疱疹后神经痛专家讲座第25页乐瑞卡®持久缓解带状疱疹后神经痛EP****************乐瑞卡®300mg/d组(n=98)抚慰剂组(n=93)乐瑞卡®

150mg/d组(n=87)乐瑞卡®

600mg/d组(n=88)◆▲时间(周)平均疼痛评分*P<0.01乐瑞卡®各剂量组VS抚慰剂组，1-13周及治疗终点vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-38413周PHN-BID-抚慰剂对照试验带状疱疹后神经痛专家讲座第26页乐瑞卡®显著改进疼痛相关睡眠障碍*************时间(周)平均睡眠干扰评分*P<0.01全部乐瑞卡®剂量组VS抚慰剂组*与抚慰剂相比，乐瑞卡®

150,300和600mg/d从试验第1周起即可显著改进睡眠障碍，疗效连续整个试验过程乐瑞卡®

300mg/d组(n=98)抚慰剂组(n=93)乐瑞卡®

150mg/d组(n=87)乐瑞卡®

600mg/d组(n=88)◆◆▲vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-384带状疱疹后神经痛专家讲座第27页使用乐瑞卡®150mg/d,300mg/d,600mg/d治疗，

不良反应大多为轻中度vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-384乐瑞卡®常见不良反应为头昏和嗜睡，呈剂量依赖型带状疱疹后神经痛专家讲座第28页有研究显示：老年患者对乐瑞卡®耐受性良好使用乐瑞卡®患者中老年人居多有研究显示，应用乐瑞卡®治疗患者平均年纪约为73岁1有研究显示，老年患者疼痛缓解率与年轻患者相同，常规剂量应用，无已知药品相互作用2乐瑞卡®在老年患者中有良好耐受性乐瑞卡®在老年患者中使用无需调整剂量（患者肾功效受损除外)3荟萃分析中未发觉不良事件发生风险与年长有相关性21.vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-3842.DavidSemel，etal.BMCFamilyPractice.;11:853.乐瑞卡®说明书带状疱疹后神经痛专家讲座第29页考克兰(Cochrane)汇总分析显示:

乐瑞卡®300-600mg/d有效治疗带状疱疹后神经痛疼痛缓解≥50%患者百分比(%)基于19项研究，7003例患者Cochrane汇总分析显示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治疗PHNMooreRA,etal.PregabalinforAcuteandChronicPaininAdults.TheCochraneCollaboration.(11):1-83带状疱疹后神经痛0510201530253540450mg/d150mg/d300mg/d450mg/d600mg/d带状疱疹后神