内科学教学课件：心力衰竭（Heart Failure）

心力衰竭（HeartFailure）2.慢性心力衰竭3.急性心力衰竭1.心力衰竭概论心脏的解剖血液循环心功能心功能——泵血功能（全身各组织器官的血液灌注）心功能不全——心肌的收缩和/或舒张功能不全(Cardiacdysfunction)心力衰竭——心功能不全伴有临床症状(Heartfailure)心力衰竭的临床表现循环功能障碍左心右心右房右室左房左室心力衰竭的临床症状灌注不足

无力、疲倦、活动耐力下降少尿、肾功能减退头晕、心慌肺循环淤血不同程度的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血体循环淤血水肿肝脏淤血消化道症状

循环淤血

WhatisHeartFailure?

由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。

临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。心肌损害前负荷过重（volumeoverload）后负荷过重（pressureoverload）心力衰竭的基本病因心肌损害前负荷过重后负荷过重Heartdisease缺血性心肌损害：冠心病心肌疾病：心肌炎、心肌病心肌代谢障碍疾病：糖尿病心肌病、甲亢（减）性心肌病、心肌淀粉样变心脏瓣膜关闭不全（主动脉瓣、二尖瓣等）分流性先心病循环血量增多（甲亢、慢性贫血）高血压心脏瓣膜狭窄（主动脉瓣、肺动脉瓣等）肺动脉高压各种心脏疾病收缩、舒张（泵）功能受损器官、组织血液灌注不足肺循环和（或）体循环淤血

呼吸困难无力体力活动受限水肿……

心力衰竭是各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，而引起的的一组综合征。

心力衰竭Pathophysiology基础心脏病

诱因心力衰竭CardiacFunction心泵功能的参数：心输出量=心率每搏量影响因素：心肌收缩力前负荷后负荷心衰的诱因感染心律失常过劳或情绪诱因血容量增加治疗不当其他原因呼吸道感染快速房颤劳累、生气输液过多、过快停用利尿药物合并贫血、甲亢、风湿活动举例心脏的代偿与CardiacRemodling心力衰竭的发生、发展机体代偿心脏自身的代偿机制心脏以外的机体代偿心脏疾病心功能失代偿心泵功能受损机体代偿对心功能的影响心输出量=心率每搏量代偿：心率↑

心肌收缩力↑前负荷↑后负荷↓心脏自身的代偿Frank-Starling机制利：回心血量↑弊：心室扩张、心室舒张末压↑

心肌肥厚利：心肌收缩力↑弊：心肌顺应性↓心室舒张末压↑心脏以外的机体代偿-

交感神系统、RAAS系统交感神经兴奋利：心肌收缩力↑心率↑弊：心肌耗氧量↑RAAS激活利：心肌收缩力↑弊：外周血管收缩→后负荷↑钠水潴留→血容量↑→前负荷↑ANP、BNP：扩血管→后负荷↓精氨酸加压素：抗利尿、水潴留→血容量↑→前负荷↑

内皮素：细胞增生肥大→心肌收缩力↑→心肌顺应性↓心室舒张末压↑心脏以外的机体代偿-

体液因子心功能不全时的机体代偿机制Frank-Starling机制回心血量↑心室扩张、心室舒张末压↑

心肌肥厚心肌收缩力↑心肌顺应性↓心室舒张末压↑交感神经兴奋心肌收缩力↑心率↑心肌耗氧量↑RAAS激活心肌收缩力↑外周血管收缩→后负荷↑钠水潴留→血容量↑→→→→前负荷↑体液因子

ANP、BNP扩血管→后负荷↓精氨酸加压素抗利尿、水潴留→血容量↑→→→→前负荷↑

内皮素细胞增生肥大→心肌收缩力↑心肌顺应性↓心室舒张末压↑机体的代偿机制心脏疾病心功能改善心室重塑心泵功能受损当基础心脏病损及心功能时，机体发生多种代偿机制。这些机制可使心功能在一定时期内维持于相对正常，但同时这些代偿机制也有其负性效应。心力衰竭心室重塑（cardiacremolding）-心力衰竭发生的基本机制在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。原发心脏损害/心脏负荷过重心肌细胞/胞外基质/胶原纤维发生变化心室扩大心室肥厚

心功能代偿心功能失代偿

心力衰竭

心室重塑正常心肌肥厚心肌胶原纤维心肌细胞大鼠心肌TypesofHeartFailure左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰

收缩性心衰、舒张性心衰慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）临床表现症状体征辅助检查心力衰竭的临床症状灌注不足

无力、疲倦、活动耐力下降少尿、肾功能减退头晕、心慌肺循环淤血不同程度的呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血体循环淤血水肿肝脏淤血消化道症状

循环淤血

左心衰ClinicalFeatures肺淤血左心衰呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血心排量↓头晕心慌疲倦、乏力少尿、肾功能减退不同程度的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿ClinicalFeatures左心衰的体征肺淤血、肺水肿：肺部罗音

心脏体征：原有心脏病体征

心界扩大Ｐ2亢进

舒张期奔马律ClinicalFeatures----左心衰肺淤血：呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血

肺部罗音心排量减低：头晕心慌疲倦、乏力少尿、肾功能减退

心脏体征：原有心脏病体征

心界扩大Ｐ2亢进

舒张期奔马律不同程度的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿右心衰肝肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性心源性肝硬化消化道症状组织水肿、胸腔积液三尖瓣返流杂音（关闭不全）ClinicalFeatures

右心衰体静脉淤血肺血减少ClinicalFeatures左心衰----------呼吸困难-喘右心衰-----------水肿-------肿ClinicalFeatures全心衰

左右心衰症状均存在

肺淤血相对减轻体循环淤血症状更为明显ClinicalFeatures–InvestigationsX线超声心动图BNP放射性核素心-肺吸氧运动试验有创血流动力学监测ClinicalFeatures–InvestigationsX线

心影大小心影外形肺淤血、肺水肿胸腔积液ClinicalFeatures–Investigations

X线ClinicalFeatures–Investigations

X线ClinicalFeatures–Investigations超声心动图

心脏结构的评价心腔大小、室壁厚度瓣膜结构、流速及压力的测定等

心脏功能的评价收缩功能、舒张功能

ClinicalFeatures–Investigations超声心动图-评价心功能左室收缩功能左室射血分数：LVEF=（LVEDV-LVESV）/LVEDV×100%左室舒张功能

二尖瓣血流E/A

ClinicalFeatures–Investigations放射性核素（核素心血池显像）

心室腔大小（心室容量）心室收缩功能（心室EF值及局部EF值）左室舒张功能（左室最大充盈速度）ClinicalFeatures–Investigations心-肺吸氧运动试验适于：稳定型心衰的患者目的：评价心功能、估计预后参数：

VO2max(最大耗氧量)：此时心排量最大

随运动量增加，氧耗量不再增加，此时的氧耗量值。

ATge

(无氧阈值)：为呼气中CO2增长>氧耗量增长时，此时的氧耗量值．ClinicalFeatures–Investigations心-肺吸氧运动试验评价心功能及预后(单位：ml/kg.min)

VO2max>20

心功能正常

16－20心功能轻至中度受损

10－15心功能中至重度受损

<10

心功能极度受损评价心功能及预后(单位：ml/kg.min)

VO2max>20及ATge>14(最大CI>8L/min.m2)远期预后好

VO2max<10及

ATge<8(最大CI<4L/min.m2)远期预后极差ClinicalFeatures–Investigations有创血流动力学检查左心功能测定

PWCP（肺动脉楔压）↑

CI（心指数）↓BNP对心力衰竭的诊断及鉴别诊断意义对诊断的帮助对预后的判断影响因素:年龄、肥胖、肾功能等排除切点：急性与非急性的差异

急性：NT-proBNP<300pg/ml；BNP<100pg/ml

非急性：NT-proBNP<125pg/ml；BNP<35pg/mlDignosis

病史、症状、体征、客观检查症状、体征左心衰（肺循环淤血）：劳力性呼吸困难右心衰（体循环淤血）：水肿肝肿大颈静脉怒张诊断步骤：基础心脏病的诊断：

心力衰竭的诊断：NYHA（1928年）心功能分级根据患者自觉的活动能力进行分级（出现疲乏、心悸、气短、心绞痛）I级：有心脏病，体力活动不受限。II级：有心脏病，体力活动轻度受限，一般体力活动出现症状。III级：有心脏病，体力活动明显受限，轻度体力活动出现症状。IV级：有心脏病，不能活动，休息时也有症状，体力活动后加重。AHA/ACC成人慢性心力衰竭分期

A期：无器质性心脏病变，无心力衰竭症状。（有高危因素：如高血压、心绞痛、代谢综合征等）B期：有器质性心脏病变，无心力衰竭症状。（有心脏病变：如左室肥厚、LVEF↓等）C期：有器质性心脏病变，有心力衰竭症状。D期：难治性心力衰竭。6分钟步行试验（慢性心衰分度）轻度心衰：426-550米中度心衰：150-425米重度心衰：<150米临床应用：评价心功能、评价治疗效果DifferentialDiagnosis

左心衰的鉴别诊断可引起呼吸困难的其他疾病鉴别疾病：支气管哮喘慢性阻塞性肺气肿鉴别要点：病史肺部体征缓解因素发病年龄

X线

DifferentialDiagnosis

右心衰的鉴别诊断1、具有腔静脉回流受阻的表现（颈静脉怒张、肝大、水肿）的疾病心包积液、缩窄性心包炎鉴别要点：病史、奇脉、超声心动图2、其他可出现水肿的疾病非心源性肝硬化鉴别要点：病史、无上腔静脉回流受阻体征肾性水肿鉴别要点：病史及其他伴随症状体征水肿的部位尿液检查（肾损伤依据）Complications电解质失调

低钾血症原