急性冠脉综合征的心电图诊疗

急性冠脉综合征心电图诊疗急性冠脉综合征的心电图诊疗第1页一、急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引发一组临床综合征。包含：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）急性冠脉综合征的心电图诊疗第2页1、ST段抬高型心肌梗死定义：心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬高。ST段抬高标准：在V2-V3导联男性J点抬高》0.2mv（40岁以下J点抬高》0.25mv），女性抬高》0.15mv在其它导联男女性J点抬高》0.1mv急性冠脉综合征的心电图诊疗第3页ST段抬高型心肌梗死心电图（1）T波倒置面向缺血区导联上出现。（2）ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌损伤区导联上出现。（3）病理性Q波（时限》0.03s振幅》1/4R或者呈QS型）在面向坏死区导联上出现。临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位心肌发生坏死，直接置于坏死区电极统计到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，统计到ST段抬高；而外边受损较轻心肌呈缺血性改变，统计到T波倒置。体表心电图可同时统计到心肌缺血、损伤和坏死图形改变。所以，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死诊疗基本确立。急性冠脉综合征的心电图诊疗第4页对应导联ST段压低如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提醒急性心肌梗死可能性更大。对应导联ST段压低范围与预后及溶栓疗效相关。对应导联ST段压低可能是最显著急性心肌梗死证据。镜像改变抑或是梗死扩展，当前认为在心梗数小时内出现ST段下移并连续24小以上，压低幅度＞0.5mV，则常为梗死扩展。急性冠脉综合征的心电图诊疗第5页心肌梗死心电图演变及分期急性心肌梗死发生后，心电图改变伴随心肌缺血、损伤、坏死发展和恢复展现一定演变规律。依据心电图图形演变过程和演变时间分为：（1）超急性期（超急性损伤期）心梗发病数分钟后，首先出现短暂心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后快速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。（2）急性期开始于梗死后数小时或数天，可连续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。（3）亚急性期（近期）出现于梗死后数周至数月，抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐步变浅，坏死型Q波连续存在。（4）陈旧期（愈合期）出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波连续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。急性冠脉综合征的心电图诊疗第6页心电图导联与心室部位及冠脉供血区域关系导联心室部位供血冠状动脉IIIIIAVF下壁右冠脉或左盘旋支IAVLV5V6侧壁左前降支或左盘旋支V1-V3前间壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5广泛前壁左前降支V7-V9正后壁左盘旋支或右冠脉V3R-V5R右心室右冠脉在急性心肌梗死发病早期（数小时内），还未出现坏死型Q波，心肌梗死部位可依据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断。急性冠脉综合征的心电图诊疗第7页超急性期T波急性冠脉综合征的心电图诊疗第8页常见损伤型ST段抬高形态急性冠脉综合征的心电图诊疗第9页ST抬高型心肌梗死图形急性冠脉综合征的心电图诊疗第10页ST抬高型心肌梗死图形急性冠脉综合征的心电图诊疗第11页急性冠脉综合征的心电图诊疗第12页急性冠脉综合征的心电图诊疗第13页2、非ST段抬高型心肌梗死定义：是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常。也就是说：心电图不含有特异性，需要结合临床病史、心肌酶和心肌蛋白检测。急性冠脉综合征的心电图诊疗第14页非ST段抬高型心肌梗死心电图急性冠脉综合征的心电图诊疗第15页非ST段抬高型心肌梗死心电图行急性冠脉综合征的心电图诊疗第16页3.AMI心电图判别急性冠脉综合征的心电图诊疗第17页早期复极早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上ST段抬高，V2、V3最显著，T波高尖不对称。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见表现。假如在V2导联上T波高耸，超出R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊疗早期复极要慎重。急性冠脉综合征的心电图诊疗第18页早期复极急性冠脉综合征的心电图诊疗第19页心包炎心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。心前导联ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4>V3>V2>V1。肢体导联ST段抬高Ⅱ>Ⅰ、Ⅲ和aVF。PR段压低>0.5-0.8mm，高度提醒心包炎。急性冠脉综合征的心电图诊疗第20页心包炎急性冠脉综合征的心电图诊疗第21页高血钾高血钾能够出现ST段抬高。广泛、高尖T波在胸前导联V2-V5最为经典。注意寻找QRS延时和尖帐篷样T波。QRS波无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。急性冠脉综合征的心电图诊疗第22页高血钾急性冠脉综合征的心电图诊疗第23页左束支阻滞时AMI诊疗MILIS标准：

1.在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波；

2.心前导联R波递减次序改变；

3.V1-V4导联S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号)；

4.V4-V6导联R波升支上出现≥0.05s切迹(Chapman信号)；

5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；

6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波；急性冠脉综合征的心电图诊疗第24页LBBB时AMI诊疗急性冠脉综合征的心电图诊疗第25页RBBB合并心肌梗死心电图上表现：心室除极初始向量表现为心肌梗死特征，终末向量表现为右束支阻滞特点，普通不影响二者诊疗。急性冠脉综合征的心电图诊疗第26页T波改变Wellens综合征为心绞痛伴V2-V3导联T波倒置，可涉及至V1、V4导联，这种心电图表现提醒左前降支近端严重狭窄，还提醒左前降支病变轻易发生再闭塞。急性冠脉综合征的心电图诊疗第27页T波改变

急性冠脉综合征的心电图诊疗第28页二、AMI心电图预测因子急性冠脉综合征的心电图诊疗第29页QRS波终末变形ST段改变造成QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段抬高导联，见到等于R波振幅50％或更高J点；在RS为主导联S波消失。急性冠脉综合征的心电图诊疗第30页QRS波终末变形急性冠脉综合征的心电图诊疗第31页墓碑形ST段抬高急性心肌梗死早期可见一个特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其后T升肢相融合，所以难以识别单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展显著增多，死亡率显著增高。可作为判断AMI预后一个独立指标。急性冠脉综合征的心电图诊疗第32页墓碑形ST段抬高急性冠脉综合征的心电图诊疗第33页巨R波QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽宽波，难以识别各波段交界，酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最显著导联。急性心肌缺血损伤时，R波增高幅度改变范围很大，能够是轻中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。出现巨R波形时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最显著甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变，振幅改变不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可对应轻微延长。急性冠脉综合征的心电图诊疗第34页巨R波急性冠脉综合征的心电图诊疗第35页巨R波急性冠脉综合征的心电图诊疗第36页缺血性J波缺血性J波是指发生严重急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现显著J波。缺血性J波提醒心肌出现显著而严重复极离散度，从而出现临床心电极不稳定情况而易发生恶性室性心律失常。急性